Problema profilaktiki osteoporoza pri khirurgicheskoy menopauze

Full Text

Много исследований посвящено состоянию минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у женщин с преждевременной менопаузой. Не менее чем у 25% женщин менопауза наступает раньше времени в результате оперативного удаления яичников с или без гистерэктомии по поводу эндометриоза, воспалительных заболеваний, доброкачественных опухолей матки и придатков. Число таких операций, порой неоправданно, постоянно увеличивается, что ведет к пополнению одной из многочисленных групп риска по развитию остеопороза [1]. Установлено, что больные с хирургической менопаузой в результате быстрого выключения функции яичников подвержены развитию более тяжелых форм климактерического синдрома и более быстрой потери костной массы, чем больные с естественной менопаузой, у которых снижение синтеза половых гормонов происходит постепенно и поэтапно. Вначале возникает дефицит прогестерона, затем - эстрогенов, и только через 3-5 лет менопаузы прекращается синтез андрогенов [2]. Однако, несмотря на то что все женщины в менопаузе имеют эстрогенный дефицит, остеопороз развивается только у 10-20%. На основании многих исследований были сделаны выводы о том, что снижение костной массы в постменопаузе является результатом комплексного воздействия дефицита эстрогенов и повреждения локальных медиаторов костного формирования и резорбции [3]. Таким образом, вероятно, снижение костной массы в постменопаузе обусловлено как скелетными, так и экстраскелетными последствиями эстрогенного дефицита. В развитии постменопаузального остеопороза (ПМОП) наиболее важную роль играют два фактора: масса костной ткани перед наступлением менопаузы, в том числе и хирургической; скорость потери костной ткани с возрастом [4]. Медикаментозное влияние на костное формирование не может вернуть прежнюю прочность. В связи с этим сохранение костной массы является более легкой задачей, чем ее восстановление - отсюда важность профилактики остеопороза. Особенно важна ранняя диагностика остеопороза, но здесь, как нигде, велик разрыв между диагностическими возможностями практической медицины и научными методами [5]. Поскольку при ПМОП в костях доминируют процессы резорбции, то первой линией профилактики и лечения являются антирезорбтивные средства: препараты женских половых гормонов, кальцитонин, бисфосфонаты, кальций и т.д. В контролируемых исследованиях установлено, что прием солей кальция способен предотвратить потери кости у женщин в период менопаузы [3]. Однако назначение только препаратов кальция и витамина D3 не всегда позволяет предотвратить потерю костной массы, что диктует необходимость назначения специфической антиостеопоротической терапии. Препараты кальция усиливают положительный эффект эстрогенов на МПКТ [6]. В настоящее время убедительно показана профилактическая роль заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в отношении сохранения костной массы в менопаузальном периоде. Основным недостатком монотерапии эстрогенами при ПМОП является вероятность их повреждающего действия на репродуктивные органы-мишени - матку и молочные железы. Ливиал - синтетический препарат, обладающий слабыми эстрогенными, прогестагенными и андрогенными свойствами, не оказывает эстрогенного действия на эндометрий, благодаря чему удается избежать его пролиферации, а также влияния на молочные железы. Рис. 1. Изменение МПКТ в дистальном отделе предплечья (скрининговое исследоваание). Рис. 2. Изменение МПКТ в поясничном отделе позвоночника (DEXA). Рис 3. Изменение минеральной плотности костной ткани в шейке бедра (DEXA). Рис. 4. Вазомоторные симптомы на фоне терапии. Таблица 1. Сравнительная характеристика групп больных Характеристика Группа 1 (n=18) Группа 2 (n=17) Группа 3 (n=15) Возраст, лет 45,3±2 45,8±1,4* 45,7±1,8 Длительность ХМ 6,9 мес±2,3 6,8±2,4 6,6±2,2* Количество родов 2,0±1,1 2,3±1,2 2,2±1,2* Длительность лактации 5,8 мес±2,8* 5,0 мес±2,1 5,6 мес±2,0 ИМТ 25,9±2,8* 25,6±3,0 25,4±3,2 Примечание. * p<0,05 Таблица 2. Динамика биохимических показателей в группах исследования в течении 1 года Показатель Группы Исходно Через 12 мес Кальций в сыворотке (ммоль/л) 1 2,44±0,02 2,36±0,018* 2 2,4±0,03 2,32±0,018 3 2,4±0,021 2,4±0,021* Фосфаты в сыворотке (ммоль/л) 1 1,03±0,03 0,8±0,03 2 1,09±0,023 1,01±0,03* 3 1,1±0,02 1,1±0,03 Щелочная фосфатаза (единиц КА) 1 190±0,1 145±0,13* 2 183±0,02 140±0,03* 3 174±0,03 175±0,02 Примечание. * p<0,05 в сравнении с исходным значением. Остается предметом дискуссий возраст начала ЗГТ и ее длительность. Наиболее распространенная точка зрения, что раннее назначение ЗГТ может способствовать поддержанию МПКТ на нормальном уровне, позднее - способно остановить дальнейшее снижение массы кости, но не восстановить ее. Таким образом, целью нашего исследования было изучение влияния ливиала на минеральную плотность костной ткани у женщин, недавно перенесших овариоэктомию. Материалы и методы В исследование были включены 50 женщин с хирургической менопаузой в возрасте 36-50 лет (средний возраст 45,3 года), которым была выполнена двусторонняя овариоэктомия с или без гистерэктомии. Все операции были произведены по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника и доброкачественных заболеваний матки. Все женщины не получали ЗГТ после операции. Продолжительность хирургической менопаузы от 4 до 12 мес (средняя продолжительность 6, 8 мес). Период наблюдения составил 12 мес. МПКТ определяли методами однофотонной денситометрии ("Combro", Швеция) и двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DEXA) на аппарате (QDR 1000/W Hologic, США). Все процедуры сканирования выполнялись одним оператором. Скрининговое исследование МПКТ в области нижней трети предплечья проводилось с помощью однофотонной денситометрии через 0, 3, 6 и 12 мес. Так как периферические методы исследования МПКТ не могут достоверно исключить снижение костной массы в позвоночнике и шейке бедра, то мы с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии исследовали поясничный отдел позвоночника (L1-L4), проксимальный отдел шейки бедра и треугольник Варда через 0, 6 и 12 мес. По критериям ВОЗ (1994), величина стандартного отклонения (SD) до 1 расценивалась как норма, от 1 до 2,5 SD - остеопения, SD>2,5 - остеопороз. Для статистических расчетов использовали абсолютное значение МПКТ в г/см2. Перед исследованием и через год женщинам раздавали анкеты, позволяющие определить, сколько раз в день они испытывали приливы жара. Степень тяжести климактерического синдрома определяли по классификации Е.М.Вихляевой, основанной на количестве “приливов” в сутки. Климактерический синдром легкой степени тяжести имел место у 10 (20%), средней степени тяжести - у 32 (64%), тяжелой степени - у 8 (16%) женщин. У отобранных пациенток в анамнезе не было метаболических заболеваний скелета и сопутствующих заболеваний, способных влиять на обмен костной ткани и минеральный обмен, они не принимали лекарств, влияющих на эти виды обмена. Женщины были некурящими или курили до 10 сигарет в день. Для исключения возможных противопоказаний к ЗГТ и вторичного остеопороза всем женщинам производили маммографию, УЗИ органов малого таза, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, билирубин, АлТ, АсТ, ШФ, Са, Р), коагулограмму, а также сывороточные концентрации ФСГ, ЛГ и эстрадиола. Все эти исследования произведены дважды: исходно и через 1 год, а также повторялись по показаниям в ходе исследования. Результаты обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Достоверным считали уровень значимости при р<0,05. В зависимости от характера проводимой терапии методом случайной выборки женщины были разделены на три группы (сопоставимые по возрасту, антропометрическим данным и гинекологическому анамнезу, состоянию МПКТ): группа 1 (n=18) принимала ливиал по 2,5 мг в день непрерывно; группа 2 (n=17) принимала ливиал по 2,5 мг в день + гидроксиапол по 0,5 г 2 раза в день + вигантол (витамин D3) 400 МЕ в день; группа 3 (n=15) принимала гидроксиапол по 0,5 г 2 раза в день + вигантол (витамин D3) 400 МЕ в день. Гидроксиапол (ГАП, полистом) - микрокристаллический порошок гидроксиапатита [Са10(РО)6 (ОН)2] используется в качестве дополнительной терапии для профилактики остеопороза различного происхождения. Группы сравнивали по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), количеству родов и т.д. (табл. 1). Для сравнения между группами использовали непарный критерий Стьюдента, и по всем параметрам, как и ожидалось, не было обнаружено достоверных различий. Результаты и обсуждение У всех пациенток уровни половых гормонов соответствовали менопаузе. Сывороточные концентрации ФСГ И ЛГ у всех пациенток оставались на уровне более 20 МЕ/л и более 50 МЕ/л соответственно. Группы не имели достоверных различий по биохимическим параметрам. Биохимические показатели представлены в табл. 2. За год лечения в группах, принимающих ливиал, отмечено достоверное уменьшение сывороточных концентраций кальция, фосфора и щелочной фосфатазы, что косвенно свидетельствует о подавлении процессов резорбции костей скелета. В группе 3 в течение года сывороточные концентрации кальция, фосфора и щелочной фосфатазы практически не изменялись, что косвенно свидетельствует о слабой антирезорбтивной активности ГАП и витамина D3. С биохимической точки зрения представляется, что ливиал действует на костную ткань по механизму, сходному с таковым для эстрогенов. Снижение активности щелочной фосфатазы и кальция в крови позволило предположить, что скорость обмена в костной ткани замедлилась и по качественным показателям оказалась сходной с таковой при приеме эстрогенов [7]. По исходным величинам МПКТ различия между группами по всем точкам измерения не были статистически достоверными. Результаты однофотонной денситометрии предплечья и двухэнергитической денситометриии поясничного отдела позвоночника и шейки бедра в группах сравнения за 12 мес представлены на (рис. 1): При скрининговом исследовании МПКТ в дистальном отделе предплечья в группах сравнения выявлено достоверное увеличение МПКТ от исходного уровня в 1-й группе на 6,2%, во 2-й группе на 8,4%, в 3-й группе на 0,8%. В группе 1 в течение года отмечено достоверное увеличение от исходного уровня в поясничном отделе позвоночника на 2,2% и в шейке бедра на 2,8%. Во группе 2 также выявлено достоверное увеличение от исходного уровня на 2,8 и 3,1% соответственно, более выраженное, чем в 1-й группе (рис. 2, 3). Некоторый положительный эффект создает дополнительное введение ГАП, однако последний намного уступает эстрогенам как средству профилактики остеопороза. В группе 3 не наблюдали достоверного увеличения МПКТ, однако и значимое снижение выявлено не было. Помимо благотворного воздействия на кость ливиал оказывает положительное влияние и на другие менопаузальные расстройства. Количество приливов в 1-й и 2-й группах достоверно снизилось, а в 3-й группе количество практически не изменилось (рис. 4). Уменьшение вегетативных проявлений климактерического синдрома, вероятно, обусловлено влиянием тиболона на специфические рецепторы. Терапия ливиалом устраняет дисфункцию вегетативной нервной системы, что способствует уменьшению вазоматорных расстройств. Некоторые женщины из групп, получающих ливиал, сообщали об улучшении настроения и повышении способности к концентрации, однако эти данные не были соответствующим образом документированы и не поддаются квалификационному анализу. За время наблюдения не зарегистрировано достоверное изменение массы тела пациенток. В группе, принимавшей ливиал, 1 женщина отказалась от дальнейшего приема препарата по причине аллергического конъюктивита. Остальные женщины хорошо переносили ливиал. Наше исследование показывает, что ливиал способствует увеличению МПКТ, предупреждая развитие постменопаузального остеопороза, и, следовательно, абсолютно показан при хирургической менопаузе. Этот препарат хорошо переносится и эффективно ослабляет климактерические симптомы. Выводы Ливиал способствует сохранению и увеличению МПКТ. Комбинация ливиала с гидроксиаполом особенно эффективна. Ливиал столь же эффективен в отношение приливов, как и традиционная ЗГТ. Ливиал не приводит, как правило, к увеличению массы тела.

About the authors

A L Tikhomirov

M A Serebrennikova

References

Supplementary files