Profilaktika endometrita pri operatsii kesareva secheniya

Full Text

Введение Особый интерес к вопросам антибиотикопрофилактики послеродового эндометрита (ПЭ) возникает при операции кесарева сечения. Это обусловлено высокой частотой ПЭ (15-20%) именно после абдоминального родоразрешения [1, 2]. Составляя всего 12-22% от общего количества родов, кесарево сечение дает 80% всех ПЭ и целесообразность проведения в таких случаях антибиотикопрофилактики, снижающей риск развития ПЭ на 60-70%, в настоящее время не вызывает сомнений [3, 4]. Дискуссии продолжаются лишь по поводу эффективности тех или иных применяемых препаратов, а также путей и доз их введения. В ходе настоящей работы проведено сравнительное рандомизированное исследование эффективности традиционного пролонгированного внутримышечного курса введения антибиотиков в терапевтических дозировках и однократного интраоперационного внутривенного введения цефалоспоринов и амоксициллин/клавулановой кислоты (АМО/ КК). Материалы и методы Сравнительное исследование эффективности различных методов антибиотикопрофилактики ПЭ проведено у 189 пациенток. Все они были прооперированы в период с 01.01.97 по 13.03.98 в максимально стандартизованных условиях (один и тот же медицинский персонал, хирургическая бригада, методика операции и т.д.). У 66 пациенток (1-я группа) с целью профилактики ПЭ после операции кесарева сечения был назначен традиционный пролонгированный (5-7 дней) внутримышечный курс введения антибиотиков в терапевтических дозировках. При этом у 11 пациенток применяли ампициллин (2 г в сутки), у 26 - различные цефалоспорины (цефамезин, цефтазидим, цефамандол, цефалотин - 2-3 г в сутки) и у 29 - комбинацию гентамицина с линкомицином (соответственно 160 и 180 мг в сутки). Вторую группу составили 72 родильницы, у которых был проведен короткий внутривенный профилактический курс цефалоспоринами. Те же препараты (цефамезин и цефтазидим) вводили однократно интраоперационно (после пережатия пуповины) в дозе 1 г. В 3-й группе (51 пациентка) в ходе короткого курса антибиотикопрофилактики ПЭ применяли однократное внутривенное интраоперационное введение АМО/ КК в дозе 1,2 г. Таблица 1. Основные параметры обследованных пациенток Показатель 1-я группа, пролонгированный внутримышечный курс (n=66) Короткий внутривенный курс 2-я группа, 3-я группа, цефалоспорины АМО/ КК (n=51) (n=72) Возраст (лет) 28,3±1,1 29,7±1,2 28,4±1,0 Паритет 1,3±0,1 1,6±0,2 1,3±0,1 Срок беременности (нед) 38,6±0,2 38,5±0,3 39,0±0,3 Кесарево сечение плановое 41 (62,1%) 52 (72,2%) 34 (66,7%) экстренное 25 (37,9%) 20 (27,8%) 17 (33,3%) Продолжительность родов (ч) 4,9±0,8 4,2±0,7 3,6±0,9 Безводный промежуток (ч) 4,9±0,7 4,6±0,5 3,5±0,9 Длительность 49,4±2,9 42,8±3,7 41,6±3,9 операции (мин) Кровопотеря (мл) 570±22 555±31 556±25 Таблица 2. Течение послеоперационного периода при применении различных схем антибиотикопрофилактики ПЭ Показатель 1-я группа, пролонгированныйвнутримышечный курс (n=66) Короткий внутривенный курс 2-я группа, цефалоспорины (n=72) 3-я группа, АМО/ КК (n=51) Общая частота инфекционных и аллергических осложнений 17 (25,8%) 12 (16,7%) 2 (3,9%)* Эндометрит 10 (15,2%) 8 (11,1%) 1 (1,95%)* Раневая инфекция 2 (3,0%) 3 (4,2%) 1 (1,95%) Пиелонефрит 0 1 (1,4%) 0 Тромбофлебит 1 (1,5%) 0 0 Мастит 1 (1,5%) 0 0 Аллергические реакции 3 (4,6%) 0 0 Койко-день после операции 10,5±0,3 10,4±0,3 7,4±0,2* * p<0,05 Результаты Основные демографические и клинические параметры обследованных пациенток представлены в табл. 1. Как видно из приведенных данных, по основным демографическим и клиническим характеристикам рассматриваемые группы родильниц практически не различались. Во всех случаях кесарево сечение осуществляли в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, с последующим зашиванием матки однорядным непрерывным кетгутовым швом. Длительность операции в среднем составила 45 мин. Кровопотеря ни в одном случае не превышала 900 мл и в среднем колебалась в пределах 550-600 мл. Течение послеоперационного периода представлено в табл. 2. Общая частота инфекционных и аллергических осложнений после кесарева сечения при использовании традиционного пролонгированного внутримышечного курса антибиотикопрофилактики составила 25,8%. Наиболее часто при этом отмечался эндометрит - у 10 (15,2%) из 66 пациенток. При применении ампициллина ПЭ диагностирован у 2 (18,2%) из 11 пациенток, цефалоспоринов - у 5 (17,2%) из 29, гентамицина с линкомицином - у 3 (11,5%) из 26. Значительно реже послеоперационный период осложнялся раневой инфекцией (3%), тромбофлебитом вен ног (1,5%) и серозным маститом (1,5%). У 3 пациенток в конце курса антибиотикопрофилактики (1 - ампициллин и 2 - гентамицин + линкомицин) отмечены аллергические реакции - гипертермия, сыпь на коже, тошнота, рвота. Отмена препаратов и назначение антигистаминных средств быстро купировали эти явления. Частота инфекционных осложнений после кесарева сечения при использовании короткого внутривенного курса антибиотикопрофилактики цефалоспоринами была несколько ниже, чем в 1-й группе, - 16,7%, в основном за счет уменьшения частоты эндометритов - 11,1%. Однако эти различия оказались статистически недостоверны. При применении в ходе короткого курса антибиотикопрофилактики амоксициллин/клавулановой кислоты, напротив, отмечено уже статистически достоверное снижение частоты послеоперационных инфекционных осложнений - 3,9% (p<0,05). При этом только у 1 пациентки был выявлен ПЭ и частичное расхождение швов на передней брюшной стенке. Аллергических реакций при назначении коротких внутривенных курсов антибиотикопрофилактики не отмечено. Послеоперационный койко-день в 1-й и 2-й группах обследованных родильниц оказался практически одинаковым (соответственно 10,5 и 10,4). В то же время при использовании амоксициллин/клавулановой кислоты продолжительность нахождения пациенток в стационаре после операции достоверно уменьшалась, в среднем 7,4±0,2 сут. Обсуждение Таким образом, традиционный пролонгированный внутримышечный курс антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений позволяет снизить частоту ПЭ после кесарева сечения до 15,2%, что полностью согласуется с данными литературы [3, 5]. Однако эта методика имеет и ряд существенных недостатков. Прежде всего это статистически достоверное по сравнению с короткими курсами антибиотикопрофилактики увеличение частоты аллергических реакций. Кроме того, следует отметить, что длительное профилактическое введение антибиотиков в терапевтических дозировках способствует появлению антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, а также резкому изменению клинической картины ПЭ (поздняя клиническая манифестация, стертые формы заболевания), что значительно затрудняет его диагностику и лечение. Короткий внутривенный курс антибиотикопрофилактики ПЭ цефалоспоринами практически лишен перечисленных недостатков. Но существенного снижения по сравнению с 1-й группой частоты инфекционных осложнений при его использовании не отмечено, что, очевидно, связано с низкой активностью цефалоспоринов в отношении энтерококков и бактероидов - основных возбудителей ПЭ в настоящее время [1, 2]. Наиболее эффективным оказался короткий внутривенный профилактический курс амоксициллин/клавулановой кислотой, препаратом, активным в отношении как факультативных, так и облигатных анаэробов. Это позволило до минимума сократить общую частоту инфекционных осложнений после операции кесарева сечения. Следует также подчеркнуть, что помимо обеспечения выраженного клинического эффекта и превосходной толерантности применение этого препарата весьма выгодно и в экономическом отношении, так как при однократном внутривенном профилактическом введении затраты на антибиотики уменьшаются в 5-7 раз.

About the authors

A P Nikonov

O V Volkova

N I Razmakhnina

T Yu Gurskaya

References

Supplementary files