Anemiya, zhelezo i iskhod beremennosti (obzor literatury)

Abstract

По данным ВОЗ, до 20% населения Земли страдают железодефицитной анемией (ЖДА). Среди беременных ЖДА встречается в 15-20% случаев. Выраженная ЖДА во время беременности может приводить к преждевременным родам, привычному невынашиванию, снижению массы тела новорожденного и даже к смерти плода при тяжелой форме анемии у беременных, особенно если она проявилась в первой половине беременности. Лечение ЖДА у беременных должно быть комплексным. В первую очередь необходимо уделить внимание диете. Диета: увеличение калорийности пищи на 10% за счет белков, фруктов, овощей. Мясо содержит больше железа, чем печень. Жир следует ограничить, так как он тормозит желудочную секрецию и снижает процессы всасывания железа в кишечнике.Однако основной вид терапии ЖДА у беременных - это препараты железа.

Full Text

По данным ВОЗ, до 20% населения Земли страдают железодефицитной анемией (ЖДА) [1]. Среди беременных ЖДА встречается в 15-20% случаев [2-4]. Выраженная ЖДА во время беременности может приводить к преждевременным родам, привычному невынашиванию, снижению массы тела новорожденного и даже к смерти плода при тяжелой форме анемии у беременных [5], особенно если она проявилась в первой половине беременности [6]. Физиологически протекающая беременность обычно сопровождается снижением концентраций гемоглобина (Hb) вследствие увеличения объема циркулирующей крови и потребности в микроэлементе, снижения его депонирования, высоких темпов роста организма плода. Наиболее часто встречающаяся форма анемии во время беременности - железодефицитная. Различают латентный (скрытый) дефицит железа, при котором уменьшаются содержание железа в сыворотке крови и запасы железа в организме, уровень гемоглобина при этом остается нормальным, и ЖДА. ЖДА - синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических или физиологических процессов, и проявляющийся признаками анемии. Для дефицита железа имеется целый ряд предпосылок - потребность в этом элементе нередко превышает возможности его поступления с пищей. В организме взрослого здорового человека содержится 3-4 г железа. Для продукции новых эритроцитов ежедневно требуется 25 мг железа. С пищей ежедневно поступает 10-20 мг железа, из которых усваивается только 5-10% (1-2 мг), основная же часть его утилизируется из распавшихся старых эритроцитов [7]. Анемия может развиться как во время беременности, так и существовать до ее наступления. Чаще всего наблюдаются анемии, возникшие при беременности. У большинства женщин к 28-30-недельному сроку физиологически протекающей беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате показатель гематокрита снижается с 0,40 до 0,32, количество эритроцитов уменьшается с 4,0 . 1012 /л до 3,5 . 1012 /л, показатель гемоглобина со 140 до 110 г/л от I до III триместра. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной. Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов [8]. Снижение запасов железа в организме женщины происходит с каждой последующей беременностью, вследствие кровопотери в родах, особенно осложнившихся кровотечением, повышенного расхода железа, нарушения всасывания в кишечнике (мальабсорбция). Отсутствие запасов железа в организме женщин может быть связано с недостаточным содержанием его в обычной диете, со способом обработки пищи и потерей необходимых для усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С); с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса, рыбы) [9]. Все перечисленные факторы могут сочетаться между собой и приводить к развитию истинных ЖДА беременных, на фоне которых у 40% женщин развиваются гестозы. Отрицательное воздействие анемии на течение беременности объясняют тем, что анемия, вызывающая гипоксию, и дефицит железа, приводящий к увеличению концентраций норэпинефрина в плазме, могут вызвать стресс организмов матери и плода, что совместно стимулирует синтез кортикотропного рилизинг-гормона (КРГ). Повышенные концентрации КРГ - главный фактор риска преждевременных родов, гестоза и преждевременного излития околоплодных вод. КРГ усиливает выброс кортизола плодом, что может ингибировать рост плода. Альтернативным механизмом этих осложнений ЖДА может быть оксидативный стресс эритроцитов и фетоплацентарного комплекса. Дефицит железа также увеличивает риск инфекционных осложнений у матери, что в свою очередь стимулирует выработку КРГ, замыкая порочный круг [10]. Аналогичные данные были получены в экспериментальном исследовании на крысах [11], в котором плоды крыс, страдавших дефицитом железа, имели меньшую массу, чем в здоровом контроле. Дефицит железа у крыс также сопровождался повышенным выбросом опухоль-некротизирующего фактора альфа в гигантских трофобластических клетках плаценты с повреждающим действием на фетоплацентарный комплекс. Насыщение организма плода железом происходит трансплацентарно, увеличиваясь с нарастанием массы плода. В последние месяцы гестации в печени формируется депо железо. Оно составляет 350-450 мг и сохраняется в течение 4 мес после рождения ребенка. Снижение гемоглобина и запасов железа у матери может приводить к снижению Нb и запасов железа у плода, хотя и в меньшей степени. Например, до 81% поврежденных, рожденных от матерей с анемией, страдали этим же заболеванием [12]. В то же время L.Gambling, R.Danzeisen, S.Gair и соавт. (2001) установили, что тяжесть анемии у плода всегда менее выражена, чем у матери. Это происходит вследствие повышения экспрессии плацентарных белков, отвечающих за транспорт железа к плоду, при наличии анемии у матери (положительная регуляция), что приводит к повышению эффективности переноса железа и сводит к минимуму тяжесть анемии у плода. Аналогичные данные были получены в отношении снижения эритропоэза во время беременности: снижение эритропоэза у матери не вызывает недостатка железа у плода [13]. ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, возможна как слабость родовой деятельности, так и чрезмерная маточная активность, приводящая к быстрым и стремительным родам. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь [4]. Диагностика ЖДА обычно не представляет трудности. Оценка тяжести заболевания основывается на показателях содержания гемоглобина, уровня гематокрита, концентрации железа в плазме крови (в норме 13-32 мкмоль/л), железосвязывающей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается, железосвязывающая способность увеличивается, в результате процент насыщения трансферрина железом снижается до 15% и меньше (в норме 35-50%). Показатель гематокрита снижается до 0,3 и меньше. О запасах судят по уровню в сыворотке крови ферритина - белка, связывающего атомы железа. Ферритин сыворотки определяют с помощью радиоиммунного метода [7]. Однако некоторые авторы считают, что такие показатели, как сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина и др., менее чувствительны, более лабильны и поэтому недостаточно информативны, и даже определение сывороточного ферритина оправданно только в спорных или сложных случаях диагностики ЖДА, когда возникает необходимость дифференциального диагноза [2]. Характерной особенностью крови при ЖДА является гипохромия и микроцитоз эритроцитов. В анализах периферической крови довольно рано, еще на фоне нормальных показателей гемоглобина и числа эритроцитов, появляются признаки анизоцитоза (выявляемые морфологически или регистрируемые по увеличению RDV-показателя ширины распределения эритроцитов свыше 14,5%) за счет микроцитоза (снижение показателя MCV - среднего объема эритроцитов - менее 80 фл). Затем выявляется гипохромия (снижение цветового показателя до уровня менее 0,80 или показателя МСН - среднего содержания гемоглобина - менее 27 пг). В амбулаторной практике чаще используется морфологическая характеристика эритроцитов и определение цветового показателя. Одновременно проводят исследование других биохимических показателей крови, исследование функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Исключают наличие специфических инфекционных заболеваний, опухолей различных локализаций. Желательно произвести исследование мазка крови, полученного путем стернальной пункции, в котором выявляют расширение красного ростка при снижении уровня НВ в эритробластах. По степени тяжести анемии подразделяют следующим образом: I степень (легкая) - снижение Hb до 90 г/л, Э. - до 3 . 1012; П степень (средняя) - снижение Hb до 70 г/л, Э. - до 2,5 . 1012; III степень (тяжелая) - снижение Hb ниже 70 г/л, Э. - менее 2,5. 1012. Лечение ЖДА у беременных должно быть комплексным. В первую очередь необходимо уделить внимание диете. Диета: увеличение калорийности пищи на 10% за счет белков, фруктов, овощей. Мясо содержит больше железа, чем печень. Жир следует ограничить, так как он тормозит желудочную секрецию и снижает процессы всасывания железа в кишечнике. Однако основной вид терапии ЖДА у беременных - это препараты железа. Железо всасывается в ЖКТ в двухвалентном виде, в гемоглобине оно тоже находится только в двухвалентном виде, однако именно свободные ионы Fe3+ (трехвалентное железо) стимулируют образование глобина, что способствует, в конечном итоге, повышению уровня гемоглобина. Железо переносится специфическим белком плазмы - трансферрином (бета-глобулин, синтезируемый в печени). Каждая молекула трансферрина связывает 2 атома железа. В виде комплекса железо - трансферрин железо доставляется к месту синтеза гемоглобина, миоглобина и некоторых ферментов. Трансферрин также косвенно включен в систему защиты организма от инфекции. Большая часть железа для синтеза гемоглобина поступает по мере надобности из депонированной формы - ферритинового комплекса (Fe2+-апоферритин), синтезируемого в митохондриях печени. Железо в комплекс апоферритин - железо включено в мицеллы гидратированного фосфата оксида железа. Современные препараты железа, используемые для лечения ЖДА, принято делить на препараты солей железа, содержащие двухвалентное закисное железо, и препараты, содержащие комплексное соединение трехвалентного железа с полимальтозой. Препараты двухвалентного железа (соли двухвалентного железа) более легко всасываются, чем препараты солей трехвалентного железа [9]. Следует отметить, что при своем восстановлении в трехвалентное железо в слизистой оболочке ЖКТ двухвалентные соли железа образуют свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом. Именно с этим связаны побочные проявления, наблюдающиеся при ферротерапии солями двухвалентного железа: гастроинтестинальные расстройства (боль, тошнота, рвота, диарея) и отравление при их передозировке, которое также проявляется тяжелыми гастроинтестинальными расстройствами вплоть до некротического геморрагического энтероколита и некроза печени. Препараты нового поколения, представляющие собой многомолекулярные комплексы гидроокиси трехвалентного железа, практически лишены этого побочного эффекта, так как не требуют восстановления и соответственно не вызывают образования свободных радикалов. Они намного лучше переносятся пациентами, практически не сопровождаются гастроинтестинальными расстройствами и более безопасны. При этом по биодоступности они не уступают препаратам солей двухвалентного закисного железа. Хотя суточные дозы для лечения ЖДА составляют 50-300 мг железа, при назначении солевых препаратов суточные дозы железа у беременных с нетяжелыми формами ЖДА могут не превышать 50-60 мг железа II (актиферрин), так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспепсических расстройств, к которым и без того склонны беременные. Полимальтозный комплекс железа можно назначать в полной дозе, так как он отличается хорошей переносимостью. Лечение препаратами железа при верификации ЖДА у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиально важное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом для профилактики дефицита железа у плода. Кроме того, у беременных, получавших лечение ЖДА, в постнатальном периоде не отмечают снижения гемоглобина по сравнению с неполучавшими специфической терапии [14, 15]. По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II-III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препарат железа. Так, например, в Дании общая профилактика ЖДА включает в себя назначение 60-70 мг двухвалентного железа ежедневно всем беременным [16]. Возможно назначение для профилактики анемии поливитаминных комплексов для беременных, содержащих микроэлементы, в том числе и железо (например, матерна). Всасыванию железа препятствуют органические кислоты - молочная, уксусная, лимонная, которые образуют с железом труднорастворимые соединения, снижая тем самым его всасывание. Снижение всасывания железа в кишечнике вызывают также фосфаты и фитин (не следует препараты железа запивать молоком!). При явно гипорегенераторном характере ЖДА вводится витамин В12, 2-3 инъекции, при условии достижения нормальных цифр цветового показателя, свидетельствующего о достаточных запасах железа в организме. Во всех случаях препарат, назначаемый беременной, должен быть максимально безопасным, эффективным и хорошо переносимым, так как основное условие успешности лечения - адекватная доза и продолжительность терапии. Актиферрин - форма выпуска: капсулы N20, 50; сироп во флаконах 100 мл; капли для приема внутрь, флаконы 30 мл. Состав: 1 капсула содержит железа сульфат 0,11385 г, железо (II) 0,0345 г. Прочие ингредиенты: D, L - серии 0,129 г. Феррумлек - форма выпуска: жевательные таблетки - 100 мг гидроокиси трехвалентного железа; сироп во флаконах 100 мл. Жевательные таблетки назначают для лечения по 1-3 таблетки в день до нормализации показателей в крови, далее в течение 1-2 мес по 1 таблетке в день в поддерживающей дозе. В тех случаях, когда имеются выраженные побочные эффекты со стороны ЖКТ, связанные с оральным приемом препаратов железа, неэффективностью оральной терапии или наличием в анамнезе оперативных вмешательств на ЖКТ, следует прибегнуть к парентеральному введению препаратов железа [11]. Курсовая доза препарата для конкретного больного может быть вычислена по формуле: масса тела больного (кг) . концентрация гемоглобина в крови (г/100 мл) . 2,5. Избыточное введение препаратов железа может привести к гемосидерозу (почек, печени, сердца), особенно при его парентеральном применении. При перегрузке железом для его выведения используют препарат "Десферал" в дозе до 500 мг/сут.