Levonorgestrel-rilizing-sistema v kompleksnom konservativnom lechenii miomy matki

Full Text

Миома матки до настоящего времени занимает ведущее место среди гинекологических заболеваний. Это связанно с высокой частотой заболеваемости и выраженным отрицательным влиянием данной патологии на женскую репродуктивную систему. Проблема выбора эффективного алгоритма лечения миомы матки остается актуальной, несмотря на широкие возможности современной лекарственной терапии. Морфологические и патогенетические особенности данной патологии, ведущее место среди которых занимает гормонозависимость и воздействие факторов роста, влекут за собой неуклонное прогрессирование миомы матки. Эффективность современных лекарственных препаратов, основным механизмом действия которых является гормональная аблация, как правило, ограничена. Результатом применения данной терапии в основном является уменьшение размеров миомы матки. Полного регресса в большом проценте случаев достичь не удается в связи с невозможностью длительного применения гормональной аблационной терапии. Этот факт объясняется возможным развитием целого ряда побочных эффектов у данной группы пациентов. Высокая частота рецидивов наблюдается и после консервативной миомэктомии. В этой связи, бесспорно, актуальным представляется решение вопроса длительной противорецидивной терапии. Одним из возможных путей решения является определение алгоритма комплексной консервативной терапии с включением препарата пролонгированного действия, угнетающего патогенетические механизмы и обеспечивающего стойкий стабилизационный эффект. С этой целью предложено использовать высокоэффективное контрацептивное средство - левоноргестрел-рилизинг-систему (ЛРС). Внутриматочная система представляет собой Т- образный контрацептив, содержащий левоноргестрел, ежедневно поступающий в количестве 20 мкг и сохраняющийся на этом уровне в течение 5 лет. В процессе использования данного контрацептива был выявлен целый спектр его терапевтических возможностей. Особый интерес представляет действие левоноргестрела на эндометрий. Изучено, что в процессе применения ЛРС отмечается блокада прогестероновых рецепторов, зарегистрировано уменьшение прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, увеличение стероидсвязывающего глобулина и блокада инсулиноподобного фактора роста. Кроме того, в результате высокой концентрации прогестагена в эндометрии наблюдается децидуализация стромы с последующей ее атрофией, что ведет к редукции меноррагии. Известно, что выраженность данного симптома нередко определяет качество жизни пациентов с миомой матки, приводит к развитию анемии и в большом проценте случаев является основанием для радикального хирургического лечения. Полученные данные позволяют использовать ЛРС как патогенетическую терапию миомы матки. Таким образом, целью исследования является оценка эффективности ЛРС в лечении миомы матки. Материал и методы В исследование включено 80 женщин с миомой матки, имеющих от 1 до 4 миоматозных узлов интерстициальной и субсерозноинтерстициальной локализации, диаметр которых не превышает 3 см, а максимальные размеры миомы матки соответствуют 7-8 нед беременности. Эти пациентки были распределены на три группы. К 1-й группе были отнесены 63 пациентки, получавшие на первом этапе курс аблационной гормональной терапии в течение 6-12 мес, результатом которой явлилось уменьшение размеров миомы матки до указанных. Во 2-ю группу включены 12 пациенток, не получавших аблационной гормональной терапии, так как размеры миомы матки изначально не превышали указанные. В 3-ю группу включены 5 пациенток после консервативной миомэктомии. Длительность лечения миомы матки с использованием ЛРС составляла от 6 мес до 2 лет. Для оценки эффективности ЛРС в лечении миомы матки мы выделили три основных критерия: уменьшение размеров матки, уменьшение размеров узлов и уменьшение меноррагии. Размеры матки и узлов определяли при динамическом ультразвуковом исследовании, проводившемся 1 раз в 3 мес с использованием прибора Acusson ХР120. Результаты исследования При оценке эффективности ЛРС к 3-6-му месяцу применения отмечено значительное уменьшение менструального кровотечения в описанных группах. Через 12 мес зарегистрировано развитие олигоменореи в 30% случаев и аменореи в 70%. При динамическом ультразвуковом контроле размеры миомы матки и миоматозных узлов у 41 пациентки из всех групп уменьшились на 5-25 мм и 5-13 мм соответственно, за период наблюдения 6-12 мес. У 33 пациенток отмечена стойкая стабилизация размеров миомы матки и миоматозных узлов за данный период. При этом в процессе исследования не выявлено четкой зависимости эффективности ЛРС от принадлежности пациентки к определенной группе. По сути зарегистрированная эффективность ЛРС в терапии миомы матки определялась ее небольшими размерами, ранней диагностикой, своевременным проведением аблационной гормональной терапии или консервативной миомэктомии. Особый интерес представляют пациентки с отрицательным результатом. Отрицательные результаты получены у 6 пациенток. Рассматривая эти случаи, выделено несколько позиций, а именно: крайне быстрый, резкий рост миоматозных узлов и миомы матки после длительного, до 12 мес, стабилизационного этапа на фоне применения ЛРС; значимое увеличение данных параметров до 2,5 см. Трактовка этих пациенток неоднозначна. Резкий срыв положительного эффекта на фоне применения ЛРС произошел только при присоединении инфекций, передаваемых половым путем: гонореи и генитального хламидиоза. У 2 пациенток на фоне развившегося эндомиометрита произошла экспульсия ЛРС. У 1 пациентки достигнута стабилизация после применения этиотропной антибактериальной терапии. У другой пациентки стабилизация была достигнута при комбинации этиотропной антибактериальной и аблационной гормональной терапии на фоне ЛРС. Оставшимся 2 пациенткам в связи с неэффективностью данной терапии была произведена консервативная миомэктомия с сохранением ЛРС. Выводы На основании полученных результатов выявлена высокая эффективность ЛРС как противорецидивной терапии после курса гормональной аблации и консервативной миомэктомии. Выявлена взаимосвязь размеров миоматозных узлов, размерами матки и эффективности ЛРС. Таким образом, сформулированы показания к применению ЛРС при лечении миомы матки. Кроме того, показана эффективность ЛРС как самостоятельной терапии при условии учета размеров миомы матки. Выявлена способность ЛРС снижать уровень менструальной кровопотери. Анализ полученных данных привел к пересмотру показаний для аблационной гормональной терапии. По нашему мнению, целесообразно введение ограничений по применению данной терапии при больших размерах миомы матки в виду ее неэффективности. В этом случае на первом этапе целесообразна консервативная миомэктомия с последующим применением ЛРС. С другой стороны, при незначительных размерах миоматозных узлов, не превышающих 2,5-3 см, предлагается использовать ЛРС как основную терапию миомы матки. Это связано с высокой стоимостью аблационной гормональной терапии, высоким процентом рецидивов и нередкой необходимостью дальнейшей противорецидивной терапии. Тем более что адекватность применения курса гормональной аблации на фоне ЛРС в случае неэффективности последней несомненна у пациенток с размерами миоматозных узлов до 3-4 см, с последующим длительным стабилизационным эффектом. В этом случае аблационная гормональная терапия может считаться резервной.

About the authors

A L Tikhomirov

E V Zaleeva

Supplementary files