Osobennosti kliniki i lecheniya vaginal'nogo kandidoza u beremennykh v zavisimosti ot vida gribov roda Candida

Full Text

Генитальная инфекция, вызванная дрожжеподобными грибами рода Candida, широко распространена среди женщин. В настоящее время у 75% женщин на протяжении жизни регистрируется по меньшей мере один эпизод генитального кандидоза [1]. У беременных частота выявления грибов рода Candida высока и, по данным разных авторов, колеблется от 19,9 до 50,8% [2-4]. Известно, что столь высокая частота вагинального кандидоза при беременности обусловлена изменением гормонального баланса. За счет увеличения уровня как эстрогенов, так и прогестерона отмечается повышение адгезивных свойств эпителиоцитов влагалища [5, 6]. Стероидные гормоны способны влиять на адгезию грибов и опосредованно, меняя некоторые показатели иммунной защиты. Кроме этого, гиперэстрогенемия способствует повышенной пролиферации клеток влагалищного эпителия и увеличению в них гликогена, при расщеплении которого образуется глюкоза - прекрасная питательная среда для грибов. Актуальность проблемы вагинального кандидоза в акушерстве обусловлена высокой частотой развития осложнений беременности (невынашивание, мертворождение), риска антенатального и интранатального инфицирования плода, а также развитием гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Гибель плодов и новорожденных колеблется от 17 до 36% от общего показателя перинатальной смертности. Несмотря на то что грибы рода Candida не являются возбудителями эндометрита, они существенно снижают колонизационную резистентность слизистой оболочки влагалища, что способствует дополнительному заселению его условно-патогенной флорой, которая может стать причиной восходящей инфекции. Именно поэтому кандидозная инфекция во время беременности, протекающая с выраженными изменениями микробиоциноза влагалища, практически всегда бывает смешанной. Изолированная кандидозная инфекция практически не встречается, а если имеются клинические признаки воспаления слизистой оболочки влагалища, то “моноинфекция” в принципе исключается. Возможно, в результате всех совокупных причин данная инфекция у беременных женщин, как правило, носит рецидивирующий характер, плохо поддается обычным методам лечения и представляет большие трудности для врачей-акушеров и гинекологов, создает серьезную угрозу здоровью матери, плода и будущего ребенка. В лечении любой инфекции нижних отделов репродуктивной системы у беременных всегда отдается предпочтение препаратам местного действия, которые должны эффективно, быстро санировать, предотвращать риск рецидивов, обладать хорошим трофическим влиянием на слизистую оболочку влагалища, способствовать восстановлению естественной микрофлоры. Особенности клинической картины кандидозного вагинита в зависимости от вида грибов рода Candida Вид возбудителя Клинические проявления субъективные объективные зуд жжение дизурия диспреуния количество выделений гиперемия сумма баллов Albicans 4 0 4 3 4 4 19т Glabrata 0 4 3 1 3 4 15м Parapsilosis 0 0 0 1 0 0 1с Tropicalis 3 1 0 0 3 1 8м Kefyr 1 1 4 0 3 1 10тм Utilis 2 2 0 0 2 1 7тм Krusei 2 2 0 0 4 2 10м Guillirmondii 4 1 3 0 2 1 11м Intermedia 1 0 0 0 3 2 6с Примечание. Преобладают выделения: т - творожистые, м - молочные, с - слизистые. В практической медицине при постановке диагноза вагинального кандидоза не учитывается видовой состав грибов рода Candida. В соответствии с определителем N.Kreger-van Rij (1984 г.) род Candida включает 196 видов; J.Barnet и соавт. (1983 г.) представили характеристику 155 видов, среди них клинически значимыми возбудителями являются Candida albicans - 50-60%, C.glabrata, C.parapsilosis, C.krusei, C.kefyr [7-9]. Спектр клинических проявлений кандидозных вагинитов у небеременных женщин обусловлен многими факторами, в том числе видовой принадлежностью грибов рода Candida [8]. Аналогичные работы об особенностях течения кандидозных вагинитов у беременных женщин в литературе отсутствуют. В то же время D.White, M.Emens [2] предполагают, что частое рецидивирование (7,7-35,8%) кандидозных вагинитов при беременности связано с особенностями возбудителя [10]. Также доказано, что при беременности создаются условия для проникновения грибов под влагалищный эпителий и они становятся недоступными для антимикотических препаратов при их местном использовании [2]. В последнее время лечению кандидозных вагинитов уделяется наибольшее внимание [11, 12], так как эффективность традиционных методов лечения часто оказывается недостаточной [13]. Учитывая резкое снижение системной абсорбции препаратов, у беременных предпочтительным признается интравагинальное применение антимикотиков, что сводит к минимуму потенциальные возможности нежелательных эффектов, особенно в отношении плода [9]. В течение последних десятилетий общепринятой стала практика 2-этапного лечения вагинитов: I этап - этиологическое лечение с учетом чувствительности к антимикотикам; II этап - восстановление влагалищного микроценоза путем местного применения эубиотиков. Для лечения кандидозных вагинитов используются препараты следующих групп: 1. Полиеновый ряд - нистатин, леворин, натамицин и др. 2. Имидазоловый ряд - кетоконазол, клотримазол, миконазол, гино-певарил и др. 3. Триазолы - флюконазол, интраконазол и др. 4. Комбинированные препараты - тержинан, пимафукорт, полижинакс, клион Д и др. Принимая во внимание увеличение числа кандидозных вагинитов у беременных, нами поставлена цель изучения особенностей клинического течения и рецидивирования их у этого контингента больных, а также эффективности лечения в зависимости от вида грибов рода Candida. Проведено клинико-микробиологическое и кольпоскопическое обследование 298 беременных женщин в сроке от 16 до38 нед с вагинальным кандидозом. Диагноз во всех случаях был подтвержден цитологическим и культуральным методами. Видовую принадлежность выделенных штаммов грибов рода Candida определяли на основании результатов оценки морфологических типов роста на твердой и жидкой питательных средах Сабуро и биохимической активности ассимиляции углеводов с использованием индикаторов Андреде или 0,1% раствора бромфенолового синего, методом “пестрого ряда”. Согласно методическим рекомендациям по лабораторной диагностике кандидозов от марта 1994 г. для определения ферментативной активности грибов используется реактив Андреде (многокомпонентный, требующий больших затрат времени при приготовлении, чем бромфеноловый синий). В связи с этим мы использовали 0,1% раствор бромфенолового синего, так как рН изменения окраски у этих реактивов находится в одном интервале (4,0-4,6). Проведена серия параллельных опытов с использованием как одного, так и другого индикаторов, были получены идентичные результаты в 100% случаев. Для типирования использованы 2% растворы пяти углеводов (глюкоза, галактоза, мальтоза, лактоза, сахароза). Видовую принадлежность оценивали по измененной окраске опытного раствора в сравнении с контролем. В результате проведенных исследований выявлены следующие виды грибов-возбудителей кандидозных вагинитов у беременных: Candida albicans - 168 (56,4%), C.glabrata - 40 (13,4%), C.parapsilosis - 23 (7,7%), C.tropicalis - 16 (5,4%), C.kefyr - 12 (4%), C.utilis - 12 (4%), C.intermedia - 6 (2%), C.krusei - 3 (1%), C.guillirmondii - 3 (1%) Микстинфекция - 15 (5,1%). При изучении клинической картины использована 5-балльная шкала оценки выраженности каждого симптома заболевания: 0 - отсутствие симптома, 1 - слабо выраженный симптом, 2 - умеренно выраженный, 3 - выраженный, 4 - ярко выраженный симптом. По консистенции выделения из влагалища оценивали как творожистые, молочные и слизистые. Особенности клинической картины кандидозного вагинита представлены в таблице. Данные таблицы свидетельствуют о наличии различий в характере жалоб и клинической симптоматики обследованных пациенток. Наиболее выраженная клиническая картина по сумме баллов с превалированием творожистых выделений выявлена у беременных при инфицировании грибами вида albicans (19 баллов), при поражении же С.glabrata выраженность клинической картины составляет 15 баллов, с преобладанием молочных выделений. Для С.guillirmondii характерны выраженный зуд и дизурические расстройства. Следует особо отметить, что при вагините, вызванном С.parapsilosis (8,4%), практически отсутствуют клинические проявления. При этом имеется практически единственный симптом - диспареуния (болезненность при половом контакте и введении зеркал). Таким образом, нами выявлено, что клиническая картина кандидозного вагинита у беременных зависит от вида грибов рода Candida. Установленная зависимость может быть основой предварительной диагностики на основании балльной оценки клинической картины и начала патогенетически обоснованного лечения. Низкая эффективность препаратов полиенового и имидазолового рядов, рекомендованных для лечения кандидозных вагинитов у беременных, и невозможность применения наиболее эффективного (92-96%) препарата “Флуконазол” делают необходимым поиск альтернативных методов лечения. Исходя из этого, нами предложен комплексный метод лечения их тержинаном с имозимазой. Тержинан представляет собой вагинальные таблетки комбинированного состава. Благодаря удачно подобранному составу он наиболее полноценно отвечает всем требованиям лечения острых и хронических кольпитов, в том числе и кандидозных. Очень важно, что тержинан предназначен прежде всего для лечения смешанной инфекции, протекающей с явлениями отека и деструкции на фоне измененного микробиоценоза, что так характерно для беременных женщин. Все компоненты тержинана в данных дозировках, обеспечивая хороший местный противовоспалительный и антибактериальный эффект, не оказывают отрицательных воздействий на организм матери и плода. Поэтому тержинан является традиционным эффективным, быстродействующим средством лечения и профилактики кольпитов у беременных женщин. В состав препарата входит неомицина сульфат 100 мг - антибиотик группы аминогликозидного ряда широкого спектра действия, который действует бактерицидно также и на палочковую колибациллярную микрофлору, которая является одним из источников многих осложнений беременности, родов и послеродового периода как для матери, так и для плода. Тернидазол, входящий в состав вагинальных таблеток в количестве 200 мг, - производное нитромедазола, обладает широким спектром антимикробного действия в отношении простейших, включая трихомонады, облигатные и факультативные анаэробы, имеющих важное значение в развитии бактериального вагиноза. Нистатин - полиеновый антибиотик, в количестве 100 000 ЕД оказывает воздействие на грибковую микрофлору, прежде всего рода C.аlbicans. Очень важным компонентом тержинана является преднизолон в микродозах 3 мг, который оказывает противовоспалительное действие, быстро купируя зуд, боль, гиперемию, отек, уменьшает количество выделений. Существенно, что в маленькой дозе глюкокортикоид способен быстро проявить свои лечебные свойства местно, но не обладает системными эффектами. Масла гвоздики и герани, входящие в состав эксципиента, также оказывают благоприятное восстанавливающее, трофическое влияние на слизистую оболочку влагалища у беременной женщины. Имозимаза - пролонгированный протеолитический, иммобилизованный на растворимом носителе (полиэтиленоксиде 1500) фермент. Имозимаза термостабильна, не обладает токсическим, раздражающим, аллергическим действием, потенцирует действие антибиотиков и сохраняет свою активность в очаге воспаления до 3-5 сут. Действуя как универсальный “биологический скальпель”, проявляя строгую избирательность, он лизирует некротизированные и не повреждает здоровые ткани. Фермент растворяет фибринную пленку, “вскрывает” микроабсцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления, и прокладывает путь используемым препаратам, что, несомненно, способно увеличить эффективность их применения [14]. Некролитическое действие имозимазы обусловливает противоотечный эффект, ослабляет воспалительную реакцию и стимулирует регенерационные процессы, при этом ускоряются рост и созревание грануляционной ткани. Нами проведено лечение 169 беременных в сроке от 16 до 38 нед женщин с кандидозным вагинитом. Из них 93 беременных (группа сравнения) получали тержинан фирмы “Laboratories du Docteur E.BOUCHARA” и 76 женщин (основная группа) - тержинан с имозимазой. Для комплексного лечения кандидозных вагинитов использовали имозимазу с протеолитической активностью 60 ПЕ/мл. После обработки слизистой оболочки влагалища имозимазой в задний свод закладывали таблетку тержинана и вводили полоску, пропитанную имозимазой. Через 6 ч полоску извлекала сама женщина. Эффективность лечения оценивали как отличную, хорошую и без эффекта. Отличный эффект - купирование воспалительного процесса, подтвержденное цитологически (снижение лейкоцитов до единичных и отсутствие спор и мицелия грибов) и бактериологически (отсутствие роста грибов). Хороший эффект - значительное улучшение клинической картины, результатов цитологического исследования (снижение лейкоцитов до 15-20 в поле зрения) и снижение бактериальной обсемененности влагалищного содержимого (менее 103 КОЕ/мл). Без эффекта - воспалительный процесс не купировался и (или) цитограмма мазка и посев вагинального содержимого оставались без изменений. Эффективность лечения вагинита у беременных, получавших тержинан (1-я группа), составила 74,6% (по сумме отличных и хороших результатов). При этом хорошие результаты преобладали над отличными в 1,7 раза. Лечение без эффекта выявлено у 25,4% пациенток, у которых возбудителями заболевания являлись либо C.parapsilosis, либо C.tropicalis, либоC.glabrata, C.krusei, а также ассоциации грибов с преобладанием C.albicans. Во 2-й группе беременных, получавших комплексное лечение (тержинан с имозимазой), эффективность лечения составила 93,4%, с преобладанием отличных результатов над хорошими в 4,9 раза. При этом лечение без эффекта отмечено лишь у 6,6% пациенток (возбудитель заболевания C.albicans в сочетании с C.parapsilosis, C.krusei, C.glabrata). Интересно отметить, что к концу первого этапа лечения тержинаном лактобактерии выявлены только у 26 (28%) человек и микробное число их не превышало 103 КОЕ/мл. А при комплексном лечении тержинаном и имозимазой лактобактерии выявлены у 61 (80,3%) женщины и микробное число достигало104-106 КОЕ/мл. Таким образом, у этих женщин отпала необходимость во втором этапе лечения (курс эубиотиков), за счет чего длительность лечения сокращена вдвое. При этом рецидивы заболевания на протяжении беременности отмечены в 1-й группе у 30,8%, а во 2-й группе у 13,6% беременных женщин. В процессе комплексного лечения тержинаном с имозимазой выявлено исчезновение субъективных симптомов заболевания (зуд, жжение, дизурия, болезненность при введении зеркал) через сутки, в то время как при монотерапии тержинаном - лишь на 4-е сутки. Объективные проявления (гиперемия, налет во влагалище и отечность малых половых губ) при лечении тержинаном с имозимазой исчезают на 2-е сутки и только на 4-5-е сутки при лечении тержинаном. Особого внимания заслуживает бессимптомное носительство грибов рода Candida. Так, мы наблюдали 24 женщины в сроке беременности от 16 до 38 нед с кандидоносительством. Из них 13 женщин получили полный курс терапии с полной эрадикацией возбудителя; 11 беременных не получали никакого лечения, и через 2-4 нед (в среднем через 3 нед) появились клинически выраженные симптомы кандидозного вагинита. Следует особо отметить, что у этих женщин обострению кандидозного вагинита предшествовали увеличение потребления углеводов, обострение экстрагенитальных заболеваний с последующим использованием антибиотиков, простудные заболевания. Лечение кандидозного вагинита у этих женщин более длительное и менее эффективное (81,8%). Таким образом, клинические проявления кандидозного вагинита зависят от вида возбудителя. Выявлено, что эффективность лечения снижается при поражении грибами вида С.parapsilosis, C.tropicalis, C.glabrata либо при сочетанном поражении несколькими видами грибов, особенно если в ассоциации участвует С. albicans. При комплексном лечении с использованием имозимазы по сравнению с монотерапией тержинаном эффективность лечения возрастает на 18,8%, а сроки лечения и рецидивы сокращаются вдвое.

About the authors

A F Kupert

N V Akudovich

O V Khoroshikh

S A Vereshchagina

T V Khmel'

References

Supplementary files