Опыт применения аналога гонадолиберина диферелина в программе экстракорпорального оплодотворения

Полный текст

Первые сообщения о гипоталамических рилизинг-факторах появились еще в 40-х годах, но лишь в 1971 г. независимыми исследовательскими группами Роже Гиймена и Эндрю Шалли была выяснена структура гонадолиберина (Гл) и осуществлен его синтез. К настоящему времени синтезировано более 3000 аналогов Гл (а-Гл), обладающих более высокой биологической активностью по сравнению с эндогенным соединением [1, 2]. При длительном ежедневном введении или применении депонированной формы а-Гл вызывают стойкое подавление гонадотропной функции аденогипофиза со снижением уровней лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов и стероидогенной активности яичников и ведут к стойкому, но полностью обратимому после прекращения действия препаратов кастрационному эффекту [3, 4]. Одним из них является препарат, производимый компанией “Ipsen” (Франция), – “Диферелин” (трипторелин или D-Trp6-LHRH), полученный путем замещения глицина в положении 6 на D-аминокислоту (D-триптофан). Эта замена увеличивает период полувыведения препарата до 7,5 ч (период полувыведения естественного Гл составляет 10 мин). Препарат хранится при комнатной температуре, разводится непосредственно перед введением, содержит 0,1 мг (для ежедневного подкожного введения) или 3,75 мг активного вещества (депонированная форма для однократного внутримышечного введения) в форме микросфер с продолжительностью действия 1 мес. Микросферы представляют собой биосовместимую и биодеградирующую полимерную сеть: полилактид когликолида. Такая структура делает возможным пролонгированное и постепенное высвобождение пептида путем прогрессирующей деградации матричной системы. Диферелин был первым препаратом в форме пролонгированного высвобождения, ставшим доступным для клинической практики в 1986 г. В настоящее время диферелин зарегистрирован более чем в 50 странах мира, в том числе и в России. В программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) препараты а-Гл начали применяться с 1982 г. за рубежом, а с 1989 г. в нашей стране [5, 6]. Основным преимуществом использования а-Гл в схемах стимуляции суперовуляции является предотвращение преждевременного, так называемого паразитарного выброса ЛГ, приводящего к овуляции ранее запланированного срока трансвагинальной пункции (ТВП) яичников с целью забора ооцитов и лютеинизации фолликулов [7, 8]. С целью оценки эффективности и безопасности использования диферелина в наше исследование были включены 128 женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (69,5%) и НГЭ I–II стадии распространения (30,5%), оперативное и последующее медикаментозное лечение которого не привело к восстановлению фертильности. Средний возраст исследуемых составил 31,8±4,2 года. Из 128 женщин первичное бесплодие было у 56 (43,8%), вторичное – у 72 (56,2%). Длительность бесплодия колебалась от 2 до 12 лет и составила в среднем 6,3±3,7 года. В анамнезе женщин исследуемой группы было от 0 до 3 ранее безуспешных попыток ЭКО и ПЭ, при среднем показателе, равном 1,4±0,1. Всего было проведено 128 циклов стимуляции суперовуляции с различными протоколами введения диферелина: • так называемая короткая схема с использованием диферелина в дозе 0,1 мг для ежедневного подкожного введения со 2-го дня менструального цикла с одновременным началом стимуляции фолликулогенеза препаратом человеческого менопаузального гонадотропина – ЧМГ (n=33); • “длинная” схема с однократным внутримышечным введением диферелина-депо в дозе 3,75 мг в 1–2-й день цикла (n=30); • “длинная” схема с ежедневным использованием диферелина в дозе 0,1 мг с середины лютеиновой фазы менструального цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции, и в течение всего периода стимуляции (n=31); • “длинная” схема с ежедневным использованием диферелина в дозе 0,1 мг с середины менструального цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции, до достижения гонадотропной активности аденогипофиза и половинной дозы препарата (0,05 мг), начиная с 1-го дня стимуляции (n=34). Во всех случаях использования ежедневного режима введения диферелина последнюю инъекцию препарата в дозе 0,1 мг производили в день введения овуляторной дозы (5–10 тыс. МЕ) хорионического гонадотропина (ХГ). При использовании “длинных” схем в период десенситизации определяли содержание в плазме крови ЛГ и Е2 перед введением диферелина. В случаях применения диферелина-депо с 1–2-го дня менструального цикла повторное исследование этих же гормонов проводили не ранее 14-го дня цикла, далее по показаниям, через 2–3 дня, до момента наступления блокады гонадотропной функции аденогипофиза и снижения стероидогенной активности гонад до 20–30% от исходного уровня. В “длинных” схемах с ежедневным введением диферелина определение концентраций ЛГ и Е2проводили также перед началом введения препарата (в середине лютеиновой фазы менструального цикла, предшествующего стимуляции), далее – на 3 и 5-й дни цикла, при необходимости – через 2–3 дня, до достижения блокады. Во всех случаях использования “длинных” протоколов к началу стимуляции была достигнута блокада секреторной активности аденогипофиза и стероидогенной активности яичников: содержание ЛГ и Е2 в плазме крови при применении диферелина-депо в 1-й день стимуляции составило 3,3±0,2 МЕ/л и 48,2±5,2 пмоль/л соответственно, а при использовании в период десенситизации диферелина по 0,1 мг – 3,4±0,2 МЕ/л и 63,5±5,2 пмоль/л. Средняя продолжительность периода десенситизации была достоверно больше в случаях применения депонированной формы препарата и составила 15,6±1,5 дня против 11,4±0,5 дня в случаях применения диферелина по 0,1 мг. Известно, что механизм действия а-Гл состоит из двух фаз: это фаза активации, характеризующаяся первоначальным выбросом ФСГ и ЛГ, фаза десенситизации, когда “оккупированные” а-Гл рецепторы на поверхности клеток аденогипофиза теряют способность отвечать на секреторные сигналы. Вследствие падения уровня гонадолиберинов (Гн) в крови возникает блокада функциональной активности яичников со значительным снижением концентрации Е2 в плазме крови [1, 4]. Побочным эффектом фазы активации является формирование фолликулярных кист яичников, чаще встречающихся при введении препаратов а-Гн рилизинг-гормона (РГ) в ранней фолликулиновой фазе менструального цикла. Так, при использовании депо-декапептила (“Ferring”, Германия) феномен образования кист был отмечен нами в 12,1% случаев [9]. При применении диферелина-депо формирование кисты яичника было отмечено лишь у 1 (3,3%). Возможно, это связано с меньшей выраженностью и продолжительностью фазы активации гонадотропной функции аденогипофиза при использовании диферелина. Стимуляция фолликулогенеза начиналась при толщине эндометрия не более 4 мм и отсутствии кист в яичниках, а в случаях использования “длинных” схем – после достижения блокады функциональной активности аденогипофиза. Доза ЧМГ в первые 5 дней стимуляции суперовуляции определялась с учетом анамнеза женщины, ее возраста, количества предшествующих попыток ЭКО и ПЭ и риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), далее – также индивидуально, на основании данных ультразвукового (УЗ) и гормонального мониторинга. Стимуляцию суперовуляции проводили до достижения лидирующим фолликулом диаметра 19–20 мм и максимальной активности стероидогенеза из расчета не менее 1000 пмоль/л на каждый лидирующий фолликул. В этот день введение препаратов ЧМГ прекращали и женщине назначали “овуляторную” дозу ХГ, которая определялась с учетом количества лидирующих фолликулов и риска развития СГЯ. Средний размер лидирующих фолликулов в день введения ХГ колебался от 19,3±0,3 до 19,8±0,1 мм, а толщина эндометрия – от 10,6±0,4 до 10,1±0,6 мм, при этом не выявлено существенных различий данных параметров в зависимости от используемой схемы и формы введения диферелина. Изучение динамики концентрации ЛГ в плазме крови показало, что среднее содержание данного гормона в день введения овуляторной дозы ХГ было достоверно выше при использовании “короткой” схемы с а-Гл (3,5±0,2 МЕ/л) в сравнении с “длинными” протоколами (2,5±0,2 – 2,8±0,2 МЕ/Л) Следует отметить, что ни в одном случае использования диферелина, в том числе и его половинной дозы, не было отмечено подъема уровня ЛГ в период стимуляции и, соответственно, преждевременной овуляции ранее запланированного времени ТВП. Использование ежедневной формы диферелина и сокращение ежедневно вводимой дозы препарата в “длинном” протоколе наполовину в период стимуляции при достоверно сохраненной блокаде аденогипофиза ведет не только к снижению лекарственной нагрузки (в отношении как диферелина, так и ЧМГ) и стоимости лечения, но и укорочению продолжительности лечения на 2–3 дня в сравнении с протоколом диферелином-депо. ТВП производили под кратковременным внутривенным наркозом, аспирацию фолликулов производили через 35 ч после введения ХГ под ультразвуковым контролем. Идентификацию полученных ооцитов, их оплодотворение, культивирование и перенос эмбрионов осуществляли по стандартной методике, принятой в лаборатории клинической эмбриологии НЦАГиП РАМН, в полость матки пациентке переносили не более 3 эмбрионов. Нами не выявлено достоверных различий в количестве аспирированных фолликулов в зависимости от используемой схемы (в среднем 10,2±0,5), однако среднее количество идентифицированных зрелых ооцитов было больше (8,5±0,8) при использовании “короткой” схемы в сравнении с “длинными” протоколами (6,7±0,5 – 7,7±0,4). Показатели оплодотворяемости и последующего дробления оплодотворившихся ооцитов не различались между собой во всех схемах стимуляции с использованием диферелина и составили 78 и 93% соответственно. Нами не выявлено достоверных различий в частоте наступления беременности из расчета на 1 перенос эмбрионов в полость матки, однако этот показатель был самым низким при использовании “короткого” протокола – 32,4%. При использовании в схеме стимуляции депонированной формы препарата частота наступления беременности составила 38,0%, а при использовании ежедневной формы в дозе 0,1 мг и протоколе с уменьшением дозы – 41,9 и 39,4% соответственно. Следует отметить, что, несмотря на отсутствие достоверных различий в частоте наступления беременности, наименьшим этот показатель является при использовании “короткой” схемы, что, вероятно, обусловлено влиянием более высокого уровня ЛГ и его возможного негативного влияния на эндометрий в стимулированном цикле. В циклах ВРТ возникновение легкой степени СГЯ является обычной клинической ситуацией, так как она в той или иной степени наблюдается практически у всех женщин с нормальными овуляторными циклами при индукции суперовуляции препаратами ЧМГ. Более интенсивная реакция яичников на стимуляцию ЧМГ на фоне а-Гл заведомо предполагает большую вероятность развития клинически значимых форм СГЯ, так как способность содействовать пополнению когорты созревающих фолликулов является одним из качеств, присущих а-Гл. Степень тяжести СГЯ может зависеть от степени подавления гонадотропной активности аденогипофиза, поэтому наиболее тяжелые формы СГЯ могут встречаться при использовании депонированных форм а-Гл, что подтверждают и данные нашего исследования. Частота развития СГЯ достоверно не различалась в зависимости от используемого протокола стимуляции и колебалась от 29,0 до 33,0%, а клинически значимые формы СГЯ чаще встречались при использовании депонированной формы диферелина (13,4%). Таким образом, использование диферелина у женщин репродуктивного возраста позволило продемонстрировать высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость препарата в программе ЭКО и ПЭ. Изучение побочных эффектов диферелина указало на характерные симптомы гипоэстрогении в период менопаузы – “горячие” приливы”, однако их выраженность была значительно меньше, чем при использовании других а-Гл, что связано с особым свойством препарата: постепенным и пролонгированным высвобождением трипторелина из микросфер. Не было также отмечено снижения настроения, плаксивости, раздражительности, бессонницы и отказов от лечения, что свидетельствовало о хорошей переносимости препарата. По химической структуре диферелин не является стероидным препаратом и поэтому не обладает широким спектром метаболических эффектов, среди которых андрогенизация, увеличение массы тела, задержка жидкости в организме, изменение углеводного обмена, влияние на систему гемостаза с увеличением риска тромботических осложнений. Диферелин практически не имеет противопоказаний и с успехом может применяться у больных с различными соматическими заболеваниями. Простота введения препарата и отсутствие строгих требований к температурному режиму хранения являются дополнительными аргументами для широкого применения диферелина в гинекологической практике.

Об авторах

В Ю Смольникова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы