Arterial'noe krovosnabzhenie matki i ee pridatkov v norme, v razlichnye vozrastnye periody i pri patologicheskikh sostoyaniyakh primenitel'no k endovaskulyarnoy okklyuzii matochnoy arterii

Abstract

Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (МА) – перспективный метод лечения миом матки. Для успешного выполнения таких операций хирург должен знать анатомию сосудов таза и особенности кровоснабжения матки и придатков в норме и при доброкачественных опухолях. В данной статье мы обобщили работы отечественных и зарубежных авторов, а также собственный опыт по данной проблеме.

Full Text

Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (МА) – перспективный метод лечения миом матки. Для успешного выполнения таких операций хирург должен знать анатомию сосудов таза и особенности кровоснабжения матки и придатков в норме и при доброкачественных опухолях. В данной статье мы обобщили работы отечественных и зарубежных авторов, а также собственный опыт по данной проблеме. Кровоснабжение матки и придатков в норме Матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища кровоснабжаются из правой и левой МА и отчасти яичниковой артерией. МА является ветвью a. hypogastrica (a. iliaca interna), также она может быть ветвью нижней ягодичной артерии, или иметь начальный общий ствол с верхней ягодичной артерией, или быть ветвью нижней пузырной артерии. Выделяют 4 типа отхождения МА: тип 1 – МА – первая ветвь A. Glutea inferior (45%); тип 2 – МА – вторая или третья ветвь A. Glutea inferior (6%); тип 3 – МА начинается между A. Glutea inferior и A. Glutea superior – трифуркация (43%); тип 4 – МА ветвь a. iliaca interna (6%) (рис. 1) [16]. МА, ее горизонтальная часть, располагается на уровне внутреннего зева шейки матки в основании широкой связки матки. На этом уровне на расстоянии 2 см от ребра матки МА пересекает спереди мочеточник, отдавая к нему небольшую веточку. У ребра матки на уровне внутреннего зева шейки матки МА делится на восходящую и нисходящую ветви (рис. 2). Восходящая ветвь поднимается параллельно ребру матки, отступая от него 0,5–1 см, отдает ветви к телу матки и на уровне трубно-маточного угла делится на три конечные ветви: первая ветвь (фундальная) питает дно матки, вторая питает маточную трубу, направляясь вдоль нее, третья, яичниковая ветвь МА, анастомозирует у ворот яичника с яичниковой артерией по брыжеечному краю маточной трубы [1, 2]. В области маточно-трубного угла восходящая часть МА может делиться на следующие ветви: в 77,7% на 2 ветви – фундальную и яичниковую или яичниковую и трубную; в 17,6% случаев на 3 ветви, добавляя артерию к круглой связке; в 4,5% на 4 ветви – те же ветви и еще ветвь ко дну матки. В единичных случаях отмечено, что МА переходит в крупную яичниковую ветвь, отдавая по пути ветви к трубе и дну матки [3]. В результате исследования было доказано, что МА во всех возрастных группах делится на две ветви. В 40,2% случаев конечными ветвями являются фундальная и общая ветвь для яичников и маточной трубы, в 20,8% случаев восходящая ветвь МА делится на яичниковую и общую для дна и маточной трубы, а в 15,2% случаев – на яичниковую и фундальную ветви, а в 7% случаев – на фундальную и трубную ветви [2]. Выделено шесть основных вариантов конечных ветвей МА: маточная и фундальная; яичниковая и общая ветвь для дна матки и трубы; фундальная и общая ветвь для трубы и яичников, фундальная; трубная и яичниковая; фундальная, яичниковая и артерия круглой связки матки; асимметричное деление правой и левой МА (рис. 3) [4]. Нисходящая ветвь (шеечно-влагалищная) питает стенки влагалища и шейку матки [5]. Данная ветвь почти всегда превосходит по калибру все остальные ветви МА. Шеечно-влагалищная ветвь может быть одиночной (магистрального типа) или отходить несколькими веточками (рассыпной тип) [1]. Некоторые авторы отмечают, что эта ветвь МА чаще магистрального типа, чем рассыпного [2]. Рис. 1. Типы отхождения МА. Рис. 2. Маточно-яичниковые анастомозы. Рис. 3. Типы конечного ветвления МА. Рис. 4. Анастомозы между артериями, кровоснабжающими миоматозные узлы. Рис. 5. Кровоснабжение интерстициально-субсерозного узла. Рис. 6. Кровоснабжение субсерозного узла. Рис. 7. Кровоснабжение интерстициально-субмукозного узла. Количество ветвей, посылаемых к матке от восходящей части МА, насчитывается разными авторами различно. По данным Н.М.Мампория (1953 г.), от МА к матке отходит в среднем 7 ветвей, по данным О.К.Никончик (1954 г.), число их колеблется от 16 до 18, по данным З.В.Лапиной (1957 г.) – от 4 до 15, по данным Л.И. Коха и соавт. (1985 г.), МА дает к телу матки от 10 до 15 ветвей. Некоторые исследователи считают целесообразным называть эти ветви "сегментными артериями", так как в строении сосудов матки ярко выражена сегментность, следы которой давно исчезли в процессе развития самого органа [6]. Сегментные артерии, отходящие от МА к телу и шейке матки, ряд авторов [7, 8] называют дугообразными, так как они охватывают переднюю и заднюю поверхность органа. Эти сосуды являются ветвями 1-го порядка, которые затем входят в орган, разделяясь на ветви 2-го порядка – дугообразные, которые двумя полукольцами охватывают матку, анастомозируя между собой по средней линии [4]. А.Н.Стрижаков и Г.А.Григорян (1990 г.) сосудами 1-го порядка считают восходящую и нисходящую части МА, располагающиеся вдоль ребер матки, от них почти перпендикулярно телу матки отходят 10–15 сегментных артерий (ветвей 2-го порядка), за счет которых осуществляется анастомозирование с сосудами противоположной стороны. Основными ветвями сегментных артерий являются многочисленные радиальные артерии (3-го порядка). По мнению М.Ю.Абесадзе (1990 г.), МА отдает сегментные артерии (ветви 2-го порядка), из которых образуются пары огибающих артерий (ветви 3-го порядка), идущие в циркулярном слое миометрия перпендикулярно длиннику органа, и срединные питающие артерии, кровоснабжающие миометрий. Ход огибающих артерий совпадает с циркулярным направлением мышечных пучков первичной мускулатуры мюллеровых протоков, из которых развивается матка. От огибающих артерий под прямым углом отходят многочисленные спирально извитые веточки, уходящие в радиальном направлении к подслизистому слою мышечной оболочки матки. Эти веточки не образуют анастомозов между собой. Дугообразные артерии (правая и левая) анастомозируют по средней линии друг с другом. Сосуды правой стороны не переходят на левую. Мелкие разветвления артерий заканчиваются по средней линии. Автор обнаружил наличие анастомозов только в матке рожавших женщин и считает их результатом увеличения количества и диаметра мелких ветвей во время беременности [7]. Однако многие авторы [1, 6] наблюдали поперечные анастомозы в стенке матки у рожавших и нерожавших женщин. Отмечено наличие анастомозов не только между ветвями правой и левой МА, но и между ветвями МА одной стороны. Наибольшее количество анастомозов располагается в области дна и тела матки, значительно меньше их в стенках шейки матки. По данным некоторых авторов [1, 7], поперечными анастомозами являются крупные артериальные сосуды, которые располагаются в значительном количестве в латеральной части матки, тогда как средняя продольная область, как спереди так и сзади, содержит меньшее их количество. Эти артерии соединяют между собой правую и левую артериальные системы матки, представляя малососудистую зону или "зону эмбрионального шва", которая хорошо прослеживается у детей и нерожавших женщин. С.В.Кисин (1957 г.) обнаружил в матке четыре малососудистые зоны: одна – по средней линии, обычно хорошо выражена в детском возрасте, другая – в поперечном направлении в области перешейка и две – в трубных углах матки. Несомненный интерес представляют данные о появлении извилистости маточных артерий и их основных ветвей. Извилистость, свойственная маточной артерии, имеет разнообразную форму; в виде круто закрученной спирали, крупнопетлистой, мелкопетлистой, волнистой, смешанной, а также равномерноволнистой [2]. Извилистость маточных артерий отмечают многие авторы, но причина ее появления остается до сих пор не совсем ясной. Одни авторы связывают эту извилистость с менструальной функцией матки [1, 2], другие – с перенесенной беременностью (В.Н.Тонков, 1959), третьи считают, что извилистость маточных сосудов – проявление возрастных изменений (М.Ю.Абесадзе, 1990). Основные сосуды матки и ее порядковые ветви имеют прямой ход в детском возрасте [1]. МА детей и нерожавших женщин имеют прямое направление, а извилистость образуется только благодаря увеличению матки во время беременности и в результате послеродовой инволюции [7]. Извилистость артерий матки лишь изредка встречается у нерожавших женщин, причем она зависит от увеличения объема матки во время менструации. Резко выраженная извилистость МА характерна для рожавших женщин, а у детей и нерожавших женщин отмечена извилистость лишь порядковых ветвей МА [1]. У рожавших женщин и пожилых извилистость артерий матки наблюдается с ветвей 1-го порядка, а у девочек и молодых женщин – с ветвей 3–4-го порядка. Следовательно, функциональное состояние матки (беременность, менструация), особенно с увеличением возраста, оказывает влияние на морфологию ее сосудов [9, 10]. Также в кровоснабжении матки участвует яичниковая артерия через анастомоз с яичниковой ветвью МА [2] (см. рис. 2). A. ovarica – парная артерия, которая отходит от передней поверхности брюшного отдела аорты, ниже почечных артерий, протяженностью 21 см и диаметром 0,8 см. По ходу отдает ветви к капсуле почки и мочеточнику. В малом тазе a. ovarica проходит между листками широкой связки матки в ворота яичника. Концевые ветви ее анастомозируют с яичниковой ветвью маточной артерии, образуя при этом замкнутое сосудистое кольцо, сформированное артериальными дугами [11] (см. рис. 2). Существуют три варианта артериальных дуг, формирующих замкнутое сосудистое кольцо между маточной и яичниковой артериями. Первый вариант характеризуется тремя сосудистыми дугами: 1-я дуга следует по брыжеечному краю маточной трубы, 2-я образуется за счет слияния яичниковой артерии и яичниковой ветви МА, 3-я дуга – концевой анастомоз между ветвями яичниковой артерии и МА. Второй вариант включает две дуги: 1-я следует по брыжеечному краю маточной трубы, 2-я представлена конце-концевым анастомозом между яичниковой ветвью МА и яичниковой артерией. Третий вариант представляет разновидность формирования сосудистой дуги между яичниковой и маточной артериями: диаметр сосуда от МА всегда значительно больше диаметра яичниковой артерии. Кровоснабжение матки и придатков при миоме Количество ветвей, отходящих от маточной артерии, при миомах матки в среднем у нерожавших женщин 12–13, у рожавших 14–15, а при миомах матки 17–18 [11, 12]. В кровоснабжении миомы матки выделяют два типа: диффузный при доминирующем миоматозном компоненте и периферический при преобладании в опухоли соединительной ткани. Некоторые авторы выделяют три типа кровоснабжения миоматозных узлов: центральный – характерный для интрамуральных узлов, периферический – для субсерозных узлов, разлитой – для субмукозных узлов [11, 12]. Сосуды в миоматозных узлах первоначально образуются из сосудов миометрия, а затем, по мере развития опухоли, эти сосуды дают начало новым сосудистым ветвям. Кровеносные сосуды при миоме матки имеют ответвления, которые идут по поверхности опухоли и пронизывают ее толщу, располагаясь между группами волокон и анастомозируя между собой (рис. 4) [13]. По данным Я.С.Кленицкого (1966 г.), кровеносные сосуды в миоматозных узлах матки развиты недостаточно. В ранних стадиях развития в мелких миоматозных узлах сосудов вообще нет, лишь в дальнейшем, по мере врастания мышечных пучков в соединительную ткань узлов, появляются и собственные сосуды. В узлах размером 0,1–0,2 см сосуды чаще тонкостенны, лежат больше по периферии (С.Н.Давыдов, 1958; А.И.Петченко, 1958; М.С.Тодорцева, 1967). Большие по размеру и длительно развивающиеся миомы имеют хорошо развитую сеть сосудов, обеспечивающих нормальный кровоток (М.Г.Шнейдерман, 1970). Количество сосудов в миомах матки зависит от расположения опухоли в том или ином слое миомитерия, количества узлов, величины и длительности заболевания. М.Г.Шнейдермаа и В.М.Салтыкова (1969 г.) выявили, что субмукозные миоматозные узлы отличаются малым количеством сосудов. По данным М.А.Килимника (1986 г.), при небольших миоматозных узлах наблюдается увеличение диаметра МА и рост артерий с той стороны, где расположен миоматозный узел. Чем больше узел, тем больше выражена извилистость маточных сосудов, которые могут принимать штопорообразный вид. При миомах матки увеличение диаметра артерий наблюдается не только в основных ветвях, но и в порядковых артериях. А.А.Смирнова (1962 г.) и В.А.Кузнецова (1965 г.) указывают, что в интрамуральных миоматозных узлах имеется густая сеть артериальных стволов с множественными анастомозами, а кровоснабжение субсерозных миоматозных узлов обычно беднее, чем субмукозных и интрамуральных, сосудистая сеть менее развита, имеются бессосудистые зоны. Субмукозные узлы обычно обеспечивает одна или две ветви, отходящие от фундальной ветви МА. М.А.Килимник указывает, что при интрамуральном расположении миоматозных узлов происходит смещение артериальных ветвей и чем больше миоматозный узел, тем выраженнее это смещение. При субмукозных миоматозных узлах артериальные сосуды 1, 2, 3 и 4-го порядков располагаются горизнтально. В интрамуральных миоматозных узлах кровоснабжение осуществляется за счет сосудистой ножки, в составе которой имеется 2–5 артериальных сосудов, один из них наибольшего диаметра. Отмечается резко выраженная граница в изменении сосудистого рисунка на месте перехода сосудов из миометрия в миоматозную ткань. Сосуды теряют древовидную извилистость, диаметр их неравномерный. Они могут быть прямолинейными, лентовидными. Аналогичные изменения сосуды претерпевают при субсерозных и субмукозных узлах (рис. 5). Кровоснабжение субсерозных узлов осуществляется за счет артериальных сосудов, расположенных в ножке и идущих затем по периферии узла, в центре сосуды более мелкие. Одной из особенностей этих узлов является то, что при слиянии нескольких субсерозных миоматозных узлов питание идет из одной сосудистой ножки (рис. 6). Кровоснабжение субмукозных узлов происходит за счет всей поверхности соприкосновения опухоли с тканью. Граница перехода артериальных сосудов из матки в опухоль слабо выражена (рис. 7). Наименьшую деформацию артериальных сосудов матки вызывают субсерозные миоматозные узлы (см. рис. 6). При этом ангиоархитектоника артериальной системы мало нарушается, особенно если узел располагается на передней стенке. При расположении субсерозного узла в области ребра матки восходящая ветвь МА оттесняется к передней или задней стенке. Большие субсерозные узлы вызывают увеличение количества артерий в области ножки узла и изменения артериальной сети органа в целом (М.А.Килимник, 1986). В кровеносных сосудах опухолей обычно отсутствует адвентиция, они тонкостенны (Г.М.Корчагин, 1963), что часто приводит к сдавлению сосуда с его последующим тромбированием. Однако во многих случаях строение сосудов в узлах опухоли не отличается от строения сосудов матки. По данным Pare-Brown и соавт. (1971 г.) интраорганные сосуды при миомах матки не образуют характерного рисунка, артериальная и венозная сети менее плотны, чем в окружающем опухоль неизмененном миометрии. Заключение Кровоснабжение матки и придатков в норме характеризуется следующими признаками: 1. Деление МА на 3–4 конечные ветви: шейно-влагалищную, фундальную, яичниковую и трубную. 2. Наличие сегментных артерий, кровоснабжающих тело матки и анастомозирующих между собой. 3. Наличие 4 бессосудистых зон. 4. Извилистость ветвей МА. 5. Наличие артериальных анастомозов в виде артериальных дуг между яичниковыми артериями и яичниковыми ветвями МА. Кровоснабжение при миоме матки имеет следующие особенности: 1. Увеличение диаметра как основного ствола, так и порядковых ветвей МА. 2. Зависимость кровоснабжения узла от его локализации. 3. Отсутствие адвентиции в сосудах опухоли. При эмболизации МА необходимо учитывать все приведенные особенности кровоснабжения матки. Поэтому мы рекомендуем перед эмболизацпей МА проводить следующие этапы аортоартериографии. 1. Аортография брюшного отдела аорты для визуализации и оценки состояния яичниковых артерий, выявления анастомозов с МА. 2. Обзорная артериография тазовых артерий с визуализацией кровоснабжения миоматозно измененной матки. 3. Селективная артериография МА для наиболее полной информации о размерах, кровоснабжении и локализации опухолевого новообразования. Эмболизацию следует проводить только после установки катетера в МА в позиции, максимально близкой к ребру матки, с целью предупреждения заброса эмболов в ветви внутренней подвздошной артерии. Признаком, указывающим на необходимость завершения операции, может служить открытие маточно-яичниковых анастомозов на фоне эмболизации.