Gipertonicheskaya bolezn' i beremennost'

Full Text

Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ, с ней связано 20–33% случаев материнской смертности. Уровень артериального давления (АД) 140/90 мм рт. ст. является, по классификации ВОЗ, верхней границей нормального артериального давления. У беременных женщин осложнения, зависящие от гипертензии (главным образом со стороны плода), появляются при уровне АД, превышающем указанный. Поэтому повышенным следует считать, по рекомендации ВОЗ, АД>140/90 мм рт. ст. Такой уровень АД должен быть зарегистрирован дважды, с интервалом не менее 6 ч. При наличии до беременности артериальной гипотензии повышенным считается увеличение систолического АД на 30, диастолического АД на 20 мм рт. ст. Хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь – ГБ, почечные гипертензии) выявляется у 6–8% беременных женщин. ГБ у большинства женщин обычно существует до беременности, что устанавливается при сборе анамнеза, но может появиться или впервые быть выявлена во время беременности. Беременность для многих женщин является своего рода состоянием стресса, сопровождающимся разнообразными невротическими проявлениями, в том числе и сосудодвигательными реакциями. Нами у 8% больных ГБ заболевание впервые диагностировано во время беременности. К развитию ГБ предрасполагают наследственность и тяжелая форма гестоза при предыдущей беременности. Нефропатия III степени, эклампсия могут быть причиной дальнейшего заболевания почек или ГБ (по нашим данным, в 14,3% случаев). В клинической практике используются разные классификации ГБ. Всеросийским научным обществом кардиологов в 1997 г. принята следующая классификация. Среди беременных ГБ 4-й степени отмечается чрезвычайно редко. Вероятно, у большинства женщин в этой крайне тяжелой стадии заболевания беременность не наступает. Возможно, это также обусловлено применением новых эффективных средств лечения гипертензии, в связи с чем прогрессирование заболевания прекращается. Мы наблюдали ГБ 1-й степени у 66% беременных, 2-й – у 26%, 3-й – у 8%; 4-я степень не была диагностирована. Классификация предусматривает только доброкачественный, или медленно прогрессирующий, вариант ГБ. Существует также злокачественный, или быстро прогрессирующий вариант ГБ, не подразделяемый на степени. Злокачественное течение ГБ наблюдается у 3% больных, причем при симптоматических гипертензиях значительно чаще (в 13,7–30% случаев), чем при ГБ (0,15% случаев). Злокачественная гипертензия характеризуется крайне высоким АД (выше 220/130 мм рт. ст.), тяжелым поражением глазного дна типа ретинопатии, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке, органическими изменениями в почках, нередко сочетающимися с их недостаточностью. К необязательным признакам относятся гипертоническая энцефалопатия, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, выраженная почечная недостаточность и микроангиопатическая гемолитическая анемия. У беременных злокачественное течение ГБ встречается редко. АД у больных ГБ во время беременности подвергается определенным колебаниям. Чаще всего отмечают некоторое снижение давления в середине беременности и повышение – в начале и конце ее. При ранних стадиях ГБ подобная динамика выражена больше, при поздних – меньше. Во время беременности течение ГБ усугубляется, беременность способствует повышению и стабилизации АД. Классификация ГБ Степень повышения АД Систолическое АД, мм рт. ст. Диастолическое АД, мм рт. ст. 1-я (пограничная) 140–159 90–95 2-я 160–179 96–109 3-я 180–209 110–119 4-я >210 >120 В течение болезни могут происходить резкие обострения или гипертонические кризы. Мы наблюдали их у 24% больных при всех стадиях болезни. Они развивались неожиданно на фоне благополучного состояния больной. Резкое повышение давления сопровождалось сильной головной болью, головокружением, сердцебиением, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, появлением красных пятен на коже груди и лица. Иногда после криза выявлялась протеинурия, что заставляло дифференцировать гипертонический криз с гестозом, в частности с преэклампсией. Следует иметь в виду, что протеинурия и олигурия могут быть и при гипертоническом кризе, а преэклампсии, кроме энцефалопатии, свойственны отеки и боли в подложечной области. Боли в области сердца, беспокоившие беременных с ГБ, имели обычно характер кардионевротических; признаков коронарной недостаточности на ЭКГ у этих больных не отмечено. Недостаточности кровообращения у беременных с ГБ мы не наблюдали. Многих беременных, страдающих ГБ, беспокоили головные боли, головокружения. Головная боль локализовалась в затылочной области, начиналась обычно по утрам, затем постепенно проходила. Волнения вызывали или усиливали ее. У большинства больных были невротические жалобы и объективные признаки невроза: повышенная возбудимость, сердцебиение, колющие, щемящие, тупые боли в области сердца, лабильность АД, гиперемия кожи лица и верхней половины тела, появляющаяся при осмотре, потливость. У половины беременных с ГБ имелись изменения сосудов глазного дна. В большинстве случаев они имели характер гипертонической ангиопатии – равномерного сужения артериол сетчатки и расширения вен. Гораздо реже развивались симптомы Салюса (артериовенозный перекрест) и Гвиста (извилистость вен вокруг желтого пятна), а также признаки атеросклероза сосудов сетчатки. Гипертоническая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку) наблюдается редко, но имеет важное прогностическое значение, вызывая ухудшение зрения и заставляя решать вопрос о возможности дальнейшего продолжения беременности. Изменения почек при ГБ выражаются в уменьшении почечного кровотока, микропротеинурии (<0,5 г/л) и микрогематурии при развитии нефроангиосклероза, что встречается у беременных нечасто. Нарушения концентрационной способности почек и хронической почечной недостаточности обычно не бывает. Гестоз различной степени тяжести (вплоть до эклампсии) развивается, по нашим данным, у 36% беременных с ГБ. Гестоз нередко появляется рано, на 24–26-й неделе беременности, обычно сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Однако если два последних кардинальных симптома отсутствуют, больше оснований считать, что у больной произошло обострение ГБ, а не присоединение гестоза. ГБ отягощает течение беременности у многих женщин. Нами (М.М.Шехтман, 1987) отмечено связанное с повышением АД неблагополучное течение второй половины беременности: самопроизвольный аборт в поздние сроки произошел у 5,5% из 385 беременных женщин, преждевременные роды – у 23%. У 10,5% женщин беременность пришлось закончить кесаревым сечением в сроки 34–40 нед во избежание внутриутробной гибели плода, которая наступила у 2,6% женщин в 26–35 нед беременности. У 2% женщин беременность была прервана в 27–28 нед в связи с резким ухудшением течения заболевания, не поддававшегося лечению. В первой половине беременности (по нашим данным) осложнения, вызываемые гипертензией, появлялись реже. В I триместре беременности плод погиб только у одной женщины. У 2 больных показаниями к аборту были высокое стабильное АД, гипертонические кризы, неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз. Артериальная гипертензия, какой бы причиной она ни была вызвана, прежде всего нарушает внутриутробное развитие плода, но оказывает влияние и на состояние женщины. Артериальная гипертензия является одной из основных причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; при ГБ 3-й степени (при уровне АД>170/100 мм рт. ст.) может развиться нарушение мозгового кровообращения, а гестоз на фоне ГБ при неадекватном лечении может закончиться эклампсией. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), вызванного отслойкой плаценты, являются основными причинами смерти беременных и рожениц, страдающих ГБ. Больные ГБ должны быть выделены в группу повышенного риска женщины и для плода. Мы (М.М.Шехтман, 1987) выделяем три степени риска: I степень – минимальная: осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20% больных. II степень – выраженная: экстрагенитальные заболевания часто (в 20–50% случаев) вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто наблюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность; течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более чем у 20% больных. III степень – максимальная: у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко родятся доношенные дети и высока перинатальная смертность; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины. При ГБ степени риска в значительной мере соответствуют степеням развития заболевания: I степень риска – ГБ 1-й степени; II степень риска – ГБ 2-й степени; III степень риска – ГБ 3, 4-й степени и злокачественной гипертензии. При I степени риска беременность протекает относительно удовлетворительно, хотя и при этой начальной стадии заболевания нефропатия развивается у 20% беременных женщин, а роды начинаются преждевременно у 12%. У больных ГБ 1-й степени редко развиваются гипертонические кризы, стенокардия. Беременность при I степени риска допустима. При II степени риска частота осложнений беременности значительно возрастает. У половины больных присоединяются симптомы нефропатии; у каждой пятой больной происходят преждевременные роды; у стольких же больных плод погибает антенатально. У больных этой группы чаще развивающиеся гипертонические кризы и тяжелая коронарная недостаточность могут послужить основанием для прерывания беременности, так же как и стабилизация высокого АД, несмотря на лечение, прогрессирование гестоза. При III степени риска возникает еще больше осложнений. Гипертензия 3, 4-й степени стабильна, она с трудом поддается воздействию гипотензивных средств. Поскольку для ГБ 4-й степени характерно декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (нарушение мозгового кровообращения), сердца (недостаточность кровообращения), беременность осложняется чаще, чем при 3-й степени. У страдающих злокачественной гипертензией продолжительность жизни весьма ограничена. Все это диктует необходимость при III степени риска прерывать беременность на любом ее сроке. При этой степени риска беременность абсолютно противопоказана. Слишком редко у больных этой группы беременность завершается благополучно, и слишком велика опасность для женщины и плода. Материнская смертность отмечается именно в этой группе больных. Беременные, страдающие ГБ, должны находиться на диспансерном учете у терапевта. Особенно важно наблюдение во II половине беременности для своевременной диагностики и лечения (в стационаре) гестоза. При II степени риска больную следует не только тщательно наблюдать в женской консультации, но и повторно госпитализировать. Первую госпитализацию необходимо осуществлять до 12 нед беременности для уточнения диагноза (степени заболевания) и решения вопроса о возможности продолжения беременности. Последующие госпитализации проводятся при ухудшении состояния (при повышении АД>140/90 мм рт. ст. в течение недели, гипертонических кризах, приступах стенокардии или сердечной астмы, появлении признаков гестоза, симптомах неблагополучия плода). Амбулаторное лечение не должно продолжаться дольше 7–10 дней. Последняя госпитализация необходима за 3–4 нед до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним. В большинстве случаев роды у женщин с ГБ следует вести выжидательно, через естественные родовые пути. Поскольку при потугах АД, как правило, значительно повышается, если гипотензивная терапия в родах недостаточно эффективна, потуги рекомендуется выключить наложением акушерских щипцов. Показаниями к кесареву сечению являются преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и внутриутробная асфиксия плода, т. е. состояния, угрожающие жизни матери и ребенка. Лечение ГБ во время беременности предусматривает создание оптимального режима труда и отдыха. В периоды повышения АД следует ограничить потребление поваренной соли до 5 г/сут. Страдающие ГБ, как правило, нуждаются в назначении седативных средств, так как невротические реакции – одно из наиболее частых проявлений болезни. Целесообразно постоянное, на протяжении всего гестационного периода применение фитотерапии с подключением гипотензивных препаратов в периоды обострения ГБ. Наибольшую ценность представляют настои из корня валерианы или пустырника, не оказывающие вредного влияния на плод. Могут быть применены и более сложные сборы. Например: плоды боярышника (1 ст. л.), трава пустырника (1 ст. л.), трава сушеницы болотной (2 ст. л.), цветы ромашки (2 ч. л.). Смешать, настоять 30 мин в 500 мл кипятка, процедить. Пить горячим по 100 мл 3 раза в день за 30 мин до еды курсами по 2 мес с 14-дневными перерывами. Седативными свойствами (подавление чувства страха, тревоги, эмоциональной, психической напряженности) обладают транквилизаторы. Триоксазин (0,3 г 3 раза в день) можно принимать на протяжении всей беременности. Элениум (хлозепид) назначают по 0,005 г 2–3 раза в день; он противопоказан в первые 3 мес беременности. Седуксен (реланиум, себазон) следует применять ограниченно, так как он способен вызвать динамическую непроходимость кишечника и затруднение дыхания у новорожденных. Транквилизаторы нельзя принимать длительно; через 2–3 нед больная делается безынициативной, пассивной. Противопоказаны беременным некоторые средства, которые назначают для регуляции центральной нервной деятельности, в качестве снотворных, при головокружениях, такие как бромиды, вызывающие депрессию центральной нервной системы плода и хромосомные нарушения у него, барбитураты, угнетающие дыхательный центр плода, беллоид, белласпон, содержащие алкалоиды белладонны, фенобарбитал, эрготамин, обладающие тератогенным и фетотоксическим действием. Основным лечением ГБ является назначение гипотензивных средств, однако их применение во время беременности ограничено из-за неблагоприятного влияния некоторых из них на плод. Огромное количество гипотензивных препаратов, появившихся в последние годы в аптеках, не может быть безоговорочно использовано у беременных. По степени эффективности гипотензивной терапии у беременных на первый план выходят такие группы препаратов, как метилдофа (препарат выбора), антагонисты кальция, b-адреноблокаторы, a- и b-адреноблокатор лабеталол. Препараты метилдофы (альдомет, допегит) оказывают воздействие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса. Допегит задерживает в организме натрий и воду, поэтому его целесообразно сочетать с салуретиками. Назначают допегит по 0,25 г 2–4 раза в день. Антагонисты кальция I и II поколения широко используются при лечении артериальной гипертензии у беременных. Верапамил (изоптин, финоптин), 40 мг в таблетке, назначают 3 раза в день; изоптин ретард (в таблетках по 120 мг) назначают 1 раз в день. В I триместре беременности и лактирующим родильницам назначать не рекомендуется. Нифедипин (коринфар, кордафен, адалат) быстро снижает АД; назначают по 10 мг 3–4 раза в день, затем дозу увеличивают до оптимальной. Пролонгированные препараты – адалат ретард, нифедипин СС – принимают в таблетках по 20–30 мг 1 раз в день. Дилтиазем (кардизем, кардил) назначают по 30 мг 3 раза в день; имеются продленные формы – в капсулах по 60 мг (принимают 2 раза в день) и по 180 мг (принимают 1 раз в день). Никардипин (карден) назначают в капсулах по 30 мг 2 раза в сутки, исрадипин (ломир) принимают в капсулах по 2,5 мг 2 раза в день. Антагонисты кальция III поколения недостаточно изучены во время беременности. b-Адреноблокаторы уменьшают сердечный выброс и частоту сердечных сокращений, секрецию ренина и тем самым снижают АД. Неоправданными оказались опасения, что, влияя на b-адренорецепторы матки, препараты этой группы вызывают ее сокращение. Анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал) назначают по 40 мг 2 раза в день, затем дозу увеличивают до оптимальной, после чего снижают и длительно назначают поддерживающую дозу (60 мг 2 раза в день). Надалол – препарат продленного действия – назначают 40 мг 1 раз в день, затем увеличивают дозу до оптимальной (обычно 240 мг 1 раз в день). Вискен (пиндолол): начинают лечение с 5 мг 3 раза в день, при необходимости каждые 5–7 дней дозу увеличивают, доводя ее до 45–60 мг/сут. Окспронолол (тразикор) назначают по 40–60 мг в 2 приема с последующим увеличением дозы до 160 мг/сут. Атенолол (тенормин) принимают по 25–50 мг 1 раз в сутки, при недостаточном эффекте дозу можно увеличить до 200 мг. Наш опыт показывает, что b-адреноблокаторы не приходится назначать в максимальных дозах, давление снижается при более низких дозах. b-Адреноблокаторы не рекомендуется применять во время родов, так как они уменьшают минутный объем крови, который физиологически должен быть увеличен именно в этот период. При длительном применении анаприлин может тормозить сердечную деятельность плода, в связи с чем его не следует применять в родах. Лабеталол – препарат, являющийся одновременно a- и b-адреноблокатором. Его принимают по 200–1200 мг/сут в 3–4 приема. Наряду с этими основными средствами лечения гипертензии у беременных могут применяться и другие, хотя, судя по мировой литературе, ими пользуются реже. Препараты клонидина (клофелин, гемитон, катапресан), проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают центральное действие – снижают АД, урежают сердцебиения. Клофелин назначают в малых дозах, начиная с суточной дозы 0,15 мг, постепенно увеличивая ее до 0,3–0,45 мг в 3 приема. Спазмолитические средства – дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, магния сульфат – нашли широкое применение в лечении гипертензии у беременных. Они малоэффективны при пероральном применении, не годятся для курсового лечения гипертензии, лучше действуют при парентеральном введении для купирования гипертонических кризов; магния сульфат не столько гипотензивное, сколько противосудорожное средство. Гипотензивный эффект салуретиков (гипотиазид, бринальдикс, гигротон) появляется не сразу, а у многих беременных (в отличие от небеременных) он чрезвычайно мал, поэтому рекомендуется применять их в комбинации с другими гипотензивными препаратами для потенцирования действия последних и с теми препаратами, при применении которых происходит задержка натрия и воды. Симпатолитические препараты (октадин, изобарин, исмелин, санотензин, гуанетидин) и a-адреноблокаторы (тропафен) обладают очень сильным гипотензивным эффектом, но их назначение может вызвать ортостатический коллапс и другие осложнения, или они недостаточно эффективны (фентоламин и др.). Все указанные выше препараты не оказывают неблагоприятного влияния на плод. Антагонисты ангиотензинпревращающего фермента, нитропруссид натрия, диазоксид (гиперстат) токсичны и беременным противопоказаны. Для усиления гипотензивного эффекта можно не только увеличивать дозу, но и комбинировать препараты разных групп. Выше упоминалось о сочетании салуретиков с различными гипотензивными препаратами. Можно комбинировать 2–3 препарата и более, что позволит уменьшить дозу каждого из них, а это весьма желательно при лечении беременных женщин. При гипертонических кризах быстрого, но кратковременного снижения АД можно добиться сублингвальным назначением 1–2 таблеток нитроглицерина. Нередко достаточно бывает 1 таблетки нифедипина (коринфара) 10 мг разжевать или держать сублингвально клофелин (0,075–0,15 мг), или клонидин (0,15–0,3), или каптоприл (12,5–25 мг), или празозин (1–2 мг). Парентерально во время криза вводятся клофелин или гемитон (0,5–1,5 мл 0,01% раствора в мышцу или под кожу), верапамил 10 мг в вену, обзидан (0,5% раствор 1 мл в вену), дроперидол (0,25% раствор 2–3 мл в вену или мышцу), магния сульфат в вену или мышцу (25% раствор по 10–20 мл), который не только снижает АД, но и оказывает противосудорожное, мочегонное, успокаивающее нервную систему действие. Фуросемид (40–120 мг в вену) назначают в комплексе с другими средствами. Широко используются при лечении гипертонического криза дибазол, папаверин, эуфиллин, вводимые внутривенно. В лечении гипертензии у беременных примененяется физиотерапия: гальванизация зоны “воротника” и эндоназальная гальванизация, микроволны сантиметрового и дециметрового диапазонов, назначаемые на область почек, ультразвук на область почек в импульсном режиме излучения, электроаналгезия. В родах следует продолжать начатое во время беременности курсовое лечение ГБ. Кроме того, поскольку при схватках и особенно при потугах АД повышается, необходимо усилить гипотензивную терапию применением парентеральных средств: дибазола, папаверина, эуфиллина, назначаемых каждые 3–4 ч. Попытки профилактического лечения беременных с повышенным АД малыми дозами ацетилсалициловой кислоты не привели к урежению частоты гестоза (Е.М.Вихляева и соавт., 1997). Однако влияние на развитие плода оказалось благотворным, особенно в отношении задержки его внутриутробного развития. Назначают по 60, 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день, начиная с 13, 23 нед беременности и до 38 нед. Малые дозы препарата избирательно понижают синтез тромбоксана в тромбоцитах без значительного влияния на уровень простациклина в сосудистой стенке. В результате блокируются такие эффекты тромбоксана, как вазоконстрикция, активация томбоцитов, снижение маточно-плацентарного кровотока. Отношение тромбоксан/простациклин смещается в сторону простациклина. Последний обеспечивает вазодилатацию, способствует снижению агрегации и адгезии тромбоцитов и увеличению маточно-плацентарного кровотока. Добавление к ацетилсалициловой кислоте (125 мг/сут) курантила (150–225 мг/сут) стимулирует синтез простациклина. В качестве профилактики осложнений беременности у женщин с ГБ и хроническим гломерулонефритом, протекавшим с гипертензией, О.В.Зозуля и соавт. (1997 г.) применили трансдермальный нитроглицериновый пластырь (Нитродерм ТТС), выделяющий оксид азота и тем самым стимулирующий эндотелиальный релаксирующий фактор. Пластырь наклеивали на кожу ежедневно на 12 ч в сутки с 16 нед беременности и до родов; после родов дозу (площадь пластыря) постепенно уменьшали в течение 2–4 нед, чтобы предотвратить реакцию отмены, характерную для всех нитратов. Нитродерм ТТС оказался равным по эффективности ацетилсалициловой кислоте и курантилу, также обладающими ангиопротективными свойствами, реализуемыми через нормализацию синтеза простаноидов (простациклин, эндотелиальный релаксирующий фактор). Благоприятное влияние лечения трансдермальным нитроглицерином сократило частоту совокупных потерь плода и новорожденного в 5 раз, число беременностей, протекавших с осложнениями, – в 4 раза, рождение живых детей увеличилось в 1,5 раза. Неоправданно такую профилактику, являющуюся серьезным вмешательством в сложную систему гемостаза, проводить всем беременным подряд. Показаниями служат ГБ, системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания, гипертензия невыясненной этиологии, возникшая ранее 20 нед беременности, болезни почек.

About the authors

M M Shekhtman

O V Kozinova

References

Supplementary files