Ispol'zovanie transdermal'noy rilizing-sistemy EVRA u devushek-podrostkov

Full Text

Современная молодежная популяция отличается высокой сексуальной активностью, что без использования средств контрацепции может привести к ранней и нежелательной беременности, небезопасному аборту, опасности инфицирования инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Контрацепция у подростков отчасти избавляет от указанных последствий, т.е. является одним из путей сохранения репродуктивного здоровья. В последние годы положительно меняется отношение к гормональной контрацепции у подростков со стороны как медиков, так и общественного мнения. Многими исследованиями и клиническими наблюдениями подтверждено, что низкодозированные и микродозированные гормональные контрацептивы эффективны и у взрослых, и у подростков. Кроме того, у подростков применение данных контрацептивов обладает гармонизирующим и лечебным эффектом. Однако по мере накопления опыта применения современных контрацептивов у подростков очевидным становится факт отрицательного воздействия некоторых из этих средств на формирующийся организм. По данным литературы, отрицательные последствия приема гормональных контрацептивов складываются из эстрогензависимых (головная боль, тошнота, рвота, понос, нагрубание молочных желез, раздражительность и др.) и гестагензависимых (задержка жидкости, акне, депрессия, сонливость, снижение либидо и др.) компонентов, что определяет высокий процент отказа от их применения (до 25%). Также субъективно плохо воспринимается необходимость строго соблюдать режим приема препарата. В отдельных случаях пероральный прием представляется неприемлемым. На данный момент можно определенно выделить отрицательные стороны применения не только комбинированных оральных контрацептивов (КОК), но и других методов контрацепции: • внутриматочные контрацептивы повышают вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза, нарушений менструального цикла (дисменорея, гиперполименорея); используются у подростков и нерожавших женщин только в исключительных случаях; • презервативы снижают половую чувствительность, могут вызывать аллергическую реакцию (на латекс); некоторые пары отрицательно оценивают необходимость применения непосредственно во время половой близости; • химические контрацептивы (спермициды) могут вызывать аллергическую реакцию, ощущение дискомфорта во время полового контакта; о них также необходимо заблаговременно помнить до предстоящей близости; • средства посткоитальной контрацепции используются в "пожарном" порядке, создают неблагоприятный психологический фон (в связи с ожиданием очередной менструации); вызывают различные нарушения менструального цикла, так как содержат высокие дозировки гормонов; • физиологические методы (календарный метод, метод определения базальной температуры) могут быть рекомендованы только девушкам с регулярным овуляторным менструальным циклом, что не характерно для юношеского возраста. Естественно в этих условиях продолжаются поиски новых средств и методов контрацепции, которые можно предложить прежде всего подросткам и молодежи. В последние годы появился целый арсенал низкодозированных и микродозированных КОК с новыми высокоселективными прогестагенами, что позволило практически исключить осложнения и значительно снизить риск побочных реакций. Однако это не устранило ряд недостатков, присущих всем пероральным препаратам: необходимость ежедневного приема, что требует высокой мотивации поведения; колебание уровня гормонов на протяжении суток; метаболизм в желудочно-кишечном тракте, эффект первичного прохождения через печень и др. Это явилось предпосылкой к созданию непероральных, пролонгированных методов гормональной контрацепции, которые были бы лишены перечисленных недостатков. Они совершенствовались и продолжают совершенствоваться (В.Н.Прилепская и соавт., 2005). Преимуществами гормональных рилизинг-систем являются постоянный контрацептивный эффект, выделение гормонов по биологическому градиенту, точность дозирования, отсутствие колебания уровня гормонов крови и необходимости ежедневного самоконтроля, а также непероральный путь введения. Согласно мнению большинства исследователей, благодаря своим преимуществам гормональные рилизинг-системы станут весьма популярными методами контрацепции в XXI веке. Они представляют собой качественно новые методы, сочетающие высокую эффективность, длительность и удобство применения, а также целый ряд лечебных свойств. В 2005 г. на фармацевтическом рынке России появился новый пролонгированный гормональный контрацептив – трансдермальная терапевтическая система ЕВРА. Трансдермальная контрацептивная система представляет собой тонкий пластырь, площадь контакта которого с кожей равна 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэлгестромина. В течение 24 ч система выделяет в кровь 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина, что обеспечивает контрацептивный эффект. По суточному выделению гормонов накожный контрацептив соответствует микродозированным оральным контрацептивам. Норэлгестромин – это высокоселективный гестаген последнего поколения, является биологически активным метаболитом норгестимата. Норэлгестромин так же, как и норгестимат, обладает высокой гестагенной активностью, эффективно подавляет овуляцию, повышает вязкость шеечной слизи (L.Abrams и соавт., 2002). Пластырь используется в течение 1 нед (7 дней), со сменой в тот же день недели на протяжении 3 нед (за один менструальный цикл используется три пластыря). В дальнейшем следует 7-дневный перерыв, в течение которого наступает менструальноподобная реакция. Механизм контрацептивного действия гормонального накожного пластыря обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости шеечной слизи. Эффективность трансдермальной системы не зависит от места аппликации пластыря (живот, ягодицы, верхняя часть руки или торс) и таких условий, как повышенная температура окружающей среды, физические нагрузки, погружение в холодную воду (L.Abrams и соавт., 2002). Материал и методы Целью данного исследования было изучение вопросов надежности, приемлемости, влияния на репродуктивную систему девушек-подростков нового микродозированного комбинированного контрацептива в виде трансдермальной системы ЕВРА, выделяющей в сутки 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина. Также определена субъективная оценка данного препарата девушками. До сих пор дискутабельно применение средств гормональной контрацепции у несовершеннолетних, поэтому нас интересовало их мнение в отношении гормональных средств контрацепции. Исследование проведено на базе детского поликлинического отделения №55 ГУЗ "Городская поликлиника №74" Кронштадтского района Санкт-Петербурга с участием девушек, наблюдающихся у гинеколога данного отделения. В процессе решения поставленных задач были разработаны анкеты 1 и 2 наблюдения за пациентками, применявшими различные методы гормональной контрацепции. В анкете 1 регистрировали: общие сведения о пациентке, анамнез менструальной функции (становление и характер менструального цикла), репродуктивный (начало и характер половой жизни, количество половых партнеров, наличие беременностей и родов, их течение и осложнения), контрацептивный (использованные ранее и в данный момент методы контрацепции, побочные эффекты и осложнения при их применении), гинекологический (перенесенные ранее заболевания и инфекции, наличие хронических заболеваний и инфекций) анамнез. Переносимость применяемого нового комбинированного гормонального контрацептива изучали не только на основании объективных данных, но и по наличию проявления побочных эффектов: нарушения менструального цикла, межменструальные кровянистые выделения, прорывные кровотечения, тошнота, рвота, головные боли, изменения настроения, наличие масталгии, усиление белей, наличие патологических белей, кожные проблемы (зуд, угревая сыпь, акне); и причин отмены препарата. В анкете 2 учитывали использование гигиенических средств, уточняли контрацептивный анамнез (какими методами контрацепции пользуется в настоящее время, довольна ли ими, какой метод контрацепции считает лучшим для женщин, почему начала использовать новый метод гормональной контрацепции), переносимость и приемлемость нового метода контрацепции (проблемы при использовании: понравилось или нет использовать новый метод гормональной контрацепции, какие были трудности, отношение партнера к данному методу). После окончания приема препарата уточняли, какой метод контрацепции считает лучшим на данный момент для женщин и появились ли какие-либо дополнительные благоприятные эффекты. Назначение нового гормонального контрацептива осуществляли методом индивидуального подбора с учетом противопоказаний. Перед назначением препарата помимо сбора анамнеза производили обязательный общий и гинекологический осмотр, которые давали данные об общем, половом развитии и состоянии женских половых органов. Выносили диагноз. Данные динамического наблюдения вносили в анкеты. Под нашим наблюдением находились 26 пациенток, применявших новый трансдермальный контрацептив, выделяющий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина в сутки. Параметры наблюдаемых пациенток следующие: • девушки 16–18 лет (17,1±0,46 года); • средний возраст menarche у девушек 12,5±1,04 года; •средняя продолжительность menses – 5,5±1,04 дней; • продолжительность менструального цикла в среднем составила 31,2±6,26 дня; • большинство девушек имеет умеренные регулярные месячные, установившиеся практически сразу после menarche; • 46,7% девушек страдают различными формами дисменореи; • отмечена высокая инфицированность девушек – наличие ИППП у 21 (80,8%); • средний возраст полового дебюта у девушек 15,5±0,99 года; • все участницы исследования имеют регулярную половую жизнь; • из средств контрацепции девушки в основном пробовали презервативы (100%) и гормональные контрацептивы – 10 (38,5%); • средний рост девушек составил 164,3±3,99 см; • средняя масса тела – 55,2±9,0 кг, большинство участниц (80,8%) имело нормальный индекс массы тела; • среди причин перехода на использование нового гормонального контрацептива девушки помимо необходимости контрацепции рассчитывали на возможность терапевтического эффекта. Опрос производили через 1 и через 3 мес использования препарата (в основные периоды адаптации к гормональному контрацептиву). Необходимо отметить, что не все девушки дошли до финала исследования, число опрашиваемых через 1 и 3 мес отличается на 4 человека, которые преждевременно прекратили использование препарата либо в течение первого месяца, либо через 1 мес использования трансдермальной системы (см. далее). Трансдермальная рилизинг-система ЕВРА используется на любом участке тела, кроме молочной железы. Пластырь следует накладывать на чистую, сухую, лишенную волосяного покрова, здоровую неповрежденную кожу, в месте, где отсутствует трение с одеждой. Зная об этом, в первый месяц исследования девушки избрали следующие участки тела для применения препарата: 24 (92,3%) отдали предпочтение ягодичной области (в основном верхневнутреннему квадранту), по 8 (30,8%) – области бедра (в основном верхней трети) и плечевой области, 7 (26,9%) – верхней трети спины (над лопаткой), 2 (7,7%) – нижняя треть передней брюшной стенки. Через 3 мес девушки экспериментировали уже меньше, определив "излюбленные" места: по 6 (27,3%) предпочли ягодичную либо бедренную область, либо переднюю брюшную стенку, по 2 (9,1%) – плечо и верхнюю треть спины. Результаты и обсуждение Нами определено, что эффективность контрацептивной трансдермальной рилизинг-системы – 100%, при ее использовании ни у одной пациентки не зарегистрировано нежелательной беременности. Суммарная оценка препарата оказалась положительной. Через 1 мес использования 20 (76,9%), а через 3 мес 18 (81,8%) девушек отметили, что препарат их полностью устраивает. Использование препарата технически просто: через 1 мес использования 24 (92,3%), а через 3 мес 18 (81,8%) девушек указали на то, что препарат легко применять. О том, что пластырь легко крепить через 1 мес указали 24 (92,3%), а через 3 мес 18 (81,8%) участниц исследования, а о легком удалении – соответственно 19 (73,1%) и 18 (81,8%). Из положительных качеств девушки отметили, что контрацептив регулирует менструальный цикл. На это через 1 мес применения указали 22 (84,6%), а через 3 мес 22 (100%) девушки. У всех участниц исследования менструальноподобное кровотечение начиналось через 2–3 дня после удаления пластыря. Менструальный цикл составил 27,4±0,8 дня. Также одним из положительных качеств явилось то, что о препарате нет необходимости постоянно помнить и ежедневно применять: на это через 1 мес указали 3 (11,5%), а через 3 мес 12 (54,5%). Отметим, что до начала исследования одной из проблем при использовании КОК явилась необходимость регулярного ежедневного приема препаратов. При использовании контрацептивной трансдермальной рилизинг-системы были отмечены трудности, которые через 1 мес использования препарата испытывали 14 (53,8%), а через 3 мес только 4 (18,2%) участницы исследования. Пять (19,2%) девушек через 1 мес и 2 (9,1%) через 3 мес отметили, что удаление пластыря довольно болезненно. В первый месяц использования 3 (11,5%) девушки указали на то, что пластырь по краю частично отлепляется на 1–2 мм и в этих местах образуется неэстетичная "грязная" каемка, через 3 мес это отметили 2 (9,1%) девушки. Возможно, подобные замечания к пластырю могли быть и у других девушек, но они не расценили это как проблему. Одна (3,8%) девушка через 1 мес указала на ненадежность фиксации пластыря – полное "отлепливание" двух пластырей подряд (пластыри крепились на плечо, были жаркие летние дни, и неприятным моментом было еще и то, что к пластырю прилипали длинные волосы девушки), из-за чего она временно прекратила использование контрацептива, продолжив в следующем цикле и на других частях тела (в частности, на верхней части бедра). Далее таких проблем ни у кого не возникало. Также в первый месяц применения препарата 2 (7,7%) девушки указали, что пластырь лепится неровно, со складкой, но при дальнейшем использовании эту проблему никто не указал. Раздражение на коже при использовании трансдермальной системы отметили 5 (19,2%) девушек в первый месяц исследования (в основном при использовании первого из трех пластырей) и 2 (9,1%) через 3 мес. В трех многоцентровых исследованиях, обобщенных Howard A. Zacur и соавт. (2002), получены следующие данные: 4,7% пластырей трансдермальной рилизинг-системы были заменены из-за отклеивания (1,8%; 1297 из 70 552 пластырей) или частичного отклеивания (2,9%; 2050 из 70 552); процент замены пластырей у женщин, находящихся в теплых и влажных климатических условиях, составил 1,7% (85 из 4877 пластырей) и 2,6% (128 из 4877 пластырей) соответственно. Только 1 (1,1%) из 87 пластырей полностью отклеился в течение контрольного исследования. На необходимость помнить о препарате указали через 1 мес и через 3 мес по 1 пациентке. Еще одна девушка в первый месяц использования нового гормонального контрацептива отметила, что она боялась забеременеть, так как ранее не пользовалась и не очень доверяла гормональной контрацепции (хотя всем девушкам рекомендовался "двойной" метод контрацепции: гормональный контрацептив + презерватив). По мнению участниц исследования, их сексуальные партнеры в основном остались довольны, что их партнерша использует трансдермальный контрацептив. Только 1 партнер был против использования гормональной контрацепции вообще (беспокоился о дальнейшем здоровье своей партнерши, так как гормональный контрацептив мог отразиться на ее репродуктивной системе), в связи с чем эта девушка через 1 мес прекратила использование препарата (хотя отметила его положительные качества). Необходимо отметить, что 17 (65,4%) через 1 мес и 16 (72,7%) через 3 мес девушек из всех, участвующих в исследовании, использовали с целью контрацепции двойной, так называемый голландский метод: мужской презерватив и гормональный контрацептив. Нас интересовали возможные побочные эффекты гормональной контрацепции, а также влияние препарата на репродуктивную систему. Так, например, мы констатировали небольшие колебания массы тела спустя 1 мес и 3 мес от начала использования препарата. В общем 17 (65,4%) через 1 мес и 13 (59,1%) девушек через 3 мес отметили прибавку массы тела. Через 1 мес применения трансдермального гормонального контрацептива, выделяющего в сутки 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина, общая групповая "прибавка" массы тела у девушек оказалась равна 0. Средняя прибавка массы тела ±127 г. Разброс колебания массы тела составил от потери 1,3 кг до прибавки 1,9 кг. Через 3 мес общая прибавка была +3,9 кг, средняя – +193 г, а границы составили от –500 г до +2,9 кг. Во время исследования не отмечено повышения артериального давления (АД) выше возрастной нормы. Через 1 мес использования нового гормонального контрацептива АД у девушек имело пределы от 100/60 до 125/80 мм рт. ст., средняя величина АД составила 114,7±8,5/68,0±3,7 и 115,3±8,6/67,3±3,9 мм рт. ст. на обеих руках, разница АД на обеих руках была 0–5–10 мм рт. ст. Через 3 мес только однажды был зафиксирован уровень АД 130/80 мм рт. ст. у одной девушки, которое через 20 мин при повторном измерении составило 115/70 мм рт. ст. и расценено как реакция девушки на ситуацию (в частности, гинекологическое обследование). Средняя величина АД через 3 мес – 116,4±9,1/66,3±3,1 и 115,9±9,3/69,5±3,3 мм рт. ст. на обеих руках. Отмечен положительный лечебный эффект при применении препарата у пациенток, страдающих дисменореей. Причем выраженный эффект в ряде случаев отмечался уже через 1 мес применения препарата (рис. 1). Дисменорея – сравнительно часто наблюдающееся расстройство менструальной функции. Она встречается у 30–80% женщин (зависит от метода исследования, конкретных исследователей и критериев трактовки термина "дисменорея") и у каждой пятой из числа девушек с нарушениями цикла в пубертатном возрасте. Из основных симптомов ведущими являются схваткообразные боли внизу живота, в крестце и пояснице, с частой иррадиацией в бедра, реже в область заднего прохода. Характерны также эмоциональные, вегетативно-сосудистые, обменные и эндокринные расстройства (повышенная эмоциональная возбудимость, головные боли, головокружение, рвота, гипергидроз, гиперемия, озноб, полиурия, боли в сердце, тахикардия, отеки, зуд и др.). Течение заболевания, как правило, циклическое. Симптомы появляются чаще до начала и усиливаются в первые дни менструаций. Одним из методов лечения дисменореи у девушек, имеющих регулярную половую жизнь, является назначение КОК. Известно, что использование низко- и микродозированных комбинированных гормональных контрацептивов способствует улучшению состояния пациенток, страдающих дисменореей, за счет подавления овуляции, снижения содержания собственного прогестерона, уменьшения секреции простагландинов, снижения концентрации эстрогенов. Применение гормональных контрацептивов способствует улучшению настроения и создает определенный позитивный настрой. До начала использования трансдермальной рилизинг-системы 12 (46,2%) девушек, участвующих в исследовании, отмечали явления дисменореи, из которых у 7 (26,9%) были умеренные и у 5 (19,2%) слабые симптомы. Через 1 мес применения нового гормонального контрацептива III поколения на дисменорею указывали только 3 (11,5%) девушки, отмечавшие слабые проявления. Через 3 мес ни одна из девушек не отметила болезненности во время месячных (p<0,001). У девушек, использующих новый комбинированный микродозированный гормональный контрацептив – трансдермальную рилизинг-систему, выделяющую 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина в сутки, отмечаются полезные неконтрацептивные эффекты в виде регулярного менструальноподобного кровотечения, постоянной высокой стабильности цикла с самого начала приема, благоприятного снижения продолжительности и интенсивности менструальноподобного кровотечения. Все участницы исследования отметили укорочение продолжительности меструальноподобного кровотечения до 4–5 дней, а в некоторых случаях – и до 3–4 дней. Через 3 мес применения нового гормонального контрацептива 12 (54,5%) девушек субъективно отметили уменьшение объема теряемой крови. Межменструальные кровянистые выделения при использовании других гормональных контрацептивов до начала использования нового контрацептива отмечала одна (3,8%) девушка (в виде мажущих выделений). Через 1 мес применения трансдермальной системы 5 (19,2%) девушек жаловались на незначительные мажущие кровянистые выделения из половых путей, которые проявлялись в разные недели применения препарата. Через 3 мес приема препарата эти девушки подобных жалоб не предъявляли. У одной (3,8%) участницы исследования в первый месяц использования трансдермальной рилизинг-системы наблюдалось аномальное кровотечение из половых путей, в связи с чем применение препарата было временно прекращено, а через цикл продолжено. Она же отметила скудные кровянистые выделения в 1 и 3-ю недели на 3-м месяце использования пластыря. По данным многоцентрового исследования, проведенного Miriam Zieman и соавт. в 2002 г., индекс Перля при использовании трансдермальной гормональной системы составил 0,88. Случаи кровотечений (мажущих кровянистых выделений) встречались редко, и их количество с увеличением продолжительности использования контрацепции уменьшалось. Эффективность и регуляция менструальных циклов были сопоставимы с таковыми при использовании общедоступных оральных контрацептивов. Тошноту при применении трансдермальной рилизинг-системы в первый месяц отметили 3 (11,5%) девушки, при этом они не могли связать эти жалобы именно с использованием гормонального контрацептива. Через 3 мес подобных жалоб не было. Головные боли при использовании другого гормонального контрацептива беспокоили одну (3,8%) девушку. В нашем исследовании 3 (11,5%) девушки в 1-й мес применения трансдермальной рилизинг-системы отметили периодически незначительные головные боли. Перед началом исследования на лабильность настроения, особенно накануне месячных, жаловались 12 (46,2%) девушек. Через 1 мес применения нового гормонального контрацептива – 7 (26,9%), а через 3 мес только 4 (18,2%) отмечали небольшую раздражительность перед "критическими" днями. Улучшение настроения может быть связано с купированием предменструального синдрома гормональным контрацептивом, а также с решением немаловажной проблемы в жизни любой сексуально активной девушки, как контрацепция. Из девушек одна (3,8%), ранее не предъявлявшая жалоб на настроение, через 1 мес от начала исследования отметила некоторую раздражительность в своем поведении, что может быть объяснено повышенной настороженностью данной девушки к появлению нового в ее жизни (в частности, гормонального контрацептива). В течение следующего месяца, убедившись в эффективности препарата, настороженность девушки значительно уменьшилась. Рис. 1. Изменение выраженности симптомов дисменореи у девушек-подростков при использовании трансдермальной рилизинг-системы. Рис. 2. Дополнительные положительные эффекты. Рис.3. Лучшие методы и средства контрацепции, по мнению участниц исследования. Масталгия перед менструацией до начала использования трансдермальной рилизинг-системы беспокоила 5 (19,2%) девушек. Через 1 мес все ранее отмечавшие болезненность молочных желез пациентки указали на значительное уменьшение или исчезновение масталгиии как и других проявлений предменструального синдрома. А вот на масталгию как на побочное действие гормональной контрацепции через 1 мес использования нового гормонального контрацептива указали 7 (26,9%) девушек; через 3 мес эти проблемы девушек уже не беспокоили. Одной из проблем, с которыми девушки-подростки обращаются за помощью к врачу-гинекологу, является угревая сыпь на коже тела и лица. В нашем исследовании до начала применения нового гормонального контрацептива 9 (34,6%) девушек жаловались на кожные проблемы. Через 1 мес применения гормонального контрацептива, выделяющего в сутки 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина, все девушки отметили уменьшение либо значительное улучшение кожных покровов, а через 3 мес – значительное уменьшение или исчезновение угревой сыпи. В 4 (15,4%) случаях зарегистрировано преждевременное прекращение применения препарата (в течение или через 1 мес использования пластыря): 1) после более детального прочтения аннотации, прилагаемой к гормональному контрацептиву, по настоянию родственников (в частности, мамы) 2 (7,7%) девушки прекратили использовать пластырь в течение 1-го месяца; 2) одна (3,8%) девушка через 1 мес применения препарата прекратила дальнейшее его использование по настоянию партнера, который является противником любой гормональной контрацепции, хотя сама девушка отметила удобство и простоту использования пластыря и, по возможности, она бы продолжила его использование; 3) еще одной (3,8%) девушке было рекомендовано прекратить использование трансдермальной системы после контрольных анализов, которое выявили полицитемию неясной этиологии (гемоглобин – 170 г/л, эритроциты – 5,2, цветовой показатель – 1,05, билирубин – 37,5 ммоль/л), чего не было зафиксировано при использовании девушкой орального контрацептива, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Девушка направлена на консультацию к гематологу, который подтвердил физиологические изменения в анализах крови. Среди причин отказа от дальнейшего использования трансдермального контрацептива (применение пластыря в течение 3 мес не было прекращено, однако дальнейшее использование не предполагается) отмечены следующие (всего 4 – 18,2%): побочные явления гормональной контрацепции (прорывное кровотечение и межменструальные кровянистые выделения), неэстетичность и ненадежность фиксации пластыря на коже. Следует также отметить роль, которую играют медицинские работники в приобщении молодежи к использованию современных средств контрацепции. При проведении исследования отмечено, что увеличилось число пар, использовавших двойной метод контрацепции. Появилось большее число девушек, положительно относящихся к презервативу (46,2% до начала исследования, 61,5% по окончании) и к гормональной контрацепции, что будет показано далее. Это показывает возрастающий авторитет врачей и других медицинских работников среди подростков и молодежи. Но был и отрицательный опыт: когда одна из девушек, которую устраивал новый гормональный контрацептив по всем параметрам, отказалась от дальнейшего использования препарата после общения с одним из врачей акушеров-гинекологов на профилактическом осмотре, которая указала на то, что препарат новый, "еще не до конца изучен" и гормональная контрацепция вредна для нерожавшей девушки. Хотелось бы напомнить о забытых правилах этики и деонтологии, которая требует от медицинских работников очень корректного вмешательства в назначения коллег. Остальные девушки в 14 (63,6%) случаях по окончании исследования отметили, что обязательно продолжат использование трансдермальной системы, а еще 4 (18,2%) – продолжат по возможности, учитывая дороговизну препарата (всего 81,8%). При проведении трех многоцентровых открытых исследований трансдермального метода гормональной контрацепции Baha M.Sibai и соавт. (2002) отметили, что нежелательные явления при применении гормонального пластыря и орального трехфазного контрацептива II поколения были схожи в обеих группах, за исключением более частых случаев кожных реакций в местах аппликации пластыря, дискомфорта со стороны молочных желез (только в 1-м и 2-м циклах) и дисменореи в группах, использовавших пластырь. Обобщенный анализ демонстрирует, что большинство кожных реакций в местах аппликаций пластыря (92%) и симптомы дискомфорта в области молочных желез (86%) были незначительными или умеренными, и только менее 2% женщин в последующем прекратили использование пластыря в связи с этими причинами. Только у 7 (0,2%) участниц были выявлены серьезные побочные эффекты, классифицируемые как "вероятно связанные" или "скорее всего связанные с применением пластыря". Средним изменением массы тела по сравнению с исходной к концу исследования было повышение ее на 0,3 кг. Кроме отрицательных моментов нас больше всего интересовали, какие дополнительные положительные эффекты были отмечены при применении нового гормонального контрацептива (рис. 2). Необходимо отметить, что все испытуемые отметили несколько положительных эффектов. Из дополнительных положительных эффектов 13 (59,1%) девушек, участвующих в исследовании, на I место поставили уверенность в себе (т.е. уменьшение риска нежелательной беременности, уверенность в препарате), 12 (5,4%) девушек на II место поставили уменьшение объема менструальных выделений, 10 (45,5%) на III место – регулярность менструального цикла, 6 (27,3%) на IV и V места – уменьшение дисменореи и 6 (27,3%) улучшение состояния кожных покровов. Нас также интересовало, какие методы и средства контрацепции девушки считали лучшими для женщин до начала и как их мнение изменилось после окончания исследования (рис. 3). Из рис. 3 видно, что опыт использования нового гормонального контрацептива позволил девушкам утвердиться во мнении, что современные гормональные контрацептивы высокоэффективны, удобны и безопасны. По окончании исследования большее число девушек стало положительно относиться к использованию презервативов, в частности в составе двойного метода контрацепции. Это еще раз подтверждает необходимость более частого общения с сексуально активными подростками, диспансерного наблюдения за ними и проведения санитарно-просветительской работы. Так, 90% женщин, принимавших участие в многоцентровых исследованиях, оценили трансдермальную контрацептивную систему как "очень удобное средство" по сравнению с методом, использовавшимся ранее; 86% оказались "удовлетворенными в высокой степени" использованием контрацептивного пластыря (M.Zieman, 2002). Ранее были показаны факторы, определяющие приемлемость и переносимость нового трансдермального гормонального контрацептива. Нас также интересовала безопасность данного гормонального препарата для подрастающего организма, для чего был проведен комплекс лабораторно-инструментальных методов. Наши исследования достоверно показали, что при использовании трансдермальной рилизинг-системы ЕВРА, содержащей 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина, уровни основных показателей клинических и биохимических анализов крови не выходили за пределы физиологически допустимой нормы. Оценка функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы до и после приема нового комбинированного гормонального контрацептива не выявила угнетения данной системы. Так, содержание ФСГ, ЛГ и пролактина у обследованных подростков не изменилось и осталось в пределах физиологической нормы, характерной для первой фазы цикла. Достоверно отмечено увеличение уровня (по сравнению с исходными данными) лютеинезирующего гормона после использования нового гормонального контрацептива III поколения, что может косвенно свидетельствовать об увеличении количества овуляторных циклов; подтверждено данными ультразвукового исследования (УЗИ) и гормональной кольпоцитологии. По данным УЗИ до начала исследования только у 9 (34,6%) девушек-подростков на 10–13-й день цикла выявлен доминантный фолликул диаметром 1,2–2,01 см. По окончании приема нового гормонального контрацептива у 12 (54,4%) девушек доминантный фолликул в эти дни составил 1,7–2,2 см. Гормональная кольпоцитология, проведенная накануне и после использования трансдермальной системы, указывает на увеличение двухфазных циклов с 9 (34,6%) пациенток до 12 (54,5%) пациенток, которые до использования препарата имели в основном гиперэстрогению во II фазу, а после отмечены единичные гиперэстрогении II фазы, недостаточность желтого тела, преобладание лютеинового влияния в I фазу цикла. Перед тем, как сделать окончательные выводы, хотелось бы привести данные, полученные зарубежными авторами, по использованию трансдермального контрацептива ЕВРА у девушек-подростков (ранее полученные в ходе исследования данные сравнивались с опытом использования пластыря у женщин репродуктивного периода). M.Rubinstein и соавт. (2004) в исследовании, проведенном среди 50 сексуально активных подростков в возрасте 15–18 лет в двух молодежных клиниках Сан-Франциско, отметили в 92,3% случаев через 1 мес и в 87,1% через 3 мес использования ЕВРА лучшую комплаентность пластыря для девушек-подростков по сравнению с ранее использованными методами контрацепции (оральные контрацептивы, депо-провера). Также была отмечена легкость применения и меньшее количество побочных эффектов по сравнению с оральными контрацептивами. Основные жалобы, предъявляемые участницами исследования, были местный зуд (29% через 3 мес), раздражение кожи в месте аппликации (13%) и уменьшение адгезивных свойств после перемещения пластыря (13%). Из 31 пациентки, использовавших трансдермальный контрацептив в течение 3 мес, 35,5% указали на частичное (две девушки) или полное (девять девушек) отклеивание пластыря, что вероятно связано с более активным стилем жизни данной части молодежной популяции либо неправильным прикреплением контрацептива, хотя это не повлияло на окончательную оценку нового контрацептива. По окончании исследования 77% девушек пожелали продолжить использование ЕВРА и отметили пластырь как лучший метод для первого опыта применения контрацепции. Авторы также сделали вывод, что трансдермальная система ЕВРА является перспективным методом в области улучшения комплаентности предлагаемых для подростков методов и средств контрацепции, но необходимо проведение крупномасштабного сравнительного исследования для пластыря с другими формами гормональной контрацепции у подростков. S.Logsdon и соавт. (2004), проведя ретроспективный анализ медицинских карт 62 девушек в возрасте 13–23 лет подростковой клиники Университета Кентукки, использующих с целью контрацепции пластырь ЕВРА в течение 4–18 мес, отметили, что большинство жалоб, предъявляемых участницами исследования, включают раздражение кожи в месте аппликации (21,7%), тошноту (10%), частичное или полное отклеивание пластыря (8,3%), прибавку массы тела (6,7%). Авторы отметили эффективность, хорошую переносимость и легкость использования данного контрацептивного метода у подростков. Z.Harel и соавт. (2004) опросили 20 девушек в возрасте 18±1 год, использовавших ЕВРА в течение 8±1 мес, из которых 55% были юными матерями. Среди испытуемых девушек при использовании пластыря 50% отметили кратковременные незначительные периодические прорывные кровотечения. 35% – уменьшение, 15% – усиление симптомов дисменореи; 10% – уменьшение угревой сыпи на лице. При использовании ЕВРА не было зафиксировано ни одной беременности, в то время как 20% девушек ранее забеременели при применении с целью контрацепции презервативов. Удовлетворены пластырем 65% девушек в достаточной степени, а 30% отчасти. Все пациентки ответили, что могли бы порекомендовать пластырь своим друзьям и родственникам. Среди предпочтительных мест аппликации пластыря 45% отметили ягодицы, 30% – низ живота. Наиболее часто пациентки жаловались на незначительное раздражение в местах аппликации (65%), небольшой дискомфорт при удалении пластыря (40%), тошноту (20%) и болезненность молочных желез (20%). Авторы отметили, что система ЕВРА обеспечивает отличный контроль цикла у подростков и большинство девушек удовлетворены трансдермальным методом контрацепции. Кроме того, авторы поощряли применение презерватива при использовании пластыря ЕВРА (двойной метод). Выводы Проведенное исследование позволяет сделать соответствующие выводы по эффективности, приемлемости и переносимости девушками-подростками нового комбинированного микродозированного гормонального контрацептива – трансдермальной рилизинг-системы ЕВРА, выделяющей в сутки 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина (хотя мы полностью согласны с зарубежными авторами, что для более детальной оценки данного метода контрацепции необходимо проведение крупномасштабного исследования, в котором мы с удовольствием примем участие): • По нашим наблюдениям, контрацептивная эффективность нового гормонального контрацептива равна 100%. • Суммарная оценка препарата – объективная и субъективная – оказалась положительная. • При известной осторожности применения гормональных контрацептивов у подростков мы выявили, что трансдермальная гормональная система получила положительную оценку у подростков, что особенно ценно в этом контингенте. • Колебания массы тела при использовании трансдермальной рилизинг-системы мало зависят от индекса массы тела. • У пациенток, страдающих различными формами нарушений менструального цикла (что нередкость в этом возрасте), а именно дисменорея, предменструальный синдром, гиперполименорея, отмечен выраженный терапевтический эффект при применении нового комбинированного гормонального контрацептива. • Отмечено изменение характера менструаций – их укорочение и уменьшение объема теряемой крови, что особенно ценно при проблемах, связанных с анемией. • В соответствии с мнением пациенток, участвующих в исследовании, при использовании трансдермальной рилизинг-системы, содержащей 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина, были также отмечены дополнительные положительные эффекты, такие как: улучшение качества кожи, уверенность в себе, повышение самооценки, снижение психологического напряжения. Таким образом, применение нового комбинированного микродозированного гормонального контрацептива – трансдермальной рилизинг-системы ЕВРА, выделяющей 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина в сутки, не только позволяет высокоэффективно предупредить нежелательную беременность у девушек-подростков, но и при правильном индивидуальном подборе и наблюдении оказывает выраженное лечебное действие на отклонения в репродуктивной системе. Использование трансдермальной системы субъективно положительно воспринимается девушками-подростками. Проведенное исследование является одним из оснований рекомендовать применение контрацептивного гормонального трансдермального контрацептива в практике подросткового гинеколога.

About the authors

Yu A Gurkin

A D Zernyuk

References

Supplementary files