Profilaktika tromboticheskikh oslozhneniy v posleoperatsionnom periode v ginekologii

Full Text

Проблема профилактики тромботических осложнений для оперативной гинекологии весьма актуальна. Ведь частота тромбоза глубоких вен после различных гинекологических операций варьирует в пределах 11–37%. Несмотря на возросшее за последние два десятилетия качество оперативной гинекологической помощи, тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и порождаемая им тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимают ведущее место среди послеоперационных осложнений и являются важными проблемами современной медицины. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА связаны именно с хирургическими вмешательствами. Более того, за последние десятилетия в связи с постоянным увеличением числа оперативных вмешательств отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности, связанная с развитием послеоперационного ТГВ и его последствий. А ТЭЛА становится 3-й причиной внезапной смерти после инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. Тромботические осложнения – это формирование фибрин-тромбоцитарных сгустков на различных уровнях циркуляции крови, приводящее к ишемии органов и тканей. При этом наиболее опасно тромбообразование в артериальном русле, так как оно способствует развитию полиорганной недостаточности. На уровне макроциркуляции тромботические осложнения – это ТГВ голени, ТЭЛА, пневмония, инфаркт миокарда. Тромбообразование гораздо чаще происходит на уровне капилляров, способствуя развитию микроциркуляторных нарушений. Отложение фибрина на стенках пре- и посткапилляров, приводящее к нарушению транскапиллярного обмена, имеет место при любом критическом состоянии организма, в том числе после обширных оперативных вмешательств, к которым относится большинство операций в гинекологии. Опасность ТЭЛА заключается не только в причинно-следственной связи ее с летальными исходами. Известно, что у части больных, перенесших массивную эмболию (преимущественно с окклюзией главных ветвей легочной артерии), тромбы не лизируются. Организация и реканализация их приводят к сужению, либо к окклюзии сосудов легких и вследствие этого к развитию хронической постэмболической легочной гипертензии. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью. Распространенный ТГВ нижних конечностей и таза в перспективе ведет к формированию посттромботической болезни, проявляющейся клиникой хронической венозной недостаточности, вплоть до развития трофических язв, что существенно влияет на трудоспособность и качество жизни пациентов. Факторами, инициирующими возникновение ТГВ, являются прежде всего оперативное вмешательство (хирургическая агрессия активирует свертывающую систему крови), наркоз (миорелаксанты вызывают дилатацию внутримышечных вен и замедление оттока крови из нижних конечностей). Интересны те факты, что в половине случаев ТГВ начинает формироваться на операционном столе (Российским консенсусом "Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений", 2000), а частота ТГВ при эпидуральной анестезии ниже, чем при общем наркозе. Этой патологии подвержены преимущественно больные в возрасте старше 40 лет, у которых хирургическое вмешательство, производимое в условиях общей анестезии с применением миорелаксантов, длится 1 ч и более. При этом 80–85% ТГВ протекают клинически бессимптомно. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это может создать впечатление об относительно низкой частоте послеоперационных тромбоэмболических осложнений, однако они оправданно признаются одной из главных причин послеоперационной летальности. Еще более тревожна статистика летальных исходов, обусловленных эмболией легочной артерии, развивающейся в результате миграции тромботических масс из притоков нижней полой вены в систему малого круга кровообращения. Сегодня это осложнение ТГВ становится одной из наиболее частых причин смерти оперированных больных. Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как в общей хирургии. По данным В.С.Савельева, массивная ТЭЛА обнаруживается во время аутопсии у 7,1% умерших в урологическом, 8,3% в хирургическом и 11,2% в гинекологическом отделениях. У гинекологических больных ТЭЛА является ведущей причиной летальности после операций по поводу злокачественных новообразований. У 21–34% лиц, перенесших ТГВ, развивается рецидив заболевания, который в 15% наблюдений приводит к ТЭЛА. А после перенесенного первого эпизода эмболии сохраняется вероятность развития рецидива, нередко завершающегося фатально. Согласно данным международного многоцентрового исследования легочной эмболии, риск летального исхода в течение первых 3 мес после перенесенной обструкции артериального русла легких составляет 17,5% (S.Goldhaber, 1997), и во всех этих случаях основной причиной смерти служит повторная эмболия. Больные с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью этого генеза, как правило, нетрудоспособны. Часть из них, несмотря на частые курсы реабилитационной терапии с применением современных лекарственных препаратов (тромболитики, вазодилататоры, антикоагулянты), умирают. Можно ли предвидеть развитие послеоперационных тромбоэмболических осложнений? Сегодня мы можем с уверенностью говорить, что у пациентов старше 40 лет, ранее перенесших венозный тромбоз или ТЭЛА, при варикозной болезни вен и онкологических заболеваниях, ожирении, получающих эстрогенотерапию, страдающих полицитемией и тромбофилией, перенесших продолжительное оперативное вмешательство и длительный постельный режим, угроза развития тромбоэмболических осложнений многократно возрастает. Для практических целей обычно выделяют 3 степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений – низкую, умеренную и высокую. В настоящее время наибольшей популярностью пользуется схема прогнозирования степени риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений, предложенная французскими анестезиологами и одобренная Российским консенсусом "Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений" (2000). Согласно данной схеме, при больших гинекологических операциях степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений – умеренная. Проблема эффективности проводимой тромбопрофилактики остается актуальной по сегодняшний день. Задачей профилактики ТГВ и ТЭЛА является предупреждение или хотя бы уменьшение риска развития ТГВ и его последствий путем воздействия на патогенетические механизмы тромбообразования. Профилактике венозного тромбоза следует уделять столь же серьезное внимание, как и выполнению самого оперативного вмешательства. Уменьшение частоты этого послеоперационного осложнения позволит снизить не только связанную с ним заболеваемость и смертность, но и сократить расходы на лечение больных с этой патологией и ее последствиями в острой стадии и в периоды рецидивов. Следует отметить, что у больных умеренного и высокого риска стоимость диагностического скрининга ТГВ с использованием специальных инструментальных методов (тест с меченым фибриногеном, компрессионное дуплексное сканирование или флебография) и последующего лечения уже развившихся осложнений настолько высоки, что предлагаемые в настоящее время методы первичной профилактики ТГВ (назначение низкомолекулярных или нефракционированных гепаринов, прерывистая пневмокомпрессия или методы ускорения кровотока) являются как клинически, так и экономически оправданными. Как же реально предотвратить возникновение венозных тромботических и эмболических осложнений? В соответствии с основными механизмами этиопатогенеза тромбоза принято делить все методы профилактики этой патологии на три основные группы – медикаментозные, физические или механические и комбинированные. В широкой практике реально осуществима и наиболее эффективна лишь медикаментозная профилактика. Однако традиционно используемый для этой цели нефракционированный гепарин (НФГ) обладает слабой антитромботической активностью, несмотря на выраженную антикоагуляционную. Причина низкой эффективности НФГ кроется в его антифибринолитическом и проагрегационном действии. Механические методы тромбопрофилактики также малоэффективны, к тому же неудобны в применении и противопоказаны при тяжелых поражениях сосудов ног, осложненных развитием трофической язвы, дерматита. Декстраны и антиагреганты при высокой степени тромбоэмболического риска могут использоваться только в комбинации с препаратами гепарина, так как сами по себе не обеспечивают эффективной тромбопрофилактики. Появившиеся в последние годы низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют существенные преимущества перед НФГ в профилактике послеоперационных тромбогенных осложнений благодаря хорошему соотношению эффективности и безопасности, удобству и простоте применения. В результате исследований, проводимых последние 20 лет, посвященных поиску форм гепарина, которые бы наилучшим образом отвечали соотношению структура-активность, был синтезирован НМГ, который включил фракции с более короткими молекулярными цепями с лучшим антитромботическим эффектом. НМГ получают путем деполимеризации НФГ, молекулярная масса их колеблется в пределах от 4 до 8 кДа. Деполимеризация может быть осуществлена химическим, энзиматическим и физическим методом (излучение). На сегодняшний день существует множество НМГ, производимых разными странами и различными методами, что обусловливает и некоторые отличия в биологической активности этих препаратов. Изменение структуры молекулы гепарина, т.е. уменьшение молекулярной массы почти в 3 раза, повлекло за собой и изменения в фармакодинамике и фармакокинетике. Так в чем же основные преимущества НМГ перед НФГ? Благодаря меньшей молекулярной массе и большей биодоступности они дольше циркулируют в крови и обеспечивают продолжительный противотромботический эффект в значительно меньших суточных дозах. Поэтому возможно однократное подкожное введение препарата в сутки; препараты (в частности, фраксипарин) не вызывают образование гематом в области инъекций. Важнейшим преимуществом НМГ по сравнению с НФГ является более предсказуемый антикоагулянтный эффект, что связано с большей биодоступностью. Одно из важнейших качественных отличий НМГ от НФГ – способность существенно не удлинять такие показатели, как АЧТВ, ТВ и др., что связано преимущественно с воздействием на фактор Ха и ингибицией внешнего пути свертывания. НМГ в гораздо меньшей мере подвержены влиянию антигепаринового фактора 4 тромбоцитов, соответственно крайне редко вызывают тромбоцитопению и не вызывают гепарин-индуцированные тромбозы. Основное отличие механизма действия НМГ на систему гемостаза от НФГ состоит в том, что НМГ обладают в основном анти-Ха-активностью (т.е. антитромбиновой). Учитывая механизмы действия НМГ и результаты применения их в широкой клинической практике, большинство исследователей склоняется к мысли, что нет необходимости в лабораторном контроле при использовании НМГ в терапевтических и тем более в профилактических целях. Тем не менее оценку их антикоагулянтного эффекта можно проводить по определению анти-Ха-активности (эффект предотвращения образования Ха-фактора). С ним соприкасается и другой чрезвычайно важный эффект ингибиции внешнего пути свертывания, опосредованный высвобождением TFPI (ингибитор внешнего пути свертывания). Однако весьма актуальным является контроль эффективности терапии. Для этой цели могут быть использованы такие маркеры внутрисосудистого свертывания крови, как комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ), фрагменты 1+2 протромбина и особенно продукты деградации фибрина/фибриногена. В настоящее время НМГ широко применяются в клинической практике для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии. Идеальный тромбопрофилактический препарат должен эффективно предотвращать развитие тромбоза, не иметь серьезных побочных эффектов, быть достаточно простым в применении и не требовать лабораторного мониторинга. НМГ обладает многими качествами из перечисленных. Поскольку НМГ лишен большинства побочных эффектов, свойственных НФГ, а также его антикоагулянтный эффект в ответ на фиксированную дозу более предсказуем, без сомнения НМГ является препаратом выбора при профилактике ТГВ и ТЭЛА. При этом профилактические дозы НМГ обычно не превышают 3400 анти-Ха ME и вводятся подкожно 1–2 раза в сутки. Длительность профилактики в разных клинических ситуациях различная и прежде всего зависит от причины повышенного риска тромбоза. Таким образом, НМГ эффективно снижают частоту послеоперационных тромбозов (почти на 70%) и не повышают риск серьезных геморрагических осложнений при предоперативном назначении. В случаях, когда НМГ назначаются в послеоперационном периоде, они не повышают риск геморрагии. Большинство исследований свидетельствует, что НМГ почти на 50% эффективнее снижают риск развития ТГВ в послеоперационном периоде у хирургических больных, чем НФГ. В настоящее время перспективным препаратом для тромбопрофилактики среди НМГ считается фраксипарин. Это признание фраксипарин получил и от European Collaborative Study (1991). Фраксипарин в отличие от НФГ не нарушает функциональное состояние системы гемостаза, обеспечивая "истинно эффективную" тромбопрофилактику. Кроме того, у больных, получающих фраксипарин, существенно выше уровень тканевой перфузии, чем у получающих НФГ. Для них характерны более выраженные потери по дренажам и объем диуреза. Интенсификация транскапиллярного обмена в зоне операции способствует вымыванию разрушенных клеток и продуктов клеточного метаболизма, усилению уровня тканевой дезинтоксикации. Клинически это проявляется в более быстром устранении отека в зоне операции и в более интенсивной регенерации тканей. Уменьшается риск несостоятельности наложенных анастомозов, нагноения послеоперационных ран, развития послеоперационного панкреатита. Анти-Ха-активность фраксипарина чаще измеряется в анти-Ха-единицах Института ШОЭ; 1 единица института ШОЭ (ICU) соответствует 0,41 международной единицы (IU) анти-Ха. Нами было проведено исследование, включающее 113 пациенток, оперированных по поводу различной гинекологической патологии, которым в послеоперационном периоде проводилась профилактика ТГВ и ТЭЛА с помощью НМГ фраксипарина. У всех больных была проведена оценка основных показателей системы гемостаза и внутрисосудистого свертывания. У больных, получавших в послеоперационном периоде фраксипарин, проводимую тромбопрофилактику можно было охарактеризовать как "истинно эффективная". При этом отсутствовало угнетение фибринолиза и не было лабораторных признаков коагулопатии потребления. Как следствие "истинно эффективной" тромбопрофилактики наблюдалось отсутствие тромбогенных осложнений. Многолетнее применение фраксипарина в каждодневной практике позволило нам составить благоприятное мнение об этом препарате. Полученные нами результаты являются иллюстрацией эффективности и безопасности фраксипарина. В тех случаях, в которых необходимо провести профилактику тромботических осложнений, сделать это "прицельно", щадя систему гемостаза и одновременно не увеличивая величину кровопотери, фраксипарин является препаратом оптимального выбора. Для практических целей можно использовать следующие режимы применения фраксипарина. Профилактические дозы в зависимости от массы тела: меньше 50 кг – 0,3 мл; 50–70 кг – 0,4 мл; больше 70 кг – 0,6 мл. Длительность применения фраксипарина в профилактических целях: при гинекологических операциях – 1-я инъекция за 12 ч до операции, 2-я инъекция через 8 ч после операции, затем 1 раз в сутки в течение 10 дней. Большая распространенность ТГВ и его последствий в послеоперационном периоде в гинекологии, а также связанные с ними смертность, инвалидизация и колоссальные экономические расходы, затрачиваемые на лечение этих больных, дают основание считать ТГВ нижних конечностей заболеванием, имеющим большое социальное значение, а профилактику его чрезвычайно важной. Игнорирование профилактики ТГВ приводит не только к увеличению в общей популяции больных, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей посттромботического генеза, но и к росту числа летальных исходов от ТЭЛА. В течение последних 10–20 лет в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений достигнуты значительные успехи. Вместе с тем следует признать, что, хотя существует несколько возможных путей предупреждения этого вида послеоперационных осложнений, в широкой практике реально осуществима и эффективна лишь медикаментозная профилактика, прежде всего с применением НМГ, в частности фраксипарина. Применение фраксипарина с профилактической целью позволяет уменьшить послеоперационную летальность, снизить частоту тяжелых форм хронической венозной недостаточности и получить ощутимый экономический эффект.

About the authors

A L Tikhomirov

Ch G Oleynik

References

Supplementary files