Urogenital'nyy khlamidioz: printsipy diagnostiki i lecheniya

Abstract

Урогенитальный хламидиоз (УХ) – высококонтагиозное инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, которое является одной из серьезных медико-социальных проблем.

Full Text

Урогенитальный хламидиоз (УХ) – высококонтагиозное инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, которое является одной из серьезных медико-социальных проблем. Согласно классификации хламидиоза, приведенной в МКБ 10-го пересмотра, следует выделять следующие клинические формы этой инфекции (приведены в разделе А 56): А 56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта А 56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов А 56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная А 56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области А 56.4 Хламидийный фарингит А 56.8 Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации По данным Всемирной организации здравоохранения, многочисленных отечественных и зарубежных исследователей, УХ является одним из самых распространенных заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП). Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн новых случаев хламидийной инфекции. В России регистрация этой инфекции началась с 1993 г. За период с 1993 по 2001 г. заболеваемость возросла более чем в 3 раза. По мнению различных исследователей, в России ежегодно заболевают УХ свыше 1,5 млн человек. Восприимчивость к УХ приближается к 100%, особенно высока она у лиц, страдающих иммунодефицитом любого генеза. Наиболее часто УХ болеют мужчины и женщины в сексуально активном возрасте – 20–40 лет, а также в связи с изменением сексуального поведения отмечен рост заболеваемости УХ среди подростков. Среди гинекологических больных частота хламидийной инфекции, по данным литературы, достигает почти 40% (О.К.Погодин, 1997; Л.К.Глазкова, 1998), а при трубно-перитонеальном бесплодии хламидийная инфекция выявляется в 49% случаев (Б.И.Медведев и соавт., 1993; Y.Xiang, 1996). В последние годы значительно возрос интерес практических врачей к вопросу влияния ЗППП на состояние шейки матки и влагалища. Частота поражения шейки матки при УХ составляет от 49 до 93% (В.Н.Прилепская, Л.А.Устюжанина, 1998). И.Б.Манухин и соавт. (1991 г.) при обследовании пациенток с заболеваниями шейки матки выявили хламидиоз у каждой второй женщины. Некоторые авторы предлагают рассматривать инфицированность хламидиями в качестве потенциального фактора дисплазий и рака шейки матки (I.Heinrich, 1994; P.Owen, 1991). Возбудителем УХ является Chlamydia trachomatis серотипов D-K. Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты небольших размеров (ЭТ – 300 нм), имеют две нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК), соответствующую грамотрицательным бактериям клеточную оболочку, обладают способностью к бинарному делению в процессе размножения, чувствительны к антибиотикам. Возбудитель хламидиоза имеет две формы существования, которые различаются по морфологическим и биологическим свойствам. Элементарное тельце (ЭТ) – внеклеточная форма существования, которая является высокоинфекционной формой возбудителя, имеет вид сферы диаметром 0,15–0,2 мкм, метаболически неактивна, не поддается действию антибиотиков. Ретикулярное тельце (РТ) – внутриклеточная форма, которая метаболически активна, имеет структуру типичных грамотрицательных бактерий размером около 1 мкм и обеспечивает репродукцию микроба. ЭТ фагоцитируются чувствительной клеткой с образованием внутри нее фагосомы. Затем посредством трансформации из ЭТ через стадию переходных телец образуются РТ, которые бинарно делятся, а потом обратно трансформируются в ЭТ нового поколения. Явление перехода ЭТ в РТ и обратно получило название жизненного цикла хламидий, а микроколония хламидий внутри клетки хозяина, состоящая из ЭТ, РТ и промежуточных телец, – интрацитоплазматического включения. Внутриклеточный цикл развития хламидий продолжается 24–72 ч, после чего инфицированная клетка хозяина может разрушаться вследствие резкого увеличения размеров, при этом в межклеточные пространства попадает множество новообразованных ЭТ, которые способны инфицировать новые клетки. Chlamydia trachomatis обладает высокой контагиозностью и выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию. Источником инфекции является больной с манифестной или бессимптомной формой острого или хронического УХ. Пути передачи инфекции: контактный (половой и неполовой – бытовое заражение, пути) и вертикальный (антенатальный, интранатальный пути). Инфицирование происходит ЭТ хламидий, поскольку именно они вызывают воспалительный процесс. Инкубационный период варьирует в пределах 2–3 нед от момента заражения. Ввиду общности путей передачи возбудителей при ЗППП хламидии часто встречаются в ассоциации с другими микроорганизмами, такими как гонококки, трихомонады, гарднереллы, микоплазмы, уреаплазмы и др. При обследовании женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов гонорейно-хламидийная инфекция выявляется у 30% больных, хламидийно-уреаплазменная – у 19%, а хламидийно-кандидозная – у 9%. Кроме того, у 11% больных наблюдается сочетание трех инфекций и у 6% – четырех-пяти инфекций (П.С.Полканов и соавт., 1990). Н.П.Кузнецова, А.И.Якубович (1998 г.) сочетание хламидиоза и трихомониаза отметили в 55,2%, хламидиоза и гонореи – в 7,7%, хламидиоза и гарднереллеза – в 7%, кандидоза и хламидиоза – в 2,1%, сифилиса, хламидиоза и уреаплазмоза – в 0,7% случаев. Микробные ассоциации способствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию, усиливают патогенность каждого возбудителя и его устойчивость к действию антибиотиков, что осложняет лечение. Диагностика УХ, как и любого инфекционного заболевания, основывается на данных клиники, эпиданамнеза, результатов лабораторного и инструментального обследования. Важность ранней диагностики хламидийной инфекции обусловлена асимптомностью течения воспалительного процесса, а также возможностью развития восходящей инфекции. В обследовании на хламидии прежде всего нуждаются женщины: • с наличием воспалительных заболеваний гениталий, особенно с поражением шейки матки (цервицит, "эрозия"); • с бесплодием в течение 1–3 лет; • беременные с отягощенным акушерстким анамнезом (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и с осложненным течением настоящей беременности (угроза прерывания, многоводие, лихорадка неясной этиологии и т.д.). Для выявления хламидийной инфекции используют различные методы как прямого определения возбудителя, так и косвенного серологического обследования. • Культуральный метод – "золотой стандарт" – является наиболее информативным методом (100% чувствительность), но в силу высокой стоимости и трудоемкости не имеет широкого распространения. Этот метод очень важен при подозрении на персистирующую инфекцию. • Цитологический метод имеет очень низкую чувствительность (10–20%). • Прямой иммунофлюоресцентный метод – окрашивание хламидийных антигенов иммунофлюоресцентными красителями на основе моноклональных антител. Недостатком метода является субъективность оценки результатов. • Метод полимеразной цепной реакции является методом определения специфического участка ДНК. Данный метод обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью. • Серологический метод – обнаружение антихламидийных антител в крови. При острой инфекции диагностическое значение имеет обнаружение хламидийных IgА-, IgM-антител, либо 4-кратное нарастание титров IgG в динамике, через 2 нед. Средние и низкие титры антител, как правило, характерны для хламидийной клетки, поглощенной Trichomonas vaginalis (во время лечения происходит разрушение трихомонадной клетки и выход во внеклеточное пространство новой порции хламидий, которые в свою очередь стимулируют наработку антител в организме). Нельзя с уверенностью заявлять об инфицированности хламидиозом лишь на основании наличия антихламидийных антител. Только сочетание различных методов (не менее 2 одновременно и один из них – ПЦР) дает необходимую точность диагностики УХ как для постановки первичного диагноза, так и для контроля излеченности. Материалом для исследования при УХ являются мазки, соскобы со слизистой оболочки уретры, цервикального канала, шейки матки, прямой кишки, конъюнктивы, которые забирают ложечкой Фолькмана, специальными тампонами, щеточками или платиновой петлей. Забор материала является самым ответственным этапом диагностики. При исследовании на хламидии культуральным методом пациенты не должны применять антибиотики тетрациклинового ряда и другие препараты, активные в отношении хламидий в течение 1 мес. Если используются цитологические методы – препараты нельзя применять за 2 нед до исследования. Перед взятием материала из мочеполового тракта больные не должны мочиться 1–1,5 ч. И наконец, помнить, что хламидии могут персистировать и размножаться только в цилиндрическом эпителии. При выявлении хламидийной инфекции у женщин желательно обследовать членов ее семьи, а также всех партнеров, находившихся с ней в половом контакте. Лечение УХ должно быть комплексным, этиотропным и включать коррекцию сопутствующей урогенитальной инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы. Центральным звеном в лечении хламидийной инфекции являются антибиотики. Поскольку C. trachomatis – внутриклеточный паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается только теми, которые накапливаются внутриклеточно. Такими свойствами обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Европейское руководство по ведению больных с ЗППП, опубликованное в 2001 г., дает следующие рекомендации по лечению хламидиоза: • азитромицин – 1 г внутрь однократно; • доксициклин – 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. К альтернативаным схемам лечения относятся: эритромицин-основание – 500 мг 4 раза в сутки 7 дней; офлоксацин – 200 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней; рокситромицин – 150 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней; кларитромицин – 250 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней. Одним из наиболее известных и широко применяемых антибактериальных препаратов группы азалидов является азитромицин, который хорошо зарекомендовал себя в клинической практике. Азитромицин обладает широким спектром антибактериальной активности, эффективен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, обладает длительным периодом выведения и особенно медленно выделяется из тканей. После перорального приема препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), быстро распределятся по тканям, где возникают высокие концентрации антибиотика, что позволяет применять его 1 раз в сутки. При неосложненном хламидиозе назначают однократно 1 г препарата. При хроническом течении заболевания рекомендуется дробный прием препарата до курсовой дозы 3 г. Следует также отметить, что согласно Европейскому руководству по ведению больных ЗППП азитромицин является препаратом выбора при лечении УХ у беременных женщин (II–III триместр беременности). Ряд сравнительных рандомизированных исследований подтверждает высокую эффективность азитромицина в терапии УХ – 91–97%, значительное снижение частоты побочных эффектов со стороны ЖКТ (7,4% в сравнении с таковой при использовании эритромицина – 38,8%) и отсутствие неблагоприятного влияния на плод (J.Weber, R.Johnson, 1995). С целью профилактики кандидоза при применении антибактериальной терапии целесообразно применение противогрибковых препаратов (нистатин, низорал/кетоконазол, микосист, пимафуцин, гино-певарил и др.). Лечение УХ без коррекции иммунных нарушений является малоэффективным или недостаточно эффективным, особенно при хронической или рецидивирующей инфекции. Для лечения хронического хламидиоза терапию антибиотиками дополняют иммуномодулирующими препаратами (циклоферон, неовир, ридостин, Т-активин, виферон и др.) после определения, при возможности, чувствительности к ним интерферонпродуцирующих клеток пациентки. Важную роль в патогенетической терапии хламидиоза играет также энзимотерапия (трипсин, химотрипсин, вобэнзим и др.). При лечении УХ необходимо помнить, что моноинфекция встречается лишь в 20–25% случаев, в остальных случаях имеют место сочетания с гарднереллезом, кандидозом, трихомониазом. Учитывая это обстоятельство, целесообразно в схему лечения УХ добавлять антимикотики и препараты метронидазола (трихопол, клион, метрогил и др.). С целью восстановления нормального микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета на завершающем этапе лечения рекомендуется применять эубиотики (ацилакт, бифидумбактерин). Контроль излеченности проводят через 8–10 дней после окончания лечения и далее в течение 3 менструальных циклов. Критериями излеченности являются отрицательные результаты лабораторного исследования, отсутствие клинических симптомов заболевания. При наличии патологического процесса на шейке матки в сочетании с хламидийной инфекцией или вследствие ее лечение должно быть поэтапным. В первую очередь это эффективное противовоспалительное лечение до клинического и этиологического излечения хламидийной инфекции, и на втором этапе при необходимости локальное воздействие на патологический процесс шейки матки.