O rezul'tatakh klinicheskogo primeneniya preparata Mirolyut

Full Text

Несмотря на совершенствование современных способов контрацепции, проблема незапланированной беременности остается весьма актуальной. Кроме того, в современном научном и практическом акушерстве проблема прерывания беременности в I и II триместрах при осложненном течении беременности или экстрагенитальных заболеваниях чрезвычайно актуальна и недостаточно разработана. Легализация абортов позволила сохранить жизнь и способность к деторождению многим женщинам. Однако даже правильно произведенный хирургический аборт способен нанести большой вред организму женщины. К сожалению, до настоящего времени аборты остаются ведущим методом планирования семьи в нашей стране, хотя их количество и имеет тенденцию к снижению. Альтернативу хирургическому прерыванию беременности представляет медикаментозный аборт. Медицинская наука предлагает разные схемы применения тех или иных препаратов для прерывания беременности без хирургического вмешательства или облегчающих его производство и, следовательно, снижающих риск развития осложнений. Препаратом, используемым для осуществления медикаментозного аборта, является Мифепристон, который представляет собой синтетический стероидный препарат для перорального применения, являющийся антагонистом прогестерона и глюкокортикоидов. Благодаря уникальной способности связываться с внутриклеточными рецепторами прогестерона антипрогестины являются его ингибиторами и проявляют сильные антипрогестагенные свойства. Обнаружено также, что Мифепристон в больших дозах обладает антиглюкокортикоидной активностью, есть данные о его антиэстрогенной и антиандрогенной активности. Блокада рецепторов прогестерона приводит к разрушению материнских капилляров в отпадающей оболочке (Johannisson и соавт., 1989), синтезу простагландинов в эпителии децидуальных желез (Smith, Kelly, 1987) и угнетению простагландиндигидрогеназы (Cheng и соавт., 1993). Возросшие в результате этого концентрации простагландинов индуцируют сокращения матки. Изменения, происходящие в отпадающей оболочке, напоминают наблюдающиеся при воспалении и сопровождаются дополнительным высвобождением простагландинов. Подобные изменения происходят и в шейке матки, но концентрации простагландина Е не увеличиваются в ее тканях, а созревание шейки матки не блокируется нестероидными противовоспалительными препаратами. Это объясняется увеличением количества рецепторов простагландина под влиянием Мифепристона в цервикальных тканях. Началу сокращений матки предшествует размягчение и расширение шейки матки (ВОЗ, 1990). Мифепристон примерно в 5 раз повышает чувствительность матки к аналогам простагландинов (Bygdeman, 1985). Этот эффект развивается через 24–48 ч и лежит в основе схемы терапевтического аборта, при которой через 36–48 ч после перорального приема Мифепристона вводят аналоги простагландинов. Перечисленные изменения имеют сложный характер и до конца не выяснены. Благодаря своему действию на эндометрий, миометрий и шейку матки Мифепристон нашел применение для прерывания беременности сроком до 42 дней аменореи в сочетании с аналогом простагландина. Основными целями исследований медикаментозного аборта были выявление наиболее подходящего типа простагландина, оптимальных доз, способа введения и временнЧго интервала после приема Мифепристона. За последние годы все более широкое применение в акушерско-гинекологической практике начинает получать аналог синтетического простагландина Е1 – мизопростол (Миролют) с целью выполнения терапевтического аборта в I и II триместрах беременности. Важным преимуществом перорального мизопростола является его стабильность при комнатной температуре и большая приемлемость по сравнению с другими аналогами простагландинов. Его оптимальная доза и путь введения являются предметом изучения. В клиническом испытании, проведенном во Франции, не было выявлено разницы в абортивном эффекте при оральном или вагинальном введении мизопростола. Несмотря на преимущества вагинального пути введения мизопростола, его пероральное введение в комбинации с Мифепристоном наиболее часто используется в Европе и США. При пероральном введении мизопростол вызывает регулярные сокращения матки. Сообщений о наличии у него опасных побочных явлений не поступало. Он разрешен к применению в комбинации с Мифепристоном и продается более чем в 60 странах мира (ВОЗ, 1999). По мнению ряда авторов, применение Мифепристона в сочетании с мизопростолом для выполнения терапевтического аборта имеет очень важное значение для репродуктивного здоровья женщин (В.В.Абрамченко и соавт., 2003). Мизопростол (Миролют) – синтетическое производное простагландина Е1, вызывает регулярные сокращения матки при пероральном введении (300–600 мкг), что способствует частичному или полному аборту. Препарат индуцирует созревание шейки матки и ее расширение. Подавляет базальную, ночную, стимулированную (пищей, гистамином, пентагастрином) секрецию соляной кислоты, уменьшает базальную (но не стимулированную гистамином) продукцию пепсина. Увеличивает образование защитной слизи и гидрокарбоната; способствует усилению кровотока в слизистой оболочке. Ускоряет заживление эрозий, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в ряде случаев способен предотвратить их образование. Повышает частоту и силу сокращений гладкой мускулатуры кишечника. Мизопростол не имеет клинически значимого действия на пролактин, уровень гонадотропинов, тиреотропного гормона, гормона роста, тироксина, кортизола, креатинина, на агрегацию тромбоцитов, функцию легких и сердечно-сосудистой системы. Средняя продолжительность времени от начала приема мизопростола (первая доза) до аборта (интервал индуцирование–аборт) составляет 15 ч. Было доказано, что мизопростол вместе с Мифепристоном являются исключительно эффективными, безопасными и приемлемыми препаратами для выполнения аборта в начале I триместра (Trussel, Ellerson, 1999). Материалы и методы исследования Препарат Миролют производства фирмы "Мир-Фарм" (Россия) применялся для прерывания беременности ранних сроков в амбулаторных условиях. Целью исследования являлась оценка клинической эффективности и безопасности препарата. Мифепристон применялся в таблетированной форме однократно в дозе в 600 мг (3 таблетки по 200 мг каждая) в сочетании с синтетическим аналогом простагландина Е препаратом Миролют (мизопростол) в дозе 800 мкг (4 таблетки по 200 мкг каждая). В исследование были включены 30 практически здоровых беременных женщин (до 42 дней аменореи) в возрасте от 20 до 35 лет (средний возраст 31,3 года). Критериями для включения в исследование являлись ранняя маточная беременность, подтвержденная данными ультразвукового исследования (УЗИ), уровнем b-хорионического гонадотропина человека (b-ХГЧ) в крови (размеры матки соответствовали предполагаемому сроку беременности). Критериями исключения были: • внематочная беременность или подозрение на внематочную беременность; • надпочечниковая недостаточность; • длительная кортикостероидная терапия; • нарушения свертывающей системы крови; • декомпенсация сахарного диабета; • почечная и/или печеночная недостаточность; • аллергия на Мифепристон, мизопростол в анамнезе; • антикоагулянтная терапия; • миома матки большого размера; • наличие рубца на матке (после оперативных вмешательств); • беременность на фоне внутриматочной контрацепции; • бронхиальная астма и другие бронхообструктивные заболевания; • сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца); • курение более 10 сигарет в сутки. Эффективность метода прерывания беременности раннего срока с помощью препарата Миролют в сочетании с Мифепристоном оценивалась по данным клинического обследования, гинекологического осмотра, определения содержания b-ХГЧ в плазме крови в динамике через 1 и 2 нед после приема препарата. При обследовании установлено, что у всех пациенток был регулярный менструальный цикл, продолжительность которого варьировала от 25 до 30 дней (в среднем 28,2 дня), длительностью от 4 до 6 дней (в среднем 5,2 дня). У 26 из 30 женщин (86,6%) менструальные выделения носили умеренный характер, у 4 (13,4%) были обильными. Ранее беременность была у 18 (60%) пациенток (от 1 до 5 беременностей); 12 женщин (40%) в анамнезе имели от 1 до 3 родов. Ранее 15 женщинам (50%) выполнялись артифициальные аборты (от 1 до 5 абортов), у 2 женщин (6,6%) в анамнезе были самопроизвольные выкидыши. Гинекологические заболевания в анамнезе выявлены у 9 пациенток (30%): у 4 женщин (13,3%) – хронический сальпингоофорит, у 6 женщин (20%) – эктопия шейки матки. Визит 0. Назначению препарата предшествовал скрининговый (0) визит. Все процедуры проводились в амбулаторных условиях. Выяснялись анамнестические данные, проводилось физикальное обследование, устанавливался диагноз, оценивались критерии включения/исключения, пациентка приглашалась на 1-й визит. Визит 1. День 1. Беседа с пациенткой и выбор оптимального метода прерывания беременности, информирование пациентки о данном методе прерывания беременности и механизме действия препарата, клиническом течении аборта, возможных побочных эффектах и осложнениях, заполнение амбулаторной карты, подписание бланка информированного согласия. Рекомендуемое обследование перед прерыванием беременности включало: общий анализ крови, анализ крови на ВИЧ, гепатиты, RW, определение группы крови и Rh-фактора, УЗИ органов малого таза (уточнение срока беременности и локализации плодного яйца, определение концентрации b-ХГЧ в сыворотке крови (по показаниям), мазок на степень чистоты влагалища. Прием 600 мг Мифепристона (3 таблетки по 200 мг). При Rh-отрицательной крови вводился антирезус иммуноглобулин до приема мизопростола. Динамическое наблюдение за пациенткой проводилось в течение 2 ч. Визит 2. День 3. Пациентка возвращалась в клинику, где оценивалось ее состояние по клиническим и ультрасонографическим данным. Прием 800 мкг Миролюта и наблюдение в течении 3 ч. Визит 3. День 14. Проводилась клиническая и ультрасонографическая оценка эффективности медикаментозного метода прерывания беременности. Критериями эффективности являлись отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки, снижение концентрации b-ХГЧ в сыворотке крови, нормальные размеры матки, отсутствие болезненных ощущений. Визит 4. День 45. Заключительный визит. Оценивалось общее состояние пациентки, восстановление менструальной функции. Результаты исследования У всех 30 женщин (100%), принявших участие в исследовании, произошел полный выкидыш, не потребовавший применения дополнительной хирургической процедуры. У одной женщины из 30 послеабортный период осложнился гематометрой, подтвержденной данными УЗИ, по поводу чего было произведено опорожнение матки методом вакуум-аспирации. У всех пациенток с положительным эффектом метода выкидыш протекал по типу менструальноподобной реакции, кровянистые выделения появились через 24–58 ч (в среднем 38,7±2,3 ч) после приема препарата, продолжались от 7 до 14 дней (в среднем – 12,5±1,3 дня), в первые 3–4 дня были более обильными, чем обычная менструация. В связи с обильными кровянистыми выделениями была назначена дополнительная гемостатическая терапия (дицинон, викасол, отвар крапивы, настойка водного перца). Статистически достоверного снижения уровня гемоглобина в периферической крови ни у одной пациентки отмечено не было. По данным общего клинического анализа крови установлены следующие показатели: • уровень гемоглобина от 118 до 145 г/л (в среднем 124 г/л); • количество лейкоцитов от 3,6 до 8,2 (в среднем 5,6´109/л); • СОЭ 4–10 мм/ч (в среднем 7 мм/ч). Большинство пациенток (83%) в динамике медикаментозного аборта не предъявляли каких-либо жалоб. У 16 пациенток (53,3%) отмечались умеренные тянущие боли внизу живота, не требующие дополнительной терапии. Побочные реакции в виде незначительной тошноты, легкого головокружения и слабости были отмечены у 14 женщин (46,6%). По данным динамического наблюдения, в течение 1–2 менструальных циклов после медикаментозного аборта с помощью Мифепристона и Миролюта отрицательного влияния препаратов на последующую менструальную функцию ни у одной пациентки отмечено не было. У 27 из 30 женщин (90%) уже в первом цикле отмечено восстановление овуляторного менструального цикла. Все пациентки, участвовавшие в исследовании, продолжают наблюдаться. Обсуждение На основании изложенного можно сделать вывод о том, что Миролют в сочетании с Мифепристоном является эффективным, безопасным методом прерывания беременности раннего срока (до 42 дней аменореи) в амбулаторных условиях под строгим контролем врача с четким соблюдением показаний и противопоказаний.

About the authors

V N Prilepskaya

A A Kuzemin

Supplementary files