Ratsional'naya antibiotikoterapiya i antibiotikoprofilaktika v ginekologii

Full Text

Проблема рациональной антибиотикотерапии гинекологических больных представляет серьезные трудности и остается одной из самых сложных в практической гинекологии. Это связано с изменяющимся спектром возбудителей воспалительных заболеваний (наличием смешанной аэробной, анаэробной и атипичной микрофлоры), а также увеличением и распространением резистентности микроорганизмов (в частности, продуцирущих β -лактамазы), вызывающих инфекции в гинекологической практике [1–3]. В настоящее время общепризнано, что терапия должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов полимикробной флоры, которую чаще всего выделяют у больных с инфекциями малого таза [2–4]. В свою очередь инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), относятся к так называемым социопатиям, т.е. заболеваниям, имеющим не только медицинское, но и социальное значение. Требования к препаратам, применяемым для их лечения, достаточно высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы; во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении). Требования ВОЗ к препаратам для лечения ИППП: эффективность не ниже 95%; доступность; низкая токсичность и хорошая переносимость; медленное развитие устойчивости возбудителя к применяемым лекарственным средствам; возможность уменьшения кратности приема; возможность перорального применения; возможность использования во время беременности и лактации. Эффективность является важнейшим критерием отбора схем лечения. Схемы с гарантией излечения меньше 95% должны использоваться с осторожностью, так как способствуют селекции устойчивых штаммов и, таким образом, уменьшается эффективность лечения последующих пациентов. Применение схем лечения, эффективность которых ниже 85%, недопустимо. Вторым важнейшим вопросом при лечении ИППП является безопасность, которая зависит от степени токсичности применяемых лекарственных средств. Превентивная терапия при инвазивных гинекологических вмешательствах и операциях Во избежание возможных осложнений и в связи с невозможностью повсеместных специальных бактериологических, иммунологических и молекулярных исследований на флору (особенно по cito) в практике широко используется превентивная терапия. Такой подход позволяет более чем в 2 раза снизить количество воспалительных и резидуальных осложнений после абортов, введений и извлечений внутриматочных средств, крио- и диатермокоагуляций эктопий шейки матки, диагностических выскабливаний, гистеросальпингографий, гидротубаций, реканализации маточных труб, эмболизации маточных артерий, полостных операций и др. Однако в настоящее время во многих гинекологических отделениях сформировались и укоренились неверные представления об адекватной антибиотикопрофилактике на современном этапе. Антибиотикопрофилактика – это не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. 1-, 2-, 3-разовое назначение препарата до или во время проведения операции. По данным метаанализа рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, рациональная антибиотикопрофилактика приводит: к снижению частоты инфекций после операции на 12%; к уменьшению длительности госпитализации; на 50% снижает число бактериальных осложнений после операций по прерыванию беременности. Суть антибиотикопрофилактики – достижение необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и несколько часов после оперативного вмешательства. Решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым. Не оправдано введение антибиотиков задолго до операции (не обеспечивают предоперационную стерилизацию больного, риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает) [5]. Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики Активность в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений. Препарат должен хорошо проникать в ткани – зоны риска инфицирования и плохо связываться с белками плазмы крови. Период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях на протяжении всей операции. Антибиотик должен быть малотоксичным. Препарат не должен взаимодействовать со средствами, использованными при анестезии, особенно с миорелаксантами. Не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов. Препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность. Основные положения профилактики Не использовать препараты с бактериостатическим действием. Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения. Не использовать антибиотики, к которым отмечен высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, котримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Не использовать средства, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа препаратов может приводить к нарушению гемостаза, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции. Фторхинолоны – рациональный выбор Фторхинолоны характеризуются широким антимикробным спектром и обладают высокой активностью против основных возбудителей, встречающихся в акушерско-гинекологической практике: грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, микобактерий, микоплазм, хламидий, риккетсий, боррелий. Оказывают системное действие при генерализованных инфекциях (табл. 1) [6]. Фторхинолоны обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь и оптимальной фармакокинетикой, которая обеспечивает высокие бактерицидные и необходимые терапевтические концентрации препаратов в органах и различных средах организма. Отмечается хорошее проникновение фторхинолонов в ткани желудочно-кишечного тракта, мочеполовых и дыхательных путей, почки, синовиальную жидкость, где концентрации составляют более 150% по отношению к сывороточным; показатель проникновения фторхинолонов в мокроту, кожу, мышцы, матку, воспалительную жидкость и слюну составляет 50–150%, а в спинномозговую жидкость, жир и ткани глаза – менее 50%. Фторхинолоны хорошо проникают в различные клетки людей (полиморфноядерные нейтрофилы, макрофаги, альвеолярные макрофаги), где их концентрации в 2–12 раз превышают внеклеточные концентрации. Хорошее проникновение фторхинолонов в клетки макроорганизма имеет важное значение при лечении инфекций с внутриклеточной локализацией микробов. Хорошие фармакокинетические свойства фторхинолонов (быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта, длительное пребывание в организме, хорошее проникновение в органы, ткани и клетки, элиминация почечным и внепочечным путем, большой объем распределения, низкое связывание с сывороточными белками) обеспечивают высокую эффективность препаратов при приеме внутрь (табл. 2). Важной особенностью фторхинолонов является медленное развитие устойчивости по сравнению с другими классами антибиотиков. Фторхинолоны часто активны в отношении штаммов, устойчивых к другим классам антимикробных препаратов, в том числе и к традиционно применяющимся в урогинекологической практике. Фторхинолоны обладают выраженным постантибиотическим эффектом, относительно низкой токсичностью. Ципринол – очевидный выбор Ципринол (ципрофлоксацин) – системный фторхинолон с широким спектром противомикробного действия. Нарушая функцию топоизомераз (и в первую очередь ДНК-гиразы), препарат вызывает пространственную дестабилизацию цепей ДНК и блокирует процесс репликации. Оказывает бактерицидное действие на большинство грамотрицательных и на некоторые грамположительные микроорганизмы. К ципрофлоксацину in vitro чувствительны следующие грамотрицательные микроорганизмы: энтеробактерии ( Е. coli, Shigella spp., Salmonella spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. mirabilis, P. vulgaris, S. marcescens, Hafnia alvei, Edwardsiella tarda, Providencia spp., Morganella morganii, Vibrio spp., Yersinia spp. ), другие грамотрицательные бактерии ( Aeromonas spp., Plesiomonas shigel loides. Pasteurella multocida, Haemophilus spp., Campylobacter jejuni, Pseudomonas aeruginosa. Neisseria spp., Moraxella catarrhalis); умеренно чувствительны некоторые внутриклеточные возбудители ( Legionella pneumophila, Brucella spp., Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculo sis, Mycobacterium kansasii, Mycobacteri um avium-intracellulare). Среди грамположительных бактерий чувствительны к ципрофлоксацину стафилококки (S. aureus, S. haemolyticus, S. hominis и S. saprophyticus ); менее чувствительны стрептококки ( S. pyogenes, S. pneumoniae и S. agalactiae ). Максимальная концентрация Ципринола в сыворотке зависит от дозы и достигается через 0,5–1,8 ч после перорального приема. Пища не оказывает влияния на достижение максимальных концентраций. Биодоступность составляет 56–77%. Период полувыведения – 3–4 ч. От 19 до 40% ципрофлоксацина связывается с белками сыворотки. Ципрофлоксацин выводится из организма в основном с мочой в неизмененном виде. В виде метаболитов выводится 8–20%. Частично выводится с желчью. Разнообразие лекарственных форм (таблетки, раствор для инфузий) способствует широкому применению Ципринола в повседневной практике, обеспечивая высокий комплаенс: 10 таблеток по 250, 500 или 750 мг, 5 ампул 100 мг/10 мл, флаконы по 200 мг/100 мл. Ципринол хорошо переносится больными, возможно применение 2 раза в сутки. Безопасность лечения ципрофлоксацином доказана многими клиническими исследованиями. Ципрофлоксацин обладает лучшим профилем безопасности по сравнению с моксифлоксацином и левофлоксацином. Ципринол можно назначать больным с почечной и печеночной недостаточностью, препарат – с наименьшим потенциалом для удлинения интервала QT среди фторхинолонов [7]. К преимуществам препарата относятся: высокая биодоступность, "настоящее" последовательное лечение, пероральная и внутривенная формы препарата имеют одинаковую эффективность, только у Ципринола есть дозировка 750 мг, меньший риск развития осложнений, вызванных применением катетера, более короткий срок госпитализации, снижение расходов на лечение (табл. 3). Учитывая все перечисленное, в своей практике мы использовали: I. При лечении смешанных генитальных инфекций, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в стационаре Ципринол 100 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно + Орнидазол 500 мг 2 раза в сутки. Через 2–3 дня переход к схеме перорального приема Ципринола в сочетании с Орнидазолом по 500 мг 2 раза в день 7–10 дней. При сочетании с кандидозом в схему лечения целесообразно добавить Дифлазон 150 мг однократно или 50 мг – 7 дней. Таким образом, перекрывается весь спектр возбудителей ВЗОМТ и распространенных ИППП. II. Тяжелое течение ВЗОМТ Ципринол 200 мл (400 мг) 2 раз в сутки внутривенно + Метронидазол 100 мл (500 мг) 3 раза в сутки внутривенно капельно. Далее переход к пероральному приему: Ципринол 500 мг 2 раза в сутки до14 дней + Орнидазол 500 мг 2 раза в сутки 10 дней. III. При диагностированной моноин фекции: Трихомониаз: Орнидазол 500 мг 2 раза в день 5 дней. Гонорея неосложненная: Ципринол 100 мг однократно внутривенно или Ципринол 250–500 мг однократно перорально. Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями: Ципринол 400 мг 2 раза в сутки внутривенно. Лечение продолжать не менее 24–48 ч после исчезновения клинических проявлений. IV. Превентивная терапия При инвазивных гинекологических вмешательствах и операциях в зависимости от степени инфекционного риска: Ципринол 200 мг внутривенно за 30 мин до начала операции или другого инвазивного вмешательства. При подозрении на спаечный процесс матки, придатков матки с петлями кишечника: Ципринол 200 мг – 400 мг внутривенно периоперационно, через 12 ч + Метронидазол 200 мг 3 раза в сутки внутривенно. Применение Ципринола в схемах превентивной терапии имеет значение не только при подготовке к традиционным гинекологическим операциям и манипуляциям, но и при подготовке к проведению высокотехнологичных методов лечения (эмболизация маточных артерий, реканализация маточных труб). Таким образом, Ципринол обеспечивает высокую терапевтическую эффективность и комплаенс. Оценка эффективности лечения Первый контроль проводят сразу после завершения лечения (исключая иммунологические методы диагностики возбудителей). Женщинам контрольные исследования проводят во время трех ближайших менструальных циклов. Также 3 мес на клинико-лабораторном контроле находятся их половые партнеры. Иммунологические методы диагностики проводят через 4 нед после окончания лечения, далее по показаниям. Следует рекомендовать воздержание от половых контактов до завершения лечения и получения отрицательных результатов. Через несколько месяцев после окончания терапии, во избежание случаев реинфекции, целесообразно повторное исследование лиц группы риска (подростки, молодые женщины). При наличии полового контакта с больным хламидийной инфекцией в течение предшествующих 60 сут следует провести обследование и лечение.

About the authors

A L Tikhomirov

S I Sarsaniya

K S Tuskaev

References

Supplementary files