Gribkovye infektsii v ginekologii. Printsipy lecheniya

Full Text

В современном мире урогенитальные инфекции являются одним из распространенных инфекционных заболеваний и представляют собой медико-социальную проблему как у нас в стране, так и за рубежом. К сожалению, истинная частота распространения ВЗОМТ затруднена ввиду того, что учитываются данные обследования и терапии ВЗОМТ пациенток, находящихся на лечении в стационаре, и не всегда регистрируются пациентки, которые проводят терапию в амбулаторно-поликлинических условиях. В настоящее время одним из основных факторов развития ВЗОМТ считается хламидийная инфекция. Безусловно, вовремя проведенная терапия ВЗОМТ позволит избежать осложнений, связанных с данным заболеванием, таких как бесплодие (известно, что до 40% пациенток страдают бесплодием в результате трубной окклюзии, возникшей вследствие перенесенного ВЗОМТ), внематочная беременность, диспареуния, синдрома тазовых болей и др. Терапия ИППП и ВЗОМТ предполагает назначение антибактериальных препаратов, включающих разные фармакологические группы. При этом следует определить оптимальную разовую и курсовую дозы антибиотиков, которые могут привести не только к этиологическому, но и к клиническому излечению, предупредить развитие осложнений, ассоциированных с ИППП и ВЗОМТ. Вместе с тем показано, что применение антибактериальных препаратов (часто длительное и бесконтрольное) является одним из важных факторов, приводящих к развитию вульвовагинального кандидоза (ВВК). Антибиотики широкого спектра действия элиминируют нормальную влагалищную флору, которая обеспечивает колонизационную резистентность вагинального биотопа благодаря конкуренции за питательные субстраты и подавлению лактобактериями прикрепления Candida к клеткам эпителия и их размножения. Заболеваемости кандидозом могут способствовать не только пероральные антибиотики, но и некоторые местные препараты: глюкокортикостероиды, а также вагинальные формы клиндамицина и метронидазола, нередко назначаемые при бактериальном вагинозе (БВ). Следует отметить, что БВ часто встречается в комбинации с другими генитальными инфекциями, в частности в западных странах чаще всего БВ сочетается с трихомонадной и кандидозной инфекцией, в США – с гонореей. У лиц, страдающих БВ, риск заражения гонореей увеличивается в 4 раза, хламидиозом в 3,4 раза. Важно отметить, что у каждой 4-й пациентки БВ сочетается с ВВК (дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания). В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества облигатно-анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл. Грибы рода Candida могут вызывать ряд инфекционных поражений – от локального поражения слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни диссеминированных инфекционных процессов с обширным поражением внутренних органов и систем, требующих проведения диагностичесих и медикаментозных мероприятий в условиях стационара. Внедрение в широкую практику антибиотиков, цитостатиков, глюкокортикоидов, трансплантация органов и др. нередко создают условия для роста заболеваемости кандидозной инфекцией. Поэтому в настоящее время особую значимость приобретает не только терапия кандидозной инфекции, но и профилактика ее возникновения во избежание осложнений, с которыми ассоциировано данное заболевание. Препараты для лечения ВВК выпускаются в разных лекарственных формах (таблетки per os, глобулы, свечи, вагинальные таблетки, кремы и т.д.) и предназначены для системного и/или локального применения. Выбор метода лечения (локальное, системное, комбинированное) осуществляется в зависимости от клинической картины. Также врач должен учитывать не только лечение симптомов заболевания, но и необходимость максимально полной элиминации возбудителя, т.е. предотвращение возникновения рецидивов. Кроме того, необходимо учитывать сочетание кандидаинфекции с другими возбудителями (бактериальным вагинозом, генитальным герпесом, папилломавирусной инфекцией и др.) для выбора оптимальной терапии, а также проведение дифференциальной диагностики с другими неинфекционными заболеваниями вульвы (краурозом, склеродермией, вульводинией и др.). Основные принципы терапии при остром (первичном эпизоде) ВВК включают в себя применение коротких курсов терапии. В этих случаях препараты локального действия применяют в течение 3–6 дней, используют препараты системного действия (флуконазол – Дифлазон – в дозе 150 мг однократно, итраконазол – по 200 мг 2 раза в день в течение 3 дней). Перед назначением терапии при хроническом рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе (ХРВК) целесообразно оценить микробиоценоз влагалища, идентифицировать вид Саndida и определить чувствительность к антимикотикам. Преимуществом системных антимикотиков является распределение во многие органы и ткани, а следовательно, воздействие на возбудителя любой локализации, без погрешностей, возможных при местном лечении. Одно из важных преимуществ системных антимикотиков – удобство назначения по сравнению с местными вагинальными формами, что отмечается многими пациентками. В числе системных антимикотиков, которые имеются на российском рынке и широко используются в клинической практике, – средства, содержащие флуконазол, в частности препарат Дифлазон (КРКА, Словения). Препарат является одним из наиболее эффективных и безопасных противогрибковых средств ввиду его метаболической стабильности, быстрого всасывания за счет хорошей растворимости, минимального влияния на ферментные процессы в печени. Флуконазол (Дифлазон) относится к новому классу триазольных соединений, который угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу гемозависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Установлено, что флуконазол активен при микозах, вызываемых условно-патогенными (оппортунистическими) грибами, в том числе рода Candida, Cryptococcus neoformans (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp., Trichophyton spp. Фармакокинетические характеристики флуконазола при приеме внутрь и внутривенном введении аналогичны, что отличает данный препарат от других антимикотических средств. Биодоступность его высока и достигает 94%. Препарат хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Важно отметить, что абсорбция препарата из кишечника не зависит от приема пищи, следовательно, можно рекомендовать принимать препарат как до, так и после еды. Учитывая длительный период полувыведения из плазмы (около 30 ч), флуконазол можно назначать однократно, что обусловливает его преимущество перед другими антимикотическими средствами (уже через 2 ч после приема препарата достигается терапевтическая концентрация в плазме, а через 8 ч – во влагалищном содержимом). Активность сохраняется по крайней мере в течение 72 ч. Вместе с тем однократный прием препарата при хроническом рецидивирующем течении не всегда приводит к желаемому эффекту, поэтому ряд авторов рекомендуют применять флуконазол 2 раза с интервалом в 72 ч (рекомендации CDC). Флуконазол активно распределяется в тканях и жидкостях организма. Концентрация препарата в слюне и мокроте аналогична его уровню в плазме, концентрация в ликворе приблизительно составляет 80–90% от таковой в плазме. В связи с этим препарат широко может быть использован для лечения грибкового поражения центральной нервной системы и легких, включая неонатологическую практику. Выводится препарат из организма в основном почками, при этом метаболитов в периферической крови не обнаруживается. Около 80% введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Cвязывание флуконазола с белками плазмы невелико и составляет 11–12%. Препарат выпускается в виде желатиновых капсул по 50, 100, 150 и 200 мг и в виде раствора для внутривенного введения, содержащего 50–100 мл раствора с концентрацией флуконазола 2 мг/мл. Скорость введения препарата при внутривенном введении не должна превышать 10 мл/мин. Несмотря на то, что в литературе описаны случаи побочного действия флуконазола, проявляющиеся в виде диспепсических расстройств, как правило, больные его хорошо переносят. Таким образом, внедрение в клиническую практику и активное назначение системных антимикотических средств не только с терапевтической (в зависимости от клинической формы заболевания с учетом сопутствующей экстрагенитальной патологии и факторов риска его возникновения), но и с профилактической целью позволят снизить частоту заболеваемости кандидозной инфекцией и предотвратить возникновение осложнений, к которым может привести данное заболевание.

About the authors

V N Prilepskaya

G R Bayramova

Supplementary files