Kompleksnyy podkhod k lecheniyu nerazvivayushcheysya beremennosti v rannie sroki

Full Text

К числу наиболее приоритетных направлений современного здравоохранения относятся вопросы охраны здоровья матери и ее потомства. В настоящее время во всем мире проводятся широкомасштабные исследования, направленные на изучение причин нарушения репродуктивной функции человека и разработку методов, восстанавливающих фертильность. Проблема невынашивания беременности – одна из наиболее актуальных в современном акушерстве. По данным МЗСР РФ (2006 г.), ежегодно в стране почти каждая пятая желанная беременность завершается самопроизвольным абортом, составляя 15–20% всех желанных беременностей. Неразвивающаяся беременность (НБ) представляет собой особую форму невынашивания беременности, характеризующуюся гибелью эмбриона (плода) и задержкой его в полости матки. Частота НБ среди случаев самопроизвольных выкидышей на ранних сроках возросла с 10–20 до 24,5–28,6% в последние годы. Вероятно, какая-то доля увеличения частоты НБ определилась большим распространением УЗИ на ранних сроках, улучшением качества медицинского оборудования, тогда как еще в 90-е годы женщина чаще поступала в стационар с клиникой прервавшейся беременности (20%). Зарубежные данные более оптимистичны: так, в Англии частота НБ составляет 2,8%, из них по типу гибели эмбриона 62,5% и 37,5% – анэмбриония; в США частота НБ составляет 15%. В основе патогенеза развития НБ лежит хронический эндометрит (ХЭ). Повышенный синтез повреждающих цитокинов и снижение синтеза ростовых факторов способствуют аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности. Некоторые виды вирусов (ВПЧ, ЦМВИ) способны напрямую поражать трофобласт и эндотелий сосудов и вызывать усиление выработки протромбиназы и IL -8, способствующих дальнейшему разрушению эндотелия. Одновременно нарушаются защитные механизмы, препятствующие потере беременности: снижается экспрессия HLA – G-трофобластом, секреция ростовых факторов и не происходит активации Th 2- пути дифференцировки лимфоцитов. Ведущее место в генезе развития замершей беременности занимает персистирующая вирусно-бактериальная инфекция. Вирусные заболевания женских половых органов чаще формируются на фоне иммунодефицитных состояний и сами способствуют утяжелению вторичных иммунодефицитов. Поэтому наличие хронической вирусной инфекции можно считать важным провоцирующим фактором развития ХЭ. Основной причиной хронизации воспалительного процесса, по современным воззрениям, является неадекватность проводимого антибактериального лечения как в виде полипрагмазии, так и ввиду изменившейся в последние годы этиологической структуры инфекционной заболеваемости. Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации симбионтной флоры влагалища, например, при всех формах иммунодефицита. Существуют различные мнения о частоте структурных хромосомных аберраций в материале выкидышей. Примерно в половине случаев эти аномалии являются унаследованными от родителей, почти в половине случаев они возникают de novo. Чем меньше срок беременности на момент гибели плодного яйца, тем выше частота хромосомных аберраций. При наличии хромосомных аберраций эмбриогенез часто или вообще невозможен, или резко нарушается с самых ранних стадий развития. Можно предположить, что многие нарушения развития при хромосомных аберрациях связаны именно с пониженной способностью клеток к делению. При этом возникает резкая десинхронизация процессов развития зародыша, плаценты и индукции дифференциации и миграции клеток. Лечение НБ заключается в эвакуации погибшего плодного яйца, противовоспалительной терапии. Целью лечения является бережная эвакуация плодного яйца, борьба с эндометритом. При НБ до 12 нед эвакуация плодного яйца производится одномоментно путем инструментального опорожнения полости матки путем расширения цервикального канала и вакуум-аспирации, либо кюретажа. Следует помнить, что прекращение развития плодного яйца в ранние сроки беременности и длительная задержка его в полости матки часто происходят при интимном прикреплении плаценты к стенке матки, поэтому при ее опорожнении велика опасность перфорации и усугубления воспалительного процесса. Гистероскопический контроль позволяет избежать осложнений при выполнении манипуляции. Во время гистероскопии оценивают локализацию плодного яйца, состояние эндометрия, после чего удаляют плодное яйцо с прицельным взятием гистологического материала из плацентарного ложа и промыванием полости матки раствором антисептика (рис. 1). Эндометрит при гистероскопии имеет специфические признаки: поверхность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, стенка легко ранима, при малейшем прикосновении кровоточит, стенки матки дряблые. Иногда определяются островки белесоватого или желтоватого цвета – участки гипертрофированной отечной слизистой оболочки матки. Эффективность лечения оценивается эхографически. В нашем исследовании (2006 г.) при контрольном УЗИ, выполненном на 3–4 сутки после удаления замершей беременности под гистероскопическим контролем, осложнений не было, в то время как при опорожнении полости матки без гистероскопии в 83,7% случаев наблюдали осложнения (табл.1). Помимо выскабливания, в европейских странах допускается применение мизопростола в случае стабильного состояния пациентки с использованием 800 мкг данного препарата (4 таблетки по 200 мкг), помещаемого во влагалище через каждые 4 ч. Альтернативой является также использование антипрогестинового стероида мифепристона (RU-486), можно в сочетании с простагландинами для усиления эффективности действия препарата. Многообещающим методом является комбинированное использование метотрексата с мизопростолом, однако достаточного количества исследований пока не проведено. Мы считаем эти методы дискутабельными еще и в связи с повышенным риском усугубления нарушений гемостаза. На первом этапе восстановительной терапии необходимо элиминировать повреждающий агент, с этой целью используются этиотропные препараты с учетом чувствительности (чаще препараты группы фторхинолонов). В остром периоде начинать лечение в ряде случаев целесообразно с парентерального введения препаратов и далее переходить на пероральные формы. Дозы и длительность антибактериальной терапии определяются тяжестью состояния больной. Для подавления анаэробной флоры обычно используется метронидазол (трихопол, флагил, клион). Помимо того применяется инфузионная, десенсибилизирующая терапия. Второй этап лечения направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекция метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть продуманным и достаточно продолжительным. Метаболическая терапия направлена на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии, при этом могут быть использованы различные метаболические препараты: витамин Е, аскорбиновая кислота. Нормальная бактериальная флора находится в антагонистических отношениях с большинством патогенных микроорганизмов, препятствуя их распространению. Влагалищный биоценоз является интегрированным показателем состояния иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем организма. В связи с этим на втором этапе обязательна коррекция микробиоценоза кишечника и влагалища: • восстановление анатомо-функциональной полноценности промежности; • ликвидация запоров (прирост лактобактерий в 3 раза); • диета: квашеная капуста, йогурт, биокефир; • фитоэстрогены (соя, цимицифуга, красный клевер); • создание градиента эстрогены-прогестерон; • эубиотики; • противомикробные препараты; • антимикотики. Весьма перспективным является выявление эмбриотропных аутоантител (ЭААТ) и изучение их влияния на формирование полноценного хориона и в дальнейшем нормального эмбриогенеза. ЭААТ представляют собой иммуноглобулины G четырех классов: ОБН, S 100, АСВР 14/18, МР-65. Для этой цели был разработан ЭЛИ-П-тест (ELISA- detected Probability of pathology in Pregnancy, 1998), при помощи которого определяют сывороточное содержание естественных регуляторных аутоантител (аАТ), взаимодействующих с белками ОБМ, S100, ACBP 14/18 и МР-65. Поддержание их физиологических концентраций – одно из условий нормального эмбриогенеза [Полетаев А.Б., Вабищевич Н.К., 1997]. В зависимости от количества выработанных ЭААТ различают три типа иммунореактивности организма: гипо-, нормо-, гиперреактивность. В случаях гипореактивного состояния организма лечить хроническое воспаление по традиционным схемам: в первую очередь повышение иммунореактивности (пирогенал, продигиозан, гоновакцина), иммуномодуляторы и индукторы интерферона; при гиперреактивном состоянии применять только иммуномодуляторы и плазмаферез. Вариантами формирования гормональной патологии могут быть: недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), вторичные поликистозные яичники, гиперплазия эндометрия, миома матки, текоматоз в яичниках, пролактинома, синдром Иценко-Кушинга. Развитие НЛФ обусловлено снижением гонадотропин-рилизинг гормона, ФСГ, неадекватным уровнем ЛГ, неадекватным стероидогенезом или нарушением рецепторного аппарата эндометрия. В случае НБ на первый план выходит нарушенная рецепция эндометрия. С целью нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановления гормонорецепции поврежденного эндометрия целесообразно проведение гормонокорригирующей терапии. У женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении детородной функции, гормональная контрацепция является обязательным компонентом восстановительной терапии после хирургического лечения. Предпочтение необходимо отдавать низкодозированным комбинированным оральным контрацептивам (КОК), например Регулон, применяемым с первого дня после прерывания беременности в течение не менее 6 мес. Применение КОК оказывает не только лечебное воздействие, но и позволяет решить вопросы предупреждения нежелательной беременности. Механизм лечебного действия эстроген-гестагенных контрацептивов обусловлен ингибированием синтеза гонадотропин-рилизинг-фактора, следствием чего является подавление циклической секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Использование этих препаратов приводит к регрессии пролиферативных изменений в первой фазе и к неполноценной секреторной трансформации во второй фазе менструального цикла. Дезогестрел, входящий в состав Регулона, обладает высоким индексом селективности, что обеспечивает наименьшее влияние на системный метаболизм, вследствие чего вызывает минимум побочных эффектов. В связи с тем что дезогестрел имеет самый высокий индекс селективности, его метаболическое влияние на организм является минимальным. Кроме того, немаловажной особенностью Регулона является способность снижать риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза. Препараты, содержащие прогестагены, практически не влияют ни на факторы коагуляции, ни на активность фибринолитической системы, что также расширяет спектр применения этого препарата. При рекомендации КОК обязательна оценка семейного тромботического анамнеза: наличие тромбозов и тромбоэмболий у родственников, инфарктов, инсультов, привычного невынашивания, тяжелых гестозов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и пр. При необходимости – специальные исследования системы гемостаза – определение маркеров тромбофилии: мономеров фибрина, комплексов ТАТ, Д - димера, агрегации тромбоцитов – определение АФА. Использование в качестве скрининга таких методов, как определение уровня фибриногена, АЧТВ, АВР, ПИ, не оправдано в связи с их неинформативностью [2]. Среди пациенток, получавших разработанный нами комплекс реабилитационных мероприятий, забеременели 202 (84,6%), из них у 141 (69,8%) беременность закончилась срочными родами. Из пациенток, не получавших лечения и предгравидарной подготовки, забеременели 116 (82,8%), а число доношенных беременностей составило 21 (18,1%). Мы с уверенностью рекомендуем реабилитационную терапию, которая позволит снизить частоту повторных НБ в структуре репродуктивных потерь I триместра беременности. Назначение КОК в течение 6–12 мес способствует регуляции менструальной функции, снижению риска других гинекологических нарушений, предупреждает раннее наступление беременности на фоне перенесенного стресса, создавая «запас прочности» для последующей овуляции.

About the authors

V E Radzinskiy

I Yu Mayskova

V I Dimitrova

References

Supplementary files