Sovremennye osobennosti lecheniya IPPP

Full Text

Существует мнение, что в действительности истинная заболеваемость инфекциями, передающимися половыми путями (ИППП), значительно превышает данные официальной статистики (А.А.Халдин, 2004), имея признаки эпидемии (В.А.Молочков, Н.Н.Зур, 2003). Недаром борьба с ИППП остается одним из приоритетов ВОЗ. В мае 2006 г. (Женева) Всемирная ассамблея здравоохранения одобрила глобальную стратегию профилактики ИППП и борьбы с ними. Современные особенности ИППП: 1) увеличивают риск заражения и способствуют распространению ВИЧ/СПИД; 2) молодой возраст; 3) асимптомное течение; 4) атипические формы возбудителей (трудности диагностики); 5) персистенция, рецидивы; 6) резистентность к проводимой терапии; 7) грозные осложнения. Хотя в мире ежегодно регистрируются около 92 млн больных урогенитальным хламидиозом, который встречается в 2–4 раза чаще, чем гонорея, в 7,5 раза чаще, чем сифилис, и нередко (в 35–50% случаев) протекает под маской других заболеваний, являясь причиной воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), в 60–70% случаев в сочетании с гонореей, а трихомониаз занимает 1-е место в структуре ИППП, предметом обсуждения на рабочем совещании специалистов разных отраслей медицины в Черногории в июне 2006 г. была роль микроорганизмов из рода микоплазм, приводящих к нарушению репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин. Все большее количество данных подтверждает этиологическую роль в развитии воспалительных процессов как в нижнем отделе генитального тракта, так и причин ВЗОМТ (многие авторы в 1998–1999 гг. не выделяли микоплазменную и уреаплазменную инфекции в структуре ВЗОМТ, однако в публикациях 2003–2007 гг. есть данные о влиянии этих инфекций на эндометрий, миометрий с развитием эндометрита, эндометриоза). Существуют данные, доказывающие влияние уреаплазм на бесплодие, послеродовой эндометрит, хориоамнионит, самопроизвольный аборт, рождение мертвого ребенка, преждевременные роды, перинатальную заболеваемость и смертность, пневмонию, бактериемию, менингит, хроническую болезнь легких (бронхопульмональная дисплазия). В случае с М. genitalium отсутствие болезней и ассоциации могут отражать тот факт, что проведено недостаточно исследований с использованием соответствующих методов диагностики, поскольку этот вид хуже диагностируется, чем М. hominis и Ureaplasma spp. В 2007 г. выработан консенсус специалистов, занимающихся вопросами диагностики и терапии инфекций, ассоциированных с микоплазмами. M. genitalium – патогенный микроорганизм, при выявлении всегда следует назначать этиотропное лечение. При выявлении U. urealyticum и M. hominis (условно-патогенные микроорганизмы) лечение следует назначать, если нет других бактериальных/вирусных агентов при: • наличии клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса органов мочеполовой системы; • предстоящих оперативных или других инвазивных лечебно-диагностических манипуляциях в области мочеполовых органов; • отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.); • осложненном течении настоящей беременности, предполагающем возможное инфицирование плода. Лечение следует назначать при наличии у пациентов клинических проявлений воспалительного процесса и в том случае, если U. urealyticum и M. hominis выявляются в количестве более 104 КОЕ/мл. Тактика лечения ИППП С одной стороны, при выборе тактики лечения урогенитальной инфекции необходимо руководствоваться данными об эффективности препарата (не ниже 95%), учитывать наличие полимикробной флоры, исключать элемент полипрагмазии. С другой стороны, основными проблемами эффективной терапии являются расширение спектра этиопатогенов (условно-патогенная флора, вирусно-бактериальные ассоциации, микст- и коинфекции и др.); увеличение числа устойчивых штаммов (вследствие нерациональной антибиотикотерапии, самолечения, в том числе с использованием препаратов новейших поколений, внутривидовых мутаций микроорганизмов и др.); появление новых данных об изменении фармакодинамики в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, осложнений, локализации поражения и др.; увеличение числа осложнений и побочных эффектов (в частности развитие кандидозного вульвовагинита) после использования антибиотиков и в итоге – повышение стоимости лечения. Таким образом, современные ИППП, преимущественно смешанной этиологии, широко распространены, и, следовательно, без современных бюджетных антибиотиков и системных антимикотиков не обойтись. Именно такой специфический «портфель» препаратов имеет в своем ассортименте представительство компании «КРКА» (Словения) в Российской Федерации. Фромилид (кларитромицин) – полусинтетический кислотоустойчивый антибиотик, представитель класса макролидов с 14-членным лактонным кольцом. Фармакологическая особенность – способность преодолевать клеточные мембраны и накапливаться в клетках макроорганизма, в том числе и в иммунокомпетентных клетках. Способность к внутриклеточной кумуляции, создавая при этом высокие концентрации, определяет выраженную бактерицидную активность в отношении внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм, уреаплазм, легионелл, листерий), а также стрептококков, стафилококков, аэробных грамотрицательных микроорганизмов типа гемофильной палочки, моракселлы, бордателлы. Высокая клиническая эффективность кларитромицина связана с его противовоспалительным эффектом и воздействием на функциональную активность фагоцитов периферической крови. Фромилид активен в отношении внутриклеточных микроорганизмов (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila), грамположительных бактерий: стрептококков, в том числе S. рneumoniae; стафилококков: Listeria monocytogenes, Corynebacterium spp., грамотрицательных бактерий (Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Bordetella pertussis, Pasteurella multocida, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Borrelia burgdorferi, Campylobacter spp.) в отношении некоторых анаэробов (Eubacterium spp., Peptococcus spp., Propionibacterium spp., Clostridium perfringens, Bacteroides melaninogenicus), также в отношении Toxoplasma gondii, Mycobacterium spp. (кроме Mycobacterium tuberculosis). Фромилид – антибиотик с иммуномодулирующим воздействием на организм человека. Фромилид высокоэффективен при лечении заболеваний хламидийной и микоплазменной этиологии. В отношении внутриклеточных возбудителей кларитромицин примерно в 8 раз активнее эритромицина. В сравнении с азитромицином дает более высокие концентрации в крови и менее длительные субингибирующие концентрации, что уменьшает появление резистентных штаммов. Кроме того, у кларитромицина самые выигрышные МПК 90 (мкг/мл) при сопоставлении с азитромицином и другими антимикробными препаратами в отношении Chlamydia trachomatis. Кларитромицин дает наименьшее число рецидивов при сравнении с эритромицином, доксициклином, офлоксацином. Кларитромицин включен в Европейский стандарт по лечению хламидийной инфекции. По сравнению с другими препаратами, применяемыми для лечения хламидийной инфекции, кларитромицин лучше переносится пациентами благодаря значительно менее выраженным побочным эффектам (European STD guidelines). Согласно последнему Руководству по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, (2007; под ред. В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, В.Е. Радзинский), кларитромицин входит в препараты первого ряда для лечения урогенитального хламидиоза и микоплазмоза. Следующий антибиотик, применяемый для лечения ИППП и ВЗОМТ, – Ципринол (ципрофлоксацин). Это системный фторхинолон с широким спектром противомикробного действия. Нарушая функцию топоизомераз (в первую очередь ДНК-гидразы), препарат вызывает пространственную дестабилизацию цепей ДНК и блокирует процесс репликации. Оказывает бактерицидное действие на большинство грамотрицательных и на некоторые грамположительные микроорганизмы. К ципрофлоксацину in vitro чувствительны следующие грамотрицательные микроорганизмы: энтеробактерии (Е. coli, Shigella spp., Salmonella spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. mirabilis, P. vulgaris, S. marcescens, Hafnia alvei, Edwardsiella tarda, Providencia spp., Morganella morganii, Vibrio spp., Yersinia spp.), другие грамотрицательные бактерии (Aeromonas spp., Plesiomonas shigelloides, Pasteurella multocida, Haemophilus spp., Campylobacter jejuni, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp., Moraxella catarrhalis); умеренно чувствительны некоторые внутриклеточные возбудители (Legionella pneumophila, Brucella spp., Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium-intracellulare). Среди грамположительных бактерий чувствительны к ципрофлоксацину стафилококки (S. aureus, S. haemolyticus, S. hominis, S. saprophyticus); менее чувствительны стрептококки (S. pyogenes, S. pneumoniae и S. agalactiae). Максимальная концентрация Ципринола в сыворотке зависит от дозы и достигается через 0,5–1,8 ч после перорального приема. Пища не оказывает влияния на достижение максимальных концентраций. Разнообразие лекарственных форм (таблетки, раствор для инъекций, инфузий) пособствует широкому применению Ципринола в повседневной практике, обеспечивая высокий комплаенс. Безопасность лечения Ципринолом была доказана во многих клинических исследованиях. Ципрофлоксацин обладает лучшим профилем безопасности по сравнению с моксифлоксацином и левофлоксацином. Ципринол можно назначать больным с почечной и печеночной недостаточностью; препарат с наименьшим потенциалом для удлинения интервала QT среди фторхинолонов. Преимущества препарата: высокая биодоступность, «настоящее» последовательное лечение, пероральная и внутривенная форма препарата имеет одинаковую эффективность. Использование антибиотиков предполагает применение и системного антимикотика не только при возможном сочетании ИППП с кандидозным вульвовагинитом, но и для профилактики нередкой постантибактериальной кандидозной колонизации. Системный антимикотик представлен препаратом Дифлазон (флуконазол). После приема внутрь флуконазол хорошо всасывается, уровни его в плазме (и относительная биодоступность) превышают 90% от уровней флуконазола в плазме при внутривенном введении. Концентрация в плазме достигает пика через 0,5–1,5 ч и находится в прямой пропорциональной зависимости от дозы. В отличие от других противогрибковых препаратов группы азолов для флуконазола характерна низкая степень связывания с протеинами плазмы крови (около 11%), поэтому его основное количество находится в свободном виде. Дифлазон хорошо проникает во все биологические жидкости организма, проникает в ткани репродуктивной системы в количестве, сопоставимом с его содержанием в сыворотке крови. Также Дифлазон быстро проникает из крови в ткани. Концентрация препарата в плазме крови и тканях репродуктивной системы даже через 50 ч после приема превышает минимальную ингибирующую концентрацию на патогенные дрожжевые грибы. Таким образом, Дифлазон проникает в ткани женской репродуктивной системы в количестве, достаточном не только для лечения системных грибковых инфекций, но и для лечения кандидозного вульвовагинита. Выводится в основном почками. В отличие от других антимикотических препаратов Дифлазон избирательно действует на клетку гриба, не оказывает влияние на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию стероидов в крови женщин. Метаболитов флуконазола в периферической крови не обнаружено. Длительный период (30 ч) полувыведения из плазмы позволяет использовать однократное назначение препарата при вагинальном кандидозе. После однократного перорального приема 150 мг во влагалищном секрете создается терапевтическая концентрация, которая сохраняется достаточно долго, позволяя получить терапевтический эффект при кандидозном вульвовагините. Также Дифлазон с успехом применяется для профилактики рецидивирующего кандидоза. Применение Дифлазона у беременных и кормящих нецелесообразно для лечения кандидозного вульвовагинита, так как возможный риск для плода превышает показания. Рекомендуемые схемы лечения Хламидиоз: Фромилид 500 мг 2 раза в день или Фромилид уно 1000 мг однократно – 7–14 дней + Дифлазон 150 мг однократно на 7–14-й день Гонорея (неосложненная): Ципринол 100 мг однократно внутривенно или Ципринол 250–500 мг однократно перорально + Дифлазон 150 мг однократно Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями: Ципринол 400 мг внутривенно 2 раза в сутки Лечение продолжать не менее 24–48 ч после исчезновения клинических симптомов + Дифлазон 50 мг 1 раз в день – 7 дней Трихомониаз: Орнидазол 500 мг 2 раза в день – 5 дней + Дифлазон 150 мг однократно на 6-й день Уреамикоплазменная инфекция: Фромилид 500 мг 2 раза в день или Фромилид уно 1000 мг однократно – 7–14 дней При сочетании с кандидозом в схему лечения целесообразно добавить: Дифлазон 50 мг 1 раз в день – 7 дней. Перспективы патогенетической терапии ИППП связаны с исследованиями в области изучения тканевых, клеточных и молекулярных механизмов патогенеза инфекционного процесса.

About the authors

A L Tikhomirov

S I Sarsaniya

References

Supplementary files