Opredelenie i sposoby izmereniya vyrazhennosti urgentnosti u bol'nykh s giperaktivnym mochevym puzyrem

Full Text

Термин «гиперактивный мочевой пузырь» (ГМП), впервые предложенный Полом Абрамсом (Paul Abrams) в 1997 г. [1], в настоящее время трактуется как комплекс симптомов, включающий в себя ургентность, учащенное мочеиспускание, императивное недержание мочи и ноктурию. Возвращаясь к предложенному Абрамсом определению ГМП, следует отметить, что изначально автор предполагал возможность развития у больных изолированно отдельных симптомов, что на наш взгляд не совсем верно. Отдельные симптомы, такие как повелительные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия или ноктурия, могут быть проявлением другого заболевания, не имеющего непосредственного отношения к мочевому пузырю, например, конкремента мочевого пузыря, новообразования или мочекаменной болезни. В последние годы опубликованы результаты популяционных исследований по эпидемиологии ГМП в США и странах Западной Европы [2, 3]. Расстройства мочеиспускания, характерные для ГМП, отмечают около 16,6% (33 млн) взрослого населения США и приблизительно 100 млн людей во всем мире. Кроме того, исследователями получены и другие интересные результаты. Как было установлено в исследовании NOBLE (США), симптомом, ухудшающим качество жизни больных ГМП в наибольшей степени, является ургентность. Сочетание недержания мочи с ургентностью не приводит к дополнительному снижению качества жизни больных по сравнению с теми случаями, когда ургентность не сопровождается непроизвольным выделением мочи. В то же время учащенное мочеиспускание оказывало минимальное влияние на качество жизни больных по сравнению с другими симптомами ГМП. Эта тенденция наблюдалась в тех случаях, когда выраженность поллакиурии не превышала 11 эпизодов мочеиспускания в сутки [4]. Качество жизни пациентов является крайне значительным, если не самым важным критерием эффективности лечения пациентов с ГМП. Оно находит свое отражение в повышении работоспособности пациентов, их социальной адаптации, улучшении сна и уровня ежедневной активности. Этой теме посвящена работа N.Zinner и соавт., применявших Везикар (солифенацин) в дозе 5 или 10 мг/сут однократно у 440 пациентов с ГМП на протяжении 12 нед. Динамика изучаемых показателей оценивалась на основании регистрации данных опросника оценки трудоспособности (Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire – Specific Health Problem – WPAI-SHP) и опросника уровня общего состояния здоровья (Health Utilities Index – HUI). Отмечено сокращение времени нетрудоспособности (p=0,0017) и увеличение уровня ежедневной активности (p<0,0001) вследствие уменьшения частоты мочеиспусканий и снижения выраженности ургентности [5]. Очевидно, что предложенное P. Abrams в 1997 г. определение ГМП не отражало современных представлений об этом заболевании, и в 2002 г. Международным обществом по удержанию мочи (ICS) было дано новое определение [6]. В соответствии с ним основным симптомом ГМП является ургентность, сопровождающаяся непроизвольным выделением мочи или без нее, которая может сочетаться с учащенным мочеиспусканием и ноктурией. В то же время для диагностики ГМП необходимо исключить другие патологические состояния, являющиеся возможной причиной развития описанных симптомов (инфекции мочевых путей, объемные образования мочевого пузыря и т.п.). Такой симптоматический подход к терминологии выделяет гиперактивность детрузора как сугубо уродинамический феномен, который может быть определен лишь в ходе комплексного уродинамического исследования и не имеет того главенствующего значения в диагностике ГМП, которое ему придавалось до 2002 г. Как мы видим, единственным обязательным симптомом ГМП является ургентность, определяемая ICS как внезапный нестерпимый позыв к мочеиспусканию [6]. Несомненно, такое определение гиперактивного мочевого пузыря упрощает ситуацию, но в то же время вынуждает к проведению дальнейших исследований по определению понятия ургентности и созданию инструментов измерения выраженности этого состояния у разных пациентов. Посвящая данную статью проблеме ургентности, мы оказались перед проблемой интерпретации данного термина и буквального перевода его на русский язык. Эта задача встала не только перед нами, но и перед большинством специалистов из разных стран, для которых английский язык не является основным. Интересно то, что в подавляющем большинстве случаев доктора пошли по пути ассимиляции этого термина. Так, в нашей речи появляются слова из разных языков, к звучанию и значению которых мы постепенно привыкаем: морбидность, валидность, комплаентность и т.д. Ургентность, т.е. «внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить», становится общепринятым интернациональным термином, отражающим характерные ощущения, испытываемые пациентами с расстройствами мочеиспускания. Необходимо помнить, что для большинства наших пациентов значение термина «ургентность» абсолютно непонятно. Chapple и соавт. предложили собственную модель ургентности, основанную на предположении о том, что именно ургентность является основой всех симптомов в синдроме ГМП [7]. Суть этой теории заключается в том, что во время нормального цикла мочеиспускания желание помочиться возникает прерывисто и по интенсивности и длительности постепенно увеличивается по мере наполнения мочевого пузыря и достигает кульминации во время произвольного мочеиспускания. Это желание может быть подавлено, может разрешиться самостоятельно и снова появиться до мочеиспускания. Например, человек может подавить желание помочиться сокращением мышц тазового дна или мысленным переключением внимания. Кроме того, на желание помочиться влияют доступность туалета и режим активности: работа или отдых в настоящий момент. Возможность отложить поход в туалет является основополагающим отличием между желанием или необходимостью помочиться от ургентности. Пациент испытывает ургентность либо до момента начала произвольного мочеиспускания, либо до эпизода потери мочи. В связи с этим, ургентность значительно сокращает интервалы между мочеиспусканиями, что в свою очередь увеличивает частоту мочеиспусканий и снижает его объем, поэтому режим потребления/выделения жидкости остается относительно постоянным [7]. Посвящая данную статью проблеме ургентности, мы не можем не сказать несколько слов об этиологии этого феномена. Несмотря на то что наличие ургентности многие специалисты связывают с гиперактивностью детрузора, нельзя отрицать роль других нарушений нейрофизиологии нижних мочевых путей в возникновении этого симптома. Однако к настоящему времени ни одно из этих утверждений не имеет достаточной доказательной базы. Существует несколько теорий этиологии ургентности, включая теории нарушения механизма работы центральной нервной системы [8, 9], миогенные теории микроколебаний детрузора [10, 11] и активности миофибробластов [12], а также теория повышенной уротелиальной афферентной функции [13] и концепция миовезикального сплетения, аналогичного кишечному сплетению [14] (Ауэрбахову сплетению). Отсутствие четкого понимания этиологии ургентности, безусловно, затрудняет полное понимание данной проблемы и обусловливает необходимость дальнейшего проведения исследований принципов функционирования нижних мочевых путей. Возможно, наиболее сложной задачей в диагностике ГМП является описание симптома ургентности с помощью стандартных фраз. Многие эксперты высказываются за разграничение понятий ургентности и позыва к мочеиспусканию, что во многом облегчит описание сенсорных ощущений, воспринимаемых пациентом. При этом под позывом к мочеиспусканию понимается широкое разнообразие ощущений в нормально функционирующем мочевом пузыре, а понятие «ургентность» отражает неожиданное аномальное чувство, связанное с внезапным непреодолимым желанием помочиться [15]. Greenberg и соавт. провели интересное исследование, для того чтобы разобраться, какие ощущения ассоциируются у пациентов с ургентными позывами, а также их взаимосвязь с диагнозом [16]. Известно, что больные, страдающие циститами, могут испытывать ургентные позывы к мочеиспусканию. В рамках исследования Greenberg предложил им заполнить анкету, в которую были включены два утверждения, описывающие непреодолимый позыв к мочеиспусканию – т.е. ургентность. В одном позыв связывался со страхом потери мочи, а во втором – с освобождением от чувства боли. БЧльшая часть больных – именно 65% – считали, что ургентность – это ощущение, близкое к болевому симптому. Меньшинство (21%) воспринимали ургентность как страх потерять мочу. Конечно же, болевой симптом в качестве аналога ургентности чаще испытывают те больные, у которых он является доминирующим в клинической картине течения интерстициального цистита, и, по нашему мнению, эта категория пациентов значительно отличается от страдающих ГМП. Наиболее интересным в данном исследовании является тот факт, что 1/5 (19%) пациентов не согласились ни с одним из утверждений, что указывает на то, что они могут испытывать какие-то другие ощущения. Все это свидетельствует о том, что часто пациенты не до конца понимают сложные термины, используемые врачами для описания ургентности. Возможно, урологам следует пересмотреть свой профессиональный словарь и использовать более понятные определения. Безусловно, понятие «ургентность» вызывает наибольшие дискуссии в этом аспекте. Для того, чтобы избежать путаницы при характеристике данного симптома, можно прибегать к таким определениям как «сильный, непреодолимый позыв к мочеиспусканию» и «неотложная, срочная необходимость помочится». Другой важной характеристической особенностью ургентности является необходимость принятия срочных действий по ее устранению. Например, больной, страдающий учащенным мочеиспусканием, как правило, может отсрочить посещение туалета на некоторое время, насколько интенсивный позыв бы он при этом не испытывал. Если же это ургентный позыв, то пациент должен прервать свое занятие и посетить туалет/помочиться немедленно, безотлагательно. На наш взгляд, это одно из принципиальных различий, характеризующих ургентность и позволяющих дифференцировать это состояние от “нормального” позыва к мочеиспусканию. Ургентность всегда требует действия. Чтобы разрешить данный вопрос, P. Abrams предложил описать определение ургентности «дилетантским» термином (т.е. ургентность – это чувство, которое возникает внезапно, и заставляет вас бежать в туалет, чтобы немедленно помочиться) [17]. Одним из краеугольных камней в понимании ургентности является проблема измерения выраженности этих ощущений у конкретного пациента. Наиболее популярным инструментом для измерения наличия, степени тяжести и воздействия ургентности на трудоспособность, качество жизни и психосоциальное состояние пациента являются опросники [18]. Существует два подхода к измерению ургентности – качественный и количественный. Сторонники количественного подхода ассоциируют ургентность с выключателем света, который либо включен, либо выключен [7]. Они предлагают ограничиться введением вопроса о наличии ургентного позыва в стандартный дневник мочеиспускания. В такой ситуации речь идет о количестве ургентных позывов к мочеиспусканию в течение суток. Эффективность лечения находит свое отражение в уменьшении количества таких позывов. Исследователи, поддерживающие идею о возможности градации ургентности, говорят о том, что помимо включенного и выключенного положения выключателя, интенсивность света может варьировать от тусклой до яркой [19]. Мы придерживаемся второй точки зрения. Для измерения ургентности предложено много шкал. На нескольких, наиболее популярных, мы хотим остановиться подробнее. URS (Urgency Rating Scale) – пятиуровневая шкала, разработанная European Agency for the Evaluation of Medicinal Products\' Committee for Proprietary Medicinal Products (EMEA CPMP) [20]. Данный инструмент был предложен как альтернатива дневникам мочеиспускания с целью определения уровня ургентности при каждом мочеиспускании. Были предложены следующие уровни ургентности: 1 – нет ургентности; 2 – легкая степень ургентности; 3 – средняя степень ургентности; 4 – выраженная степень ургентности; 5 – ургентное недержание мочи. Несмотря на свою кажущуюся простоту, эта шкала очень трудна для восприятия пациента и, вследствие этого, крайне субъективна. В последние годы мы отказались от ее использования в нашей клинике. UPS (Urgency Perception Scale) была предложена L.Cardozo и выделяет три уровня ургентности: 1 – обычно я не теряю мочу при позыве (ургентное недержание мочи); 2 – я не всегда удерживаю мочу, если немедленно отправляюсь в туалет после возникновения позыва (ургентность) 3 – обычно я могу закончить начатые дела, прежде чем иду помочиться (нет ургентности, средняя степень ургентности). Нам представляется, что данная шкала также не является оптимальной, поскольку не позволяет измерить степень ургентности. Более того, вариант ответа 3, вероятно, соответствует наличию нормального позыва к мочеиспусканию, отличного от ощущения ургентности, а вариант ответа 1 может быть использован исключительно пациентами с наличием ургентной инкотиненции («мокрый» ГМП), что автоматически исключает возможность применения данного инструмента у больных с так называемым «сухим» ГМП (т.е. при отсутствии в клинической картине заболевания указаний на ургентное недержание мочи), что составляет приблизительно 2/3 всех пациентов с ГМП [6]. Шкала восприятия ургентности, предложенная Blaivas и соавт. [22], – это однокомпонентный опросник, построенный на основе шкалы ощущений мочевого пузыря, описанной De Wachter и Wyndaele [23]. Целью шкалы восприятия ургентности является выявление причин, заставляющих каждого конкретного пациента мочиться, но при этом она не отражает частоту или тяжесть ургентности (см. таблицу). Оптимальным, на наш взгляд, является использование этой шкалы в сочетании с дневником регистрации мочеиспусканий. В качестве стандартного рекомендованного ICS метода обследования больных ГМП, дневник мочеиспусканий заполняется минимум в течение суток (оптимально, по нашему мнению – 3 суток) и призван зафиксировать частоту мочеиспусканий, наличие ноктурии и количество эпизодов недержания мочи, если таковые имеются. Использование нижеприведенной шкалы в качестве дополнения, позволяет оценить интенсивность каждого конкретного позыва к мочеиспусканию и зафиксировать выраженность ургентности. В нашей клинике мы используем эту методику как для первичной диагностики, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Именно ее можно рекомендовать в качестве универсального и наиболее простого метода диагностики ургентности и некоторых других расстройств мочеиспускания у больных ГМП. Данный опросник представляет собой 5-балльную шкалу, начинающуюся от осуществления акта мочеиспускания тогда, когда это удобно (отсутствие ургентности – 0 баллов), до острой ургентности (4 балла). В ходе клинических исследований с применением этой шкалы выявлено, что только 44% пациентов с ГМП отметили тяжелую (3 балла) или крайнюю (4 балла) степень ургентности. Причины этого явления могут быть связаны со стратегий поведения, разработанной пациентами для того, чтобы избегать неприятные и нежелательные ощущения ургентности и/или недержания. Urgency Severity Scale (USS) – относительно новый метод оценки, который характеризует степень ургентности, связанную с каждым актом мочеиспускания, отмеченным в стандартном дневнике мочеиспускания [24]. Преимуществом этой анкеты является то, что она чувствительна к изменениям восприятия ургентности в интервалах дневника мочеиспускания, но наглядность градации степени ургентности, по нашему мнению, уступает таковой в предыдущем опроснике: 0 – нет ургентности; 1 – слабая ургентность – наличие легко переносимой ургентности, не нарушающей привычный ритм жизни; 2 – средняя ургентность, приносящая неудобство ургентность, снижающая продолжительность привычной ежедневной активности; 3 – тяжелая ургентность – максимальная выраженность неудобств, приводящая к резкому снижению ежедневной активности и необходимости прервать начатое дело. В своем недавнем исследовании Lukacz и соавт. попытались оценить психометрические свойства Визуально-Аналоговой Шкалы (ВАШ) при определении выраженности ургентности [25]. Авторы пришли к выводу, что ВАШ является простым чувствительным и воспроизводимым методом и может быть использована в исследовательской области урогинекологии. К преимуществам ВАШ относится тот факт, что при заполнении пациент не ограничен строгими рамками обычных опросников или шкал. Опросник Ургентности (The Urgency Questionnaire – UQ) включает в себя 4 индивидуальных ВАШ, каждую длиной 100 мм. Данные шкалы позволяют оценить воздействие ургентности на качество жизни, степень тяжести ургентности, интенсивность симптома и дискомфорт, связанный с ургентностью соответственно [26]. Несмотря на описанные факты, в доступной литературе нет данных о наличии валидных аналоговых шкал для оценки ургентности у больных с ГМП, более того остаются вопросы, касающиеся воспроизводимости данного метода [28]. Одной из составляющих проблемы измерения ургентности с помощью ВАШ является тот факт, что описываемый симптом может быть измерен по разным направлениям, включая частоту, интенсивность и продолжительность проявления ургентности. Говорит ли отметка, расположенная пациентом ровно посередине ВАШ, о половине максимальной интенсивности ургентности или о половине максимального времени длительности эпизода или о чем-то другом? Очевидно, ВАШ более показательны для оценки нормального или сильного позыва, чем для внезапного нестерпимого позыва к мочеиспусканию. Наиболее систематичной и всеобъемлющей является Композиционная шкала оценки симптомов ГМП (The Overactive Bladder – Symptom Composite Score; OAB-SCS), согласно которой каждое мочеиспускание и эпизод ургентного недержания мочи оцениваются по 5-балльной шкале [3]. Она представляет собой измененный вариант шкалы IUSS. Для подсчета общего балла у конкретного пациента проводится простое арифметическое сложение. Например, если в течение 1 сут отмечено 2 мочеиспускания без императивности/ургентности, 3 – с незначительной ургентностью, 1 – с умеренной ургентностью, 4 – с выраженной ургентностью и 1 эпизод ургентного недержание мочи, то суммарно балл OAB-SCS составит: 2і1+3і2+1і3+4і4+1і5=2+6+3+16+5= 32. Очевидно, что такой несложный подсчет более детально позволяет оценить все симптомы ГМП единым блоком. Для проведения этого вычисления необходимы только данные расширенного дневника мочеиспусканий с дополнительной графой о выраженности ургентности. Исследователи, предложившие Композиционную шкалу, оценили эффективность ее применения в двух больших рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у больных с ГМП и пришли к заключению, что шкала OAB-SCS является достоверным методом оценки состояния пациента и эффекта фармакотерапии. Широкое внедрение композиционной шкалы во многом зависит от того, будет ли сохраняться достоверность данных при использовании не 7-, а 3-дневного дневника, что более удобно и распространено. Несмотря на то что каждая шкала субъективно измеряет интенсивность ургентности, недостатком каждой из них является попытка оценить интенсивность ощущений в мочевом пузыре в разных участках чувствительного спектра. Большинство анкет на самом деле описывает три вида ощущений в мочевом пузыре, о которых говорил Wyndaele, и не касается ургентности. Кроме того, очень важно донести до пациентов правильное определение понятия ургентности, чтобы избежать неоднозначности полученных результатов. Этот факт является упущением во всех перечисленных анкетах. Общим выводом всех исследователей явилась невозможность оценки данных любого опросника без одновременного анализа дневника мочеиспускания. Очевидно, пока еще не существует единого инструмента, который сможет охватить суть ургентности на всех ее уровнях. Ясно, что частота ургентных эпизодов за 24 ч является клинически значимым показателем и может достаточно надежно быть измерена с помощью дневника мочеиспускания. Однако при этом требуется единство в понимании проблемы врачом и пациентом, а также достижение доверительных отношений между ними. Измерение тяжести и амплитуды выраженности симптомов – более перспективное направление, чем количественный анализ. Представленные шкалы призваны помочь врачам в изучении тяжести ургентности. Выбор оптимальной шкалы определяется опытом специалиста и характером поставленной им задачи. Следует помнить, что ургентность может носить эпизодический характер, что не позволяет судить о динамике состояния на основании анализа коротких промежутков времени (1–2 сут). В исследовании О.Yamaguchi у 9 (43%) из 21 пациенток эпизоды ургентности встречаются не так часто, как это предполагалось. У 43% пациентов ургентность отмечалась менее, чем 1 раз в день. У некоторых пациентов зарегистрированы дни без ургентности [29]. Изучение ургентности является сложной проблемой в клинической практике. Согласно современному определению, Ургентность – это эпизодическое чувство, представляющее собой неожиданное желание помочиться и являющееся основой всех остальных симптомов синдрома ГМП. Очевидно, что достаточно сложно дать точное определение и измерить выраженность ургентности надежным и валидным способом, соответствующим представлениям как врача, так и пациента. Как сказал Wein, «парадокс состоит в том, что мы имеем термин, являющийся краеугольным камнем состояния, поражающего около 17% взрослого населения, и в то же время мы практически ничего не знаем о его патофизиологии, об уродинамических параметрах, связанных с его возникновением, а также с тем, как правильно его измерять» [30]. Ясно одно: необходимо проводить больше исследований на эту тему.

About the authors

D Yu Pushkar'

A V Zaytsev

P I Rasner

G R Kasyan

References

Supplementary files