K voprosu o smeshannykh urogenital'nykh infektsiyakh u zhenshchin

Full Text

В последние годы отмечается тенденция к снижению регистрации случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Исключение составляют заболевания, вызванные вирусами (генитальный герпес и венерические бородавки). Вместе с тем, по данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируется до 1 млн случаев воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, из них осложненное течение встречается в 10%; в РФ воспалительные заболевания занимают в структуре гинекологической заболеваемости, по данным разных авторов, от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению (В.И.Краснопольский и соавт., 2001; В.И.Серов и соавт., 2003; В.И.Прилепская и соавт., 2004; О.Ф.Серова и соавт., 2005). Наиболее частыми поражениями урогенитального тракта у девушек и девочек-подростков также являются воспалительные заболевания – вульвовагиниты, доля которых в общей структуре гинекологической патологии детского возраста составляет в среднем 60–70% (В.Ф.Коколина, 2003; И.О.Малова, 2007). По данным годовых отчетов главного внештатного детского гинеколога ГУЗО мэрии г. Новосибирска, вульвовагиниты занимают 1-е место в структуре заболеваемости у девочек-подростков и составляли в 2003–2007 гг. 57–64%. Возбудители ИППП как причина воспалительных заболеваний у девочек-подростков регистрировались в Новосибирске в 15–20% случаев в разные годы (Н.В.Лузан, 2001). Анализ выявляемости ИППП у несовершеннолетних по разным регионам, проведенный РГУ ЦНИКВИ в 2007 г., показал, что снизилось число зарегистрированных случаев трихомоноза и гонореи, незначительно увеличилось выявление хламидиоза, сохраняется высокий уровень поражаемости кандидозом, растет регистрация вирусных ИППП (М.Р.Рахматуллина, 2008). Данные, полученные нами по результатам исследований, проводимых в Новосибирске в 1998–2003 гг., показали, что уже у несовершеннолетних сочетанные формы поражения ИППП регистрируются в половине случаев, в том числе: трихомонозно-хламидийные поражения в 6,7% случаев, трихомонозно-уреаплазменные в 6,0%, хламидийно-уреаплазменные в 9,0%, а сочетание более двух инфекций в 23–27% случаев. По данным исследования, проведенного в Москве с 1997 по 2005 г. на базе родильного дома и КДЦ при ГКБ №7, частота встречаемости ИППП у беременных составила 17,85%. Структура ИППП представлена хламидийной (24,56%), микоплазменной (8,36%), уреаплазменной (3,1%), трихомонадной (4,85%), смешанной (59,13%) инфекциями (П.В.Буданов, 2007). В настоящее время становление репродуктивной системы и формирование собственной микрофлоры у значительного числа юных женщин проходят на фоне ранних сексуальных дебютов и смены половых партнеров, что зачастую приводит к ИППП. Результаты исследования полового поведения подростков, проведенные в Новосибирской области в 1996–2003 гг., показали, что средний возраст начала половой жизни составляет 15–16 лет, до 30% детей обретают сексуальный опыт до 15 лет. Известно, что микробиоценоз влагалища является довольно сложной саморегулирующейся средой, поддержанию которой способствует совокупность ряда факторов, изменяющихся в течение раннего репродуктивного возраста. К ним относятся: преобладание в микрофлоре влагалища анаэробных лактобактерий; эстроген-гестагенный баланс; местные факторы иммунной защиты. Начало половой жизни в возрасте 13–15 лет может приводить к нарушению количественного и качественного состава вагинальной среды с клиническими проявлениями воспалительного процесса. Чаще всего возникают увеличение численности и расширение спектра условно-патогенной флоры, колонизирующей слизистые оболочки наружных половых органов (Н.М.Циликова, 2008). Необходимо учитывать, что ряд возбудителей ИППП в последние годы изменили свои биологические свойства. Так, после широкого применения нитроимидазольных лекарственных препаратов практически прекратилась циркуляция классических "вагинальных" трихомонад и наметилась тенденция к формированию мелких атипичных амастоготных форм. С клинической точки зрения, данные возбудители зачастую не вызывают видимого воспалительного процесса, их трудно обнаружить и интерпретировать (М.Р.Рахматулина, Н.В.Фриго, 2008). Проблема резистентности гонококка к антибактериальным препаратам связана с появлением новых штаммов с однонаправленным ростом устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, некоторым фторхинолонам. Патоморфоз урогенитального кандидоза в последние двадцать лет представлен "стертостью" клинической картины, сочетанием более чем в 50% случаев с другими инфекциями (О.Ф.Серова и соавт., 2008; Е.В.Липова, 2008). Высокая частота смешанной инфекции при хламидиозе, наличие малосимптомных форм и латентного течения, объясняемые внутриклеточной облигатностью возбудителя и его способностью к длительной персистенции в клетках эпителия, усугубляют нарушения микробиоценоза влагалища. Микоплазмы также могут принимать участие в развитии инфекционно-воспалительного процесса как самостоятельно (M. genitalium), так и в ассоциации с другими возбудителями урогенитальных инфекций – УГИ (В.И.Кисина и соавт., 2002, 2007; В.И.Прилепская и соавт., 2007; М.В.Сухорукова и соавт., 2008 и др.). Изложенное указывает, что основными тенденциями течения УГИ молодых женщин являются смешанные формы более чем в половине случаев, а также большая доля субклинических форм и склонность к развитию быстрой хронизации. К основным клиническим признакам смешанных форм УГИ можно отнести резистентность к терапии, длительные резидуальные явления после лечения острого процесса, несоответствие жалоб, клинических проявлений и данных лабораторного обследования. Основными факторами местной защиты, препятствующими развитию воспалительного процесса, являются следующие: 1. Нормальный состав микрофлоры влагалища, представленный у женщин репродуктивного возраста пероксидпродуцирующими лактобациллами (95–98%), число которых может достигать 109 КОЕ/мл. Колонизируя слизистую оболочку влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым постоянство состава вагинального биотопа. Другие микроорганизмы (эпидермальный стафилококк, молочно-кислые стрептококки, бактероиды и анаэробные кокки), количественно не превышают 104 КОЕ/мл. Аэробная и анаэробная микрофлора у здоровой женщины представлена в соотношении 10:1; у 15–20% здоровых женщин в отделяемом из влагалища определяются грибы рода Candida (преимущественно Candida albicans – 90%). 2. Секретируемые слизистой оболочкой влагалища сферрин, лактоферрин, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы и другие относятся к местным противогрибковым и антибактериальным факторам защиты, недостаток некоторых из них, в частности трансферрина, предрасполагает к развитию кандидоза. 3. Иммунная система представляет собой наиболее действенный механизм защиты от любых патогенных агентов. Фагоцитоз осуществляется путем непосредственного захвата и разрушения патогенного агента макрофагами и нейтрофилами. Т-лимфоциты разных популяций осуществляют иммунный ответ опосредованно за счет фагоцитоза и путем прямого бактерицидного и фунгицидного действия. Антитела представлены иммуноглобулинами всех классов. Титр специфических антител класса IgM повышается на ранних стадиях инфекции и быстро снижается при успешной терапии. Антитела класса IgG могут сохраняться длительно после перенесенной инфекции. В большом количестве публикаций, посвященных изучению микрибиологического состава влагалищной среды (И.В.Соловьева, 1987; Л.Г.Кейт, 1988; B.Largen, 1993; A.Menta и соавт., 1995; А.С.Анкирская, 1998; Г.А.Дмитриев, 2003; Е.В.Липова, 2008; О.Ф.Серова, 2008 и др.), рассматривались различные аспекты проблемы биоценоза влагалища в норме и патологии. Изучая клинические особенности смешанных УГИ на фоне преимущественно субклинического течения ИППП у женщин, возникает вопрос о спектре бактериальной флоры влагалища как фоне, на котором и разыгрываются драматические события воспалительного процесса. О.К.Хмельницкий и соавт. (2001 г.) подчеркивали, что условно-патогенные микроорганизмы могут вызывать инфекционно-воспалительный процесс только в интеграции, когда возможно создание условий для реализации патогенных свойств каждого из ассоциантов. Исходя из данной концепции, нами был проведен анализ "бактериального пейзажа" у женщин репродуктивного возраста, обратившихся по поводу воспалительных заболеваний в женскую консультацию и территориальный КВД Новосибирска за период с 01.01.2007 по 01.07.2007 г. (6 мес). Исследования проводились на базе бактериологического отдела централизованной клинико-диагностической лаборатории муниципального кожно-венерологического диспансера №5 Новосибирска врачами-бактериологами высшей квалификационной категории. С учетом того, что информативность микроскопических исследований (мазки, окрашенные по Граму) при хронических, мало- и асимптомных формах инфекции имеет определенные ограничения в силу ряда объективных причин, в подобных случаях необходимо проведение бактериологических исследований (Е.В.Липова, 2008). Культуральная диагностика позволила нам провести оценку видового состава и количества типичных форм микроорганизмов. В исследовании участвовали 3140 женщин. Всего было получено 12 560 образцов, из них культуральное исследование было положительным в 3455 (27,5%) случаях. Бактериальный спектр был представлен следующими микроорганизмами. Семейство Enterobacteriaceae – 1122 (8,57%), включая: Esherichia coli – 180 (5,21%) Lactobacillus spp. – 1026 (29,70%), Proteus spp. – 16 (0,46%); Семейство Micrococcaceaе – 783 (22,60%), включая: Micrococcus spp. – 40, Staphylococcus (S.) haemoliticus – 153, S. aureus – 17, S. epidermidis – 501, S. saprophiticus – 72; Семейство Streptococcacea: род Streptococсus – 78 (2,26%), включая: b-гемолитический стрептококк группы А – 18, b-гемолитический стрептококк группы B – 22, Streptococсus viridans – 22, Streptococсus anhaemoliticus – 16; род Enterocoсcus (E.) – 311 (9%), в том числе: E. faecalis – 271, E. faecium – 40; S. pneumoniae – 138; Род Corynebacterium – 407 (11,78%): Arcanobacterium (A.) haemolyticum – 62, A.pyogenes – 11, другие – 334. Candida (C.) spp. – 420 (12,6%), в том числе C. albicans – 375, C. globrata – 3, C. krusei – 3, C. tropicalis – 17, другие виды – 22. Также в единичных случаях встречались: Bacteroides (B.) distasonis, B.vulgatus, B. fragilis, B. stercoris, Mobiluncus mulieris, Mobiluncus curtisii, Prevotella disiens, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus anaerobus, Moraxella catarrhalis, Porphyromonas asacchoralytica, Actinobacillus actinomycetemcomitans и др. Таким образом, "микробный пейзаж" женщин фертильного возраста, по результатам нашего исследования, представлен в 1,33% случаев безусловно патогенной флорой, непатогенные микроорганизмы выделены всего в 1098 (31,78%) образцах, условно-патогенные – в 66,89%. Результаты, полученные в нашем исследовании, сопоставимы с данными зарубежных и отечественных ученых (J.Barlett и соавт., 1987; S.Hilles, 1993; B.Larsen, 1993; А.С.Анкирская, 1995, 1998; Е.В.Липова, 2008; М.Р.Рахматулина и соавт., 2008). Вместе с тем данное исследование показало, что условно-патогенная флора, составляющая до 70% бактериального спектра и характеризующаяся большим разнообразием видов бактерий, может играть существенную роль в развитии воспалительного процесса. Становится понятным, что инфицирование возбудителями ИППП является механизмом запуска процесса формирования патогенного микробиоценоза, взаимоусугубляющего патогенные свойства микроорганизмов-участников событий. В процессе формирования патомикробиоценоза происходит изменение свойств условно-патогенной флоры, изменение механизма неспецифической защиты, т.е. снижение барьерной функции, что создает благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов. Представителями таких патологических сообществ, проявляющих себя в клинике, часто являются грибы рода Candida (в нашем исследовании встречались в 12,6% случаев). Кроме того, генитальные микоплазмы и уреаплазмы, персистирующие на мембранах клеток эукариот, включаются в процесс, поддерживая воспаление (Г.А.Дмитриев, И.И.Глазко, 2008). Становится очевидным, что урогенитальные инфекции преимущественно следует расценивать как "смешанное" воспаление, при котором условно-патогенная биота из сопутствующей превращается в непосредственную участницу событий, требующую учета при выборе тактики терапии (Т.Я.Пшеничникова, 1999; Н.Н.Каплин, 2002; Е.В.Липова, 2008; О.Ф.Серова и соавт., 2008). Принимая во внимание данное положение, становится актуальным обсуждение так называемого синдромального подхода к терапии УГИ. Несмотря на то что при ряде ИППП существуют протоколы ведения больных, определяющие алгоритм диагностики и терапии, при смешанных формах УГИ их использование не всегда возможно из-за различной степени чувствительности ассоциированных патогенов к противомикробным препаратам, особенно в случаях, когда стандартная терапия при выявлении ИППП в анамнезе была не эффективна из-за того, что в процессе лечения дополнительно выявлялись микроорганизмы, нечувствительные к указанным в протоколе лекарственным препаратам. К сожалению, в силу обстоятельств врачи не всегда могут провести всестороннюю лабораторную диагностику УГИ, это связано, прежде всего, с отсутствием оснащенных необходимым оборудованием лабораторий на уровне первичной медико-санитарной сети (женские консультации, дерматовенерологические, гинекологические, урологические кабинеты центральных районных больниц и малых городов). Кроме того, ряд лабораторных методов диагностики ИППП (ПЦР-диагностика и ее модификации) во многих регионах не включен в стандарты, фининсируемые из средств бюджета и фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), и проводится населению (включая беременных и несовершеннолетних) только на возмездной основе. Таким образом, имеется ряд предпосылок для сохранения в ряде случаев синдромального подхода в терапии воспалительных заболеваний урогенитальной системы женщин. Данный подход предполагает использование антибактериальных препаратов, активных в отношении наиболее частых урогенитальных патогенов, включая возбудителей ИППП, благоприятную фармакокинетику и профиль безопасности, позволяющий использовать их у разных категорий пациентов, в том числе детей и беременных. Таким требованиям отвечают антибиотики группы макролидов и, прежде всего, джозамицин (Вильпрафен). Джозамицин характеризуется высокой активностью в отношении внутриклеточных и мембраноассоциированных патогенов (хламидии, микоплазмы), создает высокие внутриклеточные концентрации, накапливается в фагоцитирующих клетках, которые доставляют препарат в очаги воспаления, причем концентрация препарата там выше на 30%, чем в здоровых тканях. Кроме того, джозамицин не стимулирует двигательную функцию кишечника и не ингибирует компоненты метаболической системы печени (цитохром Р-450), что выгодно отличает его от таких препаратов из группы макролидов, как эритромицин и кларитромицин. Несомненным достоинством джозамицина является возможность его использования у детей и беременных в связи с благоприятным профилем безопасности (Л.С.Страчунский, 2002, С.В.Моисеев, 2005). На эффективность терапии джозамицином в детской гинекологической практике указывает И.О.Малова (2007 г.), представившая результаты наблюдений за 6 лет; П.В.Буданов (2007 г.) показал, что после лечения джозамицином 72 беременных женщин с рецидивирующим хламидиозом частота перинатальных инфекций во время беременности снизилась в 2,4 раза, и у детей, рожденных этими женщинами, не отмечено случаев хламидийной пневмонии и генерализованной хламидийной инфекции. Широкое использование джозамицина на протяжении 10 лет при лечении хламидийно-микоплазменных моно- и микстинфекций у беременных в ведущих гинекологических клиниках России позволило рекомендовать его для лечения урогенитальных инфекций, включая беременных, при ведении беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе (В.И.Прилепская и соавт., 2005; О.Ф.Серова и соавт., 2005; А.Тихомиров и соавт., 2005; В.И.Краснопольский и соавт., 2006). Для анализа эффективности джозамицина в амбулаторной практике при лечении женщин со смешанными формами УГИ нами проведен анализ 47 амбулаторных карт больных, получавших этот препарат. Из них 29 карт представлены из женской консультации, 18 – из территориальных КВД. Больным были выставлены диагнозы: трихомонозно-хламидийные поражения – 11 больных, хламидийно-кандидозная инфекция – 13, инфекция, ассоциированная с уреаплазмами, – 9, более 2 видов инфекций – 14 больных. В анамнезе 12 человек имели рецидивирующий урогенитальный кандидоз, 2 – острую гонорею, 6 – бактериальный вагиноз. По поводу выявленных УГИ все женщины получали джозамицин по 0,5 г 2 раза в день в течение 10–14 дней и, в соответствии с диагнозом, противопротозойные и антимикотические препараты. На контрольное обследование через 7–10 дней после окончания лечения явились 40 женщин, 3 женщинам потребовалось дополнительное противокандидозное лечение. При контрольном обследовании через 1–1,5 мес с комплексной диагностикой, включающей бактериоскопию, бактериологическое исследование, ПЦР-диагностику, возбудители УГИ не выявлены ни в одном случае. Таким образом, наши исследования подтвердили целесообразность назначения джозамицина (Вильпрафена) при лечении смешанных УГИ у женщин. Заключение Проблему смешанных УГИ у женщин можно охарактеризовать со следующих позиций: 1. УГИ преимущественно протекают в виде смешанных форм, клиническими проявлениями которых являются длительные резидуальные явления после лечения острого процесса, несоответствие жалоб, клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Данное исследование показало, что условно-патогенная флора составляет до 70% бактериального спектра влагалища и характеризуется большим разнообразием. Инфицирование возбудителями ИППП является механизмом запуска процесса формирования патогенного микробиоценоза, взаимоусугубляющего патогенные свойства микроорганизмов-участников событий. 2. Антибактериальные препараты, используемые для терапии смешанных УГИ, должны отвечать следующим требованиям: иметь оптимальный спектр активности, включающий наиболее вероятных возбудителей ИППП, с учетом активности в отношении условно-патогенной флоры; иметь благоприятную фармакокинетику и профиль безопасности, позволяющий использовать их у детей и беременных. Указанным требованиям отвечает препарат из группы макролидов джозамицин (Вильпрафен), что делает целесообразным его широкое применение в терапии УГИ у женщин.

About the authors

N V Luzan

References

Supplementary files