Lekarstvennaya terapiya somaticheskikh zabolevaniy u beremennykh i rodil'nits

Full Text

Стоявший когда-то перед врачами вопрос: лечить или не лечить женщину в период беременности, – теперь рассматривается в иной плоскости: каким должно быть это лечение. Раньше его проводили и не думали о плоде, полагая, что ему повредить нельзя: природа позаботилась о его безопасности. По этой же причине не было ограничений в использовании методов исследования у беременных. Ситуация изменилась после «талидамидовой катастрофы» в 1961 г. Тогда впервые заговорили о лекарственных эмбриопатиях в связи с возникшей в ряде стран Европы и Америке «эпидемией» врожденных пороков нижних конечностей у ребенка, если женщина принимала в ранние сроки беременности снотворный препарат талидамид. Многие врачи после этого перестали лечить беременных медикаментозными средствами. Прошло полвека, но этот страх окончательно не прошел. Он поддерживается отсутствием четких представлений о влиянии того или иного препарата на организм плода. Поэтому сейчас вопрос звучит иначе: чем можно лечить беременную? За полвека химиками, фармакологами, клиницистами проделана огромная работа. Появилась возможность лечить не вслепую, а четко осознавая достоинства и опасности применяемых средств. Изучалось влияние химиопрепаратов не только на развитие плода, но и на течение гестационного процесса у женщины, на тономоторную функцию матки. Оказалось, что ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, напросин) способствуют перенашиванию беременности. Ампициллин, угнетая биосинтез эстриола, может усугублять угрозу прерывания беременности; он не показан при угрозе выкидыша. Линкомицин, тормозя процесс передачи импульсов «с нерва на мышцу», способствует миорелаксации и тем самым пролонгированию беременности, его не рекомендуется применять в конце беременности. Однако основной проблемой при любых лечебных мероприятиях во время беременности является их воздействие на плод. Это в полной мере относится к медикаментозным средствам. Фармакокинетика лекарственных веществ у беременных имеет свои особенности: всасывание, распределение в органах и тканях, выделение медикаментов изменяются в соответствии с физиологическими условиями беременности. В это время уменьшается адсорбция лекарственных средств из желудочно-кишечного тракта. Гормональные влияния (прогестерон и другие гормоны) и механические воздействия (сдавление увеличенной маткой) снижают подвижность кишечника, способствуют его релаксации, замедлению продвижения пищи и большей продолжительности разрушительного воздействия пищеварительных соков на лекарственные вещества. Увеличение объема жидкости тела приводит к повышению объема распределения препарата и тем самым влияет на другие фармакокинетические параметры (уменьшение концентрации препарата в сыворотке крови, увеличение выделения почками). Повышение объема распределения лекарственных веществ обусловливает необходимость увеличения дозы препарата. У беременных происходит более интенсивное разрушение медикаментов в печени. Это связано с большим накоплением в ней препаратов за счет лучшей диффузии свободной, не связанной с протеинами фракции, а также увеличением метаболической активности печени в результате стимуляции ее энзимов прогестероном, уровень которого во время беременности повышается. Существенно влияет на фармакокинетику лекарственных веществ во время беременности уменьшение альбуминовой фракции крови. Большинство препаратов связывается белками крови, причем степень связывания существенно варьирует от нескольких процентов до почти полного связывания. Снижение в III триместре беременности концентрации альбуминов в крови на 1 г на 100 мл плазмы ведет к падению давления плазмы на 20% и, следовательно, к ослаблению ее белковосвязывающей способности. Степень связывания в значительной мере определяет циркуляцию вещества в организме – уровень в крови, диффузию в органы и ткани, метаболизм, скорость выделения из организма. Биологической активностью и способностью к диффузии обладает лишь не связанная с протеинами фракция препарата. Чем больше препарата находится в связанном состоянии, тем он менее активен. Снижение концентрации протеинов в сыворотке крови беременных приводит к меньшему связыванию лекарственных веществ, в результате чего создается более низкий уровень их в крови и они быстрее выводятся из организма. Большинство медикаментов элиминируется из организма почками. Во время беременности их выделительная функция повышается за счет клубочковой фильтрации (по нашим данным, на 35% в I триместре). Возрастание диффузии свободной фракции лекарственного средства в почечную ткань ускоряет его выведение. Эта закономерность нарушается вследствие снижения суммарной функции почек при ряде их заболеваний. О функции почек судят по относительной плотности мочи. При плотности 1,018–1,020 можно назначить обычные дозы лекарственного средства, при гипостенурии их уменьшают в 2–4 раза во избежание кумуляции или побочных реакций. Уменьшать дозу препаратов, а также увеличивать интервалы между их введением следует при клиренсе креатинина ниже 60–50 мл/мин (особенно если он ниже 30 мл/мин). Важное влияние на содержание лекарственных веществ в организме беременных оказывает их переход через плаценту к плоду. Данный фактор не играет заметной роли на ранних стадиях беременности, когда масса матки невелика, а диффузия препарата ограничена. Однако по мере увеличения срока беременности к плоду переходит все возрастающее количество препарата, и это влияет на содержание медикамента в организме матери. Таким образом, физиологические изменения, развивающиеся у беременных (особенно в III триместре), в большинстве случаев способствуют уменьшению концентрации лекарственных веществ в крови и органах по сравнению с таковой у небеременных. Наиболее важен вопрос о влиянии фармакотерапии на плод. Лекарственные препараты переносятся от матери к плоду трансплацентарно: диаплацентарно (с кровью по сосудам пуповины) и параплацентарно (путем заглатывания плодом околоплодных вод, в которые лекарственные вещества попали при мочеиспускании плода). Переход лекарственных веществ от матери через плаценту осуществляется путем простой диффузии вследствие разницы концентрации препарата в сыворотке крови матери и плода. Меньшее значение имеют активный транспорт препарата с помощью энзимов плаценты (таким путем проникают через плаценту аминокислоты, водорастворимые витамины и иммуноглобулины) и пиноцитоз. Проницаемость плаценты возрастает до 32–35-й недели беременности в связи с истончением плаценты, увеличением количества ворсин и площади обмена. Скорость диффузии через плацентарный барьер прямо пропорциональна величине поверхности плаценты и обратно пропорциональна ее толщине. Тканевый слой, находящийся между капиллярной сетью плода и материнским кровотоком, уменьшается от 25 мкм в ранние сроки беременности до 2 мкм в ее конце, что приводит к увеличению проницаемости плаценты для лекарственных веществ. Трансплацентарно лучше диффундируют препараты с низкой молекулярной массой – менее 1000 Да (а таких большинство), хорошо растворимые в липидах, с низкой степенью ионизации. Повышают проницаемость плаценты внеплацентарные факторы (например, стрессовые состояния). В течение беременности проходимость плаценты для разных препаратов различна. Кровоток через плаценту влияет на скорость перехода лекарственных средств от матери к плоду. К концу беременности происходит снижение кровотока в матке. При экстрагенитальной патологии (например, сахарном диабете, гипертензии) и гестозе его скорость падает. В результате ограничивается поступление к плоду лекарственных веществ от матери и в то же время уменьшается обратный отток веществ, уже попавших в организм плода. Введение женщине средств, стимулируюших маточно-плацентарное кровообращение (глюкоза, трентал, сигетин), способствует более интенсивному переходу к плоду лекрственных веществ. Важную роль также играет интенсивность материнского кровотока. Во время беременности кровоток в матке значительно возрастает. Общая площадь поперечного сечения спиральных артерий увеличивается в 30 раз. Перфузионное давление, обеспечивающее обмен в межворсинчатом пространстве, с увеличением срока беременности повышается, что способствует лучшему трансплацентарному переходу лекарственных веществ, особенно к концу беременности. Большое значение имеет степень связывания препарата с белками крови, так как диффундирует только свободная, не связанная его часть. Оксациллин связан с белками крови на 80–90% и плохо проходит через плаценту, а тетрациклин связывается с альбуминами крови на 25% и поэтому в значительно большей мере проникает к плоду (как барбитураты, анальгетики). Связывание ряда лекарственных веществ с белками плазмы ниже у плода и новорожденного, чем у взрослых. Транспортными белками у плода являются не только сывороточный альбумин, но и a1-фетопротеин. Повреждающее действие медикаментозных препаратов на плод вызывает несколько эффектов: 1) эмбриолетальный; 2) тератогенный (возникают аномалии развития плода – анатомические пороки развития, поздние нарушения поведенческих реакций, метаболических процессов и общего развития ребенка); 3) эмбрио- и фетотоксический (морфофункциональные нарушения отдельных клеточных систем эмбриона и плода). Частота врожденных пороков развития в популяции равна 2–3%, при этом в 25% случаев они объясняются наследственными причинами, в 10% – отрицательным влиянием факторов внешней среды. В 65% случаев причина пороков не известна, полагают, что в значительной мере они могут быть связаны с влиянием лекарственных средств, принимаемых беременными. Время назначения лекарственного препарата (срок беременности) имеет решающее значение в характере повреждений эмбриона и плода. Еще до оплодотворения лекарственные вещества могут влиять на сперматогенез и овогенез, вызывая гаметопатии. От зачатия до 13 нед продолжается период эмбриогенеза. Существуют критические периоды эмбриогенеза, наиболее существенный признак которых – высокая чувствительность клеток зародыша к воздействию внешней среды, в том числе и лекарственных средств. В первые 2 нед после зачатия лекарственные вещества, обладающие повреждающими свойствами, действуют на все клетки зародыша, что может оказывать эмбриолетальный эффект. Все неправильно развивающиеся оплодотворенные яйцеклетки подвергаются самопроизвольному аборту. В начальные 1–2 нед беременности, когда происходит зачатие, оплодотворение, нидация плодного яйца, т.е. в предимплантационный период, действует закон «все или ничего»: или гибель зародыша, или высокие регенераторные способности бластомеров эмбриона спасают его от воздействия повреждающих факторов. С 3 до 6-й недели развития происходит интенсивный органогенез, и в это время эмбрион особенно чувствителен к повреждающему действию лекарственных веществ. Таким образом, до 13-й недели беременности прием их вызывает тератогенез, уродства. После того, как органогенез завершен, появление пороков развития становится невозможным, но еще может происходить замедление роста. Исключением являются головной мозг, половые органы и рост тела, которые развиваются и растут до 20 лет. В табл. 1 указаны сроки беременности, в которые формируются те или иные органы. С 14-й недели до конца беременности продолжается период фетогенеза. В это время развиваются основные органы плода. Лекарственные средства приводят к повреждению их функции, но не вызывают уродств. В перинатальном периоде лекарственные вещества также могут неблагоприятно влиять на плод. Период грудного вскармливания характеризуется отрицательным воздействием некоторых лекарственных средств на новорожденного, причем влияние на плод и на грудного ребенка неодинаково. Если необходимо лечение таким препаратом, рекомендуется временно прервать кормление ребенка, а для поддержания лактации сцеживать молоко. В отличие от взрослого организма, у которого токсичность лекарственного средства лимитирована пороговой дозой, некоторые препараты для плода являются беспороговыми, т.е. их повреждающее действие проявляется даже при самых минимальных дозах. Мерой предупреждения токсического воздействия лекарственных веществ на плод служит принцип их применения у беременных в диапазоне от минимальных до средних терапевтических доз. Плод реагирует на введенный беременной препарат, даже если он не проходит через плаценту. Опосредованное влияние определяется функциональными сдвигами в организме беременной. Так, при лечении ганглиоблокаторами может развиться гипоксия плода. Это обусловлено возникающим под влиянием ганглиоблокаторов резким падением уровня артериального давления в организме беременной, снижением маточно-плацентарного кровотока, вследствие чего у плода могут возникнуть явления острой кислородной недостаточности. Чувствительность организма беременной к лекарственным средствам постоянна, плода – значительно изменяется по мере развития беременности, поэтому особого внимания требует лечение в I триместре и во время родов. При медикаментозном лечении беременных рекомендуется учитывать ряд положений: 1. «Плацентарный барьер» полностью не защищает плод от влияния токсичных веществ, поступающих в организм. Препараты с молекулярной массой <1000 Да легко проникают через плаценту, а большинство лекарственных веществ имеет молекулярную массу <600 Да (обычно от 250 до 500 Да). 2. Быстро растущие органы плода уязвимы для токсических воздействий из-за активного деления клеток. Ткани растут быстрее всего во время образования органов. После окончания периода эмбриогенеза можно не опасаться возникновения порока развития. Поскольку срок окончательного завершения органогенеза нельзя предсказать абсолютно точно, рекомендуется назначать лекарственные препараты только после 4-го месяца беременности. 3. Степень поражения органа зависит от дозы препарата. Характер возникших пороков определяется тем, в какой период развития эмбриона или плода введен препарат. Разные лекарственные средства, воздействуя в один и тот же срок беременности, вызывают одинаковые повреждения эмбриона или плода. 4. Многие врожденные аномалии становятся явными только в более поздние периоды жизни. Крупные пороки развития, наблюдаемые во время рождения, являются лишь верхушкой «айсберга» – общего числа врожденных аномалий. 5. Экскреция лекарственных средств из крови плода соответствует их экскреции из кровообращения матери. 6. В момент рождения возможность обезвреживания лекарственных веществ в плаценте исчезает. Печень младенца в это время недостаточно зрелая, чтобы элиминировать лекарственные средства, детоксикационные ферменты у него еще не полностью развиты. Процессы разложения препаратов ферментами печени и их элиминация начинаются в организме ребенка через 50 дней после родов. Следовательно, лекарственные вещества, введенные во время родов, оказывают длительное воздействие на новорожденного. 7. Не существует соответствия между концентрацией препарата в крови матери и в ее грудном молоке. Например, в молоке обнаруживаются лишь следы барбитуратов, в то время как концентрация эритромицина в 20 раз больше, чем в крови. 8. Осторожность больше всего необходима при высоких дозах и длительном лечении, причем продолжительное лечение даже малыми дозами опаснее приема высоких доз в течение короткого времени. Рекомендуется отказаться от использования высокоактивных препаратов. 9. Беременным не нужно назначать никаких лекарственных препаратов (особенно в период от 3 до 10-й недели беременности), за исключением случаев, когда без этого нельзя обойтись. 10. При необходимости проведения лекарственной терапии следует использовать такие препараты, которые широко применялись у беременных в течение многих лет, предпочтя их более новым средствам. В США в 1979 г. распределили лекарственные вещества на 5 групп по степени их эмбриотоксичности, тератогенности и другим неблагоприятным последствиям для плода (табл. 2). Только средства категории «А» могут быть названы абсолютно безвредными для плода. Прием остальных групп лекарственных средств несет в себе риск повреждения плода. Категории «D» и «Х» безусловно тератогенны. В нашей стране подобная градация лекарственных средств не используется, что затрудняет применение препаратов во время беременности. Медикаменты, которые можно было бы отнести к категории «А», практически отсутствуют. К категории «В» относятся водорастворимые витамины, микроэлементы, некоторые растения и лекарственные средства из них, слабительные (касторовое масло, фенолфталеин, семена сенны), гипотензивные средства (ацебуталол, метилдофа, пиндолол) и др. К категории «С» относятся имодиум, слабительные, увеличивающие объем содержимого кишечника, сернокислая магнезия в растворе, ферменты поджелудочной железы, атропин, кортикостероиды, холестирамин, салициллаты, трихопол, диуретики «петлевые» и калийсберегающие, нитрофураны, гипотензивные препараты, такие как атенолол, гуанетидин, гидралазин, диазоксид, исрадипин, лабеталол, клонидин, миноксидил, нитропруссид натрия, празозин, резерпин, фентоламин, антибиотики (все пенициллины, цефалоспорины, макролиды), метронидазол, нитрофураны, противогрибковые препараты (нистатин) и др. Категория «D» включает такие гипотензивные препараты, как суммарные алкалоиды раувольфии, сульфаниламиды, в том числе антидиабетические, тетрациклины, левомицетин (хлорамфинекол), триметаприм, ванкомицин, изониазид, препараты йода, тиреоидин, диазепам, азатиоприн, 6-меркаптопурин, тиазидовые диуретики и др. К категории «Х» относятся средства для рассасывания камней желчного пузыря, соли лития, препараты золота, андрогены, диэтилстильбэстрол, эрготамин, эстрогены, тетрациклины, аминогликозиды (кроме гентамицина), гризеофульвин, фторхинолоны, хлорамфеникол, ингибиторы моноаминоксидазы, кумариновые производные, индометацин, фенитоин, фенобарбитал, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, хлорохин, противоопухолевые средства, антитиреоидные средства, витамины А и D в больших дозах, пеницилламин и некоторые другие. Наличие пяти категорий свидетельствует о том, что нельзя однозначно сказать, можно употреблять данный препарат у беременных или нет. Со времени публикации этой таблицы прошло три десятилетия и накопились убедительные данные о том, что отнесение многих препаратов к той или иной категории не соответствует современным исследованиям. Данные литературы противоречивы. Это связано с недостаточным объемом экспериментальных исследований; с недостаточной продолжительностью наблюдения за детьми, матери которых принимали изучаемый препарат; с трудностями вычленения роли какого-то одного препарата в появлении осложнений, поскольку больные всегда получают несколько разных средств. В литературе имеются следующие сведения о влиянии медикаментозных средств на плод. Азатиоприн беременным противопоказан. a-Адреноблокаторы (празозин и др.) с успехом применяются для лечения гипертензии; отчетливых данных об их отрицательном влиянии на плод нет. b-Адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, ацебуталол, пиндалол и др.) не сразу стали использовать у беременных из-за опасений вызвать сокращение миометрия и прерывание беременности. Опасения не подтвердились, и эти препараты заняли достойное место среди гипотензивных средств в акушерстве, особенно селективные b1-адреноблокаторы, не влияющие на тонус матки. Гипотрофия, задержка внутриутробного развития плода вследствие ухудшения маточно-плацентарного кровотока, ослабление родовой деятельности, брадикардия чрезвычайно редки. a-, b-Адреноблокатор лабеталол эффективен при лечении артериальной гипертензии у беременных, хотя имеются сообщения о задержке роста плода при использовании женщинами этого препарата, о гипотрофии, апноэ при рождении, гипогликемии у новорожденного. Производные a-метилдофы (допегит, альдомет) и клонидина (клофелин, гемитон, катапрессан) – одни из лучших гипотензивных средств для беременных. Это препараты выбора, хотя описаны побочные эффекты, возникающие у новорожденных: сонливость, депрессивные состояния из-за снижения уровня серотонина в мозге плода и даже развитие аутоиммунной гемолитической анемии, поражение печени плода при длительном приеме препаратов. Однако такие осложнения возникают редко. Алкоголь. Регулярный прием в I, II триместрах беременности оказывает тератогенный эффект, может вызвать задержку роста плода, единичный прием предположительно безопасен. В III триместре возможно развитие синдрома отмены. Амиодарон. Во II и III триместрах беременности возможен риск развития зоба у новорожденного; рекомендуется применять только при отсутствии альтернативного препарата. Антагонисты кальция (коринфар, кордафен и др.) широко применяются в гестационном периоде. Верапамил не угнетает сокращения матки в отличие от нифедипина, который за счет этого качества предотвращает преждевременные роды. Антациды невсасывающиеся (алмагель, фосфалюгель, трисиликат магния, гидроокись алюминия, каолин, гавискон, гелюзил-лак) широко применяются при заболеваниях пищевода, желудка. Однако большинство этих антацидов содержит алюминий и может неблагоприятно влиять на плод и новорожденного (алмагель, фосфалюгель, ромагель, маалокс, мегалак, топалкан). Этот химический элемент способен оказывать токсическое действие на плод: существует риск повреждения костей, головного мозга, изменений крови. В начале беременности окись магния, алмагель назначать не следует в связи с возможностью развития пороков сердца и почек у плода. При беременности прием препаратов алюминия должен быть ограничен малыми дозами и короткими курсами. Применение гелюзил-лака, относящегося к этой группе антацидов, возможно. Не вызывает возражений использование в гестационном периоде всасывающихся антацидов (магния оксид, кальция карбонат, ренни, натрия гидрокарбонат, смесь Бурже, викалин). Антибиотики и антибактериальные препараты для рационального использования во время беременности с учетом побочного действия на мать, плод и новорожденного разделяют на 3 группы. Антибиотики 1-й группы во время беременности противопоказаны (оказывают эмбриотоксическое действие): левомицетин, тетрациклины, триметаприм, стрептомицин, фторхинолоны. Антибиотики 2-й группы во время беременности следует применять с осторожностью: аминогликозиды, сульфаниламиды (могут вызвать желтуху), нитрофураны (могут вызвать гемолиз). Препараты этой группы беременным назначают по строгим показаниям: при тяжелых заболеваниях, возбудители которых устойчивы к другим антибиотикам, или в случаях, когда проводимое лечение неэффективно. Антибиотики 3-й группы не оказывают эмбриотоксического действия: пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Их можно считать препаратами выбора при лечении инфекционной патологии у беременных. Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, сизомицин) не оказывают тератогенного действия. Стрептомицин может вызвать ототоксический эффект. Другие аминогликозиды редко поражают слуховой нерв, нефротоксическое действие проявляется у 2–5% больных. Тем не менее эти препараты во время беременности лучше не применять. Исключение – тяжело протекающие инфекционные процессы при отсутствии альтернативы; в подобной ситуации проводят короткие курсы лечения. Амоксициллин + клавулановая кислота не обладают повреждающим действием на плод. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, циннаризин, тавегил) в I триместре обладают тератогенным влиянием (полидактилия, деформация стоп, гипоплазия легких, почек, мочевого пузыря); они служат причиной бесплодия у взрослых. Если препарат применять перед родами, у новорожденного может возникнуть генерализованный тремор, понос. Если беременная перед родами принимает длительно димедрол, у новорожденного выражены явления абстиненции (беспокойство, повышенная возбудимость). Не рекомендуется применение во время беременности дезлоратадина, гидроксизина, лоратадина, мизоластина и цетиризина. Антикоагулянты. Гепарин как крупномолекулярное вещество не проходит через плаценту, однако при длительном применении возможно развитие остеопороза; флаконы для многократного применения могут содержать бензиловый спирт. Непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар, неодикумарин) опасны для плода, так как инициируют кровоточивость, развитие седловидной деформации носа, аномалии глаз, стеноз хоан, брахидактилию, умственную отсталость, возможность травмы центральной нервной системы (ЦНС) в родах. Антитиреоидные препараты (мерказолил и др.) противопоказаны на всем протяжении беременности из-за возможности развития зоба с гипо- или гипертиреозом, пороков развития ЦНС, умственной отсталости у ребенка. Однако ими приходится пользоваться, иначе прогрессирует заболевание у матери и плод страдает в еще большей мере. Атропин – нет сведений о повреждающем действии на плод. Барбитуровые снотворные (барбамил, фенобарбитал) противопоказаны на всем протяжении беременности. С их употреблением связывают гипоплазию конечностей, пороки сердца, ЦНС, широко расставленные глаза, низко расположенные уши, куполообразное небо, редкие зубы у новорожденных, неонатальные кровотечения, понижение слуха, анемию, тремор, гирсутизм. Беклометазон, бетаметазон – польза от терапии при бронхиальной астме превышает риск. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и цитопротективные средства (зантак, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин, домперидон, сукральфат, бетанекол, тагамет), с успехом применяющиеся вне беременности для лечения заболеваний органов пищеварения, беременным противопоказаны, поскольку не изучено в достаточной мере их влияние на плод. Это относится и к ингибиторам протоновой помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол). Витамины могут принести не пользу, а вред в I триместре беременности (приведенные данные получены в эксперименте на животных). Витамин С способен вызвать гибель эмбриона, самопроизвольный выкидыш. Витамин А (ретинол) в дозе >10000 МЕ/сут может быть причиной множественных пороков развития, особенно ЦНС, сердца, глаз, неба. Витамин Е (токоферол) также вызывает формирование пороков ЦНС, глаз, скелета. Витамин РР (никотиновая кислота) опасен из-за развития пороков развития ЦНС, гибели эмбриона. Витамин D при передозировке может привести к кальцификации органов плода. Викасол способен вызвать гемолиз эритроцитов, билирубиновую энцефалопатию, пороки развития ЦНС, скелета. Со II триместра беременности витамины безопасны. Ганглиоблокаторы (пентамин, диколин, бензогексоний и др.) способны привести к внутриутробному завороту кишок, атонии мочевого пузыря у новорожденных, антенатальной гибели плода, поэтому длительное применение этих препаратов противопоказано. Гидралазин (апрессин) можно применять у беременных, хотя гипотензивный эффект его ненадежен и нередко возникают тахикардия, нарушения функции желудочно-кишечного тракта у беременной. Есть данные о снижении маточно-плацентарного кровотока. На плод препарат может повлиять в I и II триместрах. Диазоксид (гиперстат) при длительном применении может вызвать задержку натрия и воды у беременных, падение клубочковой фильтрации почек, увеличение уровня мочевой кислоты в плазме крови, гипоксию, гипогликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению; он тормозит секрецию инсулина у плода и новорожденного, что может привести к длительной гипергликемии. Применение его допустимо при гипертонических кризах у беременных, но не в родах, так как он подавляет родовую деятельность. Диазепам, хлозепид опасно назначать в I триместре из-за возможного расщепления губы и неба у плода. Следует избегать регулярного применения, использовать только по абсолютным показаниям. В последние недели беременности или во время родов высокие дозы могут вызвать гипотермию, артериальную гипертензию и угнетение дыхания у новорожденных. При длительном применении беременной возможен синдром отмены у новорожденного. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (капотен, энап и др.) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, вальзартан и др.) беременным противопоказаны, поскольку являются тератогенами, способствуют формированию контрактур конечностей, деформаций лицевого черепа, гипоплазии легких, мертворождению и ранней постнатальной смертности от почечной недостаточности у новорожденных. Инсулином лечат сахарный диабет у беременных, даже типа 2. Это крупномолекулярное вещество, не проходящее через плаценту. Пероральные антидиабетические средства (адебит, букарбан, бутамид и др.) противопоказаны. В первые 4 мес беременности с их употреблением связывают полидактилию, деформацию стоп, пороки развития сердца, ушей, гипоплазию легких, почек, мочевого пузыря, в дальнейшем мужское и женское бесплодие, а в последние 2 мес беременности – генерализованный тремор, диарею у новорожденного, картину абстиненции. Йод, калия йодид, назначаемые во II и III триместре, могут привести к зобу новорожденных и гипотиреозу. Катехоламины (адреналин, нор-адреналин, допамин) разрушаются в плаценте и не доходят до плода. Нор-адреналин может снизить плацентарный кровоток, поэтому его применения следует избегать. Кодеин угнетает дыхание новорожденного в III триместре беременности, замедленное опорожнение желудка и риск аспирационной пневмонии у матери во время родов. Применение кортикостероидов вызывает немало возражений, основанных преимущественно на экспериментальных, а не клинических данных. Лечение в ранние сроки угрожает расщеплением твердого неба. Длительное применение в дозе более 10 мг ведет к задержке внутриутробного развития плода, атрофии коры надпочечников, гипогликемии, надпочечниковым кризам при рождении. Такие дети часто нуждаются в заместительной терапии. Вместе с тем накоплен значительный опыт (в том числе и наш собственный) лечения преднизолоном и его аналогами системных заболеваний соединительной ткани, хронических гепатитов и циррозов, болезней крови у беременных (в дозе до 20 мг в I триместре и до 30 мг со II триместра) без ущерба для плода и новорожденного, с благополучными отдаленными результатами. Кофеин в большинстве случаев не вызывает возражений, но и он в первые 3 мес беременности может быть причиной гипербилирубинемии и даже смерти плода. Левомицетин у новорожденных может вызвать «грей-синдром»: цианоз, желудочно-кишечные расстройства, рвоту, нарушения дыхания, гипотермию, острое поражение легких. Летальность в этих случаях достигает 40%. Данный синдром – следствие неспособности печени и почек новорожденного к метаболизму и выведению левомицетина. Макролиды (эритромицин, олеандомицин) проходят через плацентарный барьер, но уровень их в фетальной крови невысок, как и в амниотической жидкости. Неблагоприятного действия на мать и плод они не оказывают. Препараты рекомендуется применять во время беременности (при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам) для лечения гнойно-воспалительных процессов. Метронидазол. Сообщений о неблагоприятном действии на плод нет, однако имеются данные о канцерогенном влиянии на грызунов и мутагенном – на бактерии. По этим причинам следует воздерживаться от назначения препарата беременным, особенно в I триместре, и в больших дозах. Миотропные препараты (спазмолитики: папаверин, дибазол, сернокислая магнезия) безвредны. Сернокислая магнезия, если ее вводят в больших дозах, может накапливаться в организме плода, вызывая угнетение ЦНС. Препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) могут вызвать артропатию у плода, поэтому их не рекомендуется применять на всем протяжении беременности. Наркотические обезболивающие (морфин) вызывают угнетение дыхательного центра у новорожденного, замедление эвакуации желудочного содержимого и риск аспирационной пневмонии у женщины во время родов. Никотин следует исключить на всем протяжении беременности. Нистатин не вызывает возражений, он не реабсорбируется в кишечнике. Нитроглицерин беременным не противопоказан. Он улучшает маточно-плацентарный кровоток, не снижая артериального давления у плода. Нитрофураны (фурагин, фурадонин) способны вызвать гемолиз у плода. В конце беременности их применение нежелательно. Нитропруссид натрия можно назначать при гипертонических кризах, но не для длительного лечения, поскольку его метаболиты (цианид и тиоционат) токсичны, а при использовании в ранние сроки беременности возможна гибель эмбриона. Панкреатин может применяться во время беременности. Парацетамол беременным назначать можно. Пенициллины не оказывают тератогенного и эмбриотоксического действия на плод, но возможно аллергическое воздействие. Пеницилламин. Имеются единичные сообщения о нарушениях развития соединительной ткани плода во всех триместрах беременности: задержка развития, патология кожи, варикозное расширение вен, ломкость сосудов. Пиперазин можно применять во время беременности, но лучше избегать в I триместре. Подавление хеликобактерийной инфекции желудка и кишечника, осуществляемое препаратом де-нол изолированно или в сочетании с антибактериальными средствами (оксациллин, метронидазол, фурозалидон), у беременных не может быть осуществлено: де-нол как производное висмута противопоказан. Не рекомендуется назначать и другие препараты, содержащие висмут (ротор, викалин). Пропилтиоурацил при назначении во II и III триместре может привести к развитию зоба у новорожденного и гипотиреозу. Противовоспалительные средства негормональной природы (нестероидные противовоспалительные препараты). Ацетилсалициловая кислота отличается тератогенным и эмбриотоксическим действием: формируются врожденные пороки сердца, диафрагмальная грыжа, персистирующая легочная гипертензия, ядерная желтуха у новорожденного; описаны внутриутробная гипотрофия плода, его кровоточивость из-за влияния антиагреганта на функцию тромбоцитов в III триместре, перенашивание беременности. Этот препарат противопоказан беременным в аналгезирующих дозах. Однако он широко применяется в малых дозах. То же относится и к другим препаратам этой группы – индометацину, ибупрофену, напросину, хотя при использовании каждого из них наблюдались побочные эффекты. Индометацин, ибупрофен, напросин могут способствовать преждевременному закрытию артериального протока, что приводит к стойкой легочной гипертензии, перенашиванию беременности, замедлению роста, нарушению сердечно-легочной адаптации; метиндол – к задержке развития плода, лейкопении, анемии. Вольтарен, как и аспирин, особенно опасен в начале беременности (вызывает те же осложнения). Применять анальгин, бутадион, фенацитин, амидопирин нежелательно на протяжении всей беременности из-за возможных агранулоцитоза, полидактилии, заращения ануса у плода. Кеторолак противопоказан во время беременности и родов. Противоглистные средства не причиняют вреда плоду, так как не реабсорбируются в кишечнике. Противоопухолевые препараты вызывают множественные пороки развития и противопоказаны во время беременности. Противотуберкулезные препараты. Рифампицин противопоказан беременным, особенно в I триместре, поскольку оказывает тератогенное действие, может служить причиной образования пороков мочеполовой системы, органа слуха, конечностей, а также гидроцефалии; при назначении в III триместре может быть повышен риск кровотечения у новорожденного. Все препараты группы аминогликозидов (стрептомицин, канамицин, флоримицин, капреомицин, виомицин) в той или иной мере поражают орган слуха и вестибулярный аппарат плода, особенно стрептомицин, канамицин, и не используются во время беременности. Этамбутол не противопоказан. Пиразинамид во время беременности используется с большой осторожностью. Фторхинолоны способны вызвать артропатии у плода. Тубазид в I триместре беременности может способствовать появлению множественных пороков развития: ЦНС, сердца, желудочно-кишечного тракта, а также появлению новообразований. Изониазид на протяжении всей беременности противопоказан (возможны пороки развития ЦНС и сердца, но есть мнение, что в дозах менее 10 мг/кг/сут его употребление допустимо). ПАСК – препарат выбора. Препараты раувольфии (резерпин, раунатин, серпина и др.) вызывают истощение депо катехоламинов в мозге матери и плода, что может привести к угнетению ЦНС плода, сонливости, летаргии, депрессии новорожденного. Если мать принимала эти препараты в последние недели перед родами, у ребенка возможно набухание слизистых оболочек дыхательных путей, нарушение акта сосания и глотания. Репаранты (солкосерил, гастрофарм) у беременных использовать можно. Салуретики, применяемые в качестве гипотензивных средств, малоэффективны во время беременности. Тиазидовые мочегонные проникают через плаценту и могут вызвать тромбоцитопению, гемолиз эритроцитов, гипогликемию, гипонатриемию и гипокалиемию с алкалозом у плода. Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота) могут использоваться при гипертонических кризах, отеке легких, для курсового лечения они не пригодны. Как у матери, так и у плода они могут вызвать снижение объема циркулирующей крови, гипокалиемию. Урегит, назначенный в I триместре, может повредить орган слуха плода, а верошпирон, диакарб – способствовать формированию пороков рук. Указанные осложнения скорее казуистика, чем закономерность. Седуксен, элениум в ранние сроки беременности поражают ЦНС плода, вызывают ядерную желтуху, а в поздние – апноэ новорожденных. Селективные М-холинолитики (гастроципин, пиренципин) противопоказаны. Возможно применение некоторых неселективных М-холинолитиков (метацин, платифиллин). Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) не противопоказаны. Во время беременности наблюдается увеличение почечного клиренса дигоксина и наполовину снижается его концентрация в плазме крови (по сравнению с таковой у небеременных). Поэтому дозу дигоксина нужно увеличить во время беременности и снова уменьшить после родов. Симпатолитики (исмелин, изобарин, санотензин, октадин) не оказывают вредного влияния на плод, хотя могут быть причиной ортостатического коллапса у женщины, постуральной гипотензии и снижения маточно-плацентарного кровотока. Сульфаниламиды легко проникают через плаценту. В большинстве исследований не установлено прямого токсического действия на плод, но есть подтверждение их тератогенного эффекта. Они могут вызвать гемолиз и метгемоглобинемию у новорожденных. Сульфаниламиды конкурируют с билирубином за место связи с белками, вследствие чего уровень свободного билирубина в сыворотке крови новорожденного может повыситься, в результате увеличивается риск развития желтухи. Значительно опаснее пролонгированные сульфаниламиды (сульфален, сульфадимитоксин) и комбинированные (бактрим, бисептол). Сульфасалазин – существует теоретический риск гемолиза у новорожденных в III триместре беременности; необходимо назначение беременной фолиевой кислоты. Тетрациклинам присуще выраженное эмбриотоксическое действие, проявляющееся в нарушении развития скелета плода и зубной ткани. Механизм их действия на плод связан с участием в синтезе протеинов, взаимодействии с кальцием и другими катионами, участвующими в минерализации зубов. Действие тетрациклинов на рост скелета начинает проявляться во II триместре беременности, когда возникают центры окостенения. Тетрациклины противопоказаны во время беременности. Тромболитическая терапия урокиназой и стрептокиназой. Возможна преждевременная отслойка плаценты в первые 18 нед; на протяжении всей беременности теоретически возможны кровоизлияния у плода. Фторхинолоны беременным противопоказаны, поскольку вызывают артропатии у плода. Хинидин, применяемый при аритмиях, в первой половине беременности может вызвать гемолиз эритроцитов, неврит зрительного нерва, миастению. Хинин задерживает психическое развитие, вызывает врожденную глаукому, аномалии мочевой системы, смерть плода. Хлорамфеникол противопоказан беременным, поскольку вызывает агранулоцитоз, «грей-синдром» в неонатальном периоде. Хлорохин, хлоридин понижают слух у новорожденного. Цефалоспорины I и II поколения не обладают тератогенным и эмбриотоксическим действием (кефзол, цефалексин, палин, цефалотин, цефуроксим, цефаклор, клафоран), а цефалоспорины III поколения (фортум, цефспан, цефобид, лонгацеф) изучены недостаточно, поэтому во время беременности ими лучше не пользоваться. Цефпиром беременным противопоказан. Цитостатические средства (миелосан, 6-меркаптопурин, циклофосфан) вызывают пороки развития: дефекты глаз, расщепление неба, аномалии конечностей, задержку роста. Они противопоказаны на протяжении всей беременности. Эуфиллин. В некоторых наблюдениях отмечено развитие нежелательной брадикардии у плода в I триместре и пароксизмальной тахикардии в конце беременности. При назначении в III триместре возможны раздражительность и апноэ у плода. Эфедрин. При парентеральном применении возможно увеличение частоты сердечных сокращений у плода. Лечение соматических заболеваний в послеродовом периоде связано с заботой о том, чтобы лекарственное средство, достигая ребенка с материнским молоком, не повредило ему. Секреция грудного молока находится под контролем пролактина, а на уровень пролактина разнонаправленно влияют некоторые лекарственные препараты. Например, секреция пролактина снижается под влиянием бромкриптина, L-допы и повышается под влиянием метилдопы, теофиллина. Лекарственные средства попадают в молоко, проходя через биологические мембраны и путем диффузии через межклеточное пространство. Степень и способность вещества связываться с плазменными молочными белками определяет концентрацию вещества в цельном молоке. Препараты, имеющие выраженное сродство с белком плазмы крови, плохо переходят в молоко. Жирорастворимые препараты быстрее проникают в молоко, чем водорастворимые, из-за большей проницаемости липидных мембран. При выделении лекарственные средства с женским молоком попадают в организм ребенка и могут оказывать на него неблагоприятное действие, которое в свою очередь проявляется в виде токсических и аллергических реакций. При лечении антибиотиками существенные изменения может претерпевать и микрофлора организма ребенка. Исследования влияния лекарственных препаратов, находящихся в материнском молоке, на плод еще более сложны и ненадежны, чем в антенатальном периоде. Данные литературы ограничены и противоречивы. Лучше других групп лекарственных средств изучены антибиотики. Неблагоприятному воздействию антибиотиков, попавших в организм новорожденного с молоком матери, способствует незрелость печени и почек, свойственная этому периоду развития. У новорожденных отмечается замедленное всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта, более низкий метаболизм по сравнению с взрослым организмом, главным образом за счет снижения метаболической активности печени; более медленное выведение препаратов почками. Низкое связывание антибиотиков с белками сыворотки крови, отмечающееся у новорожденных, по сравнению с кровью взрослых, приводит к более полной диффузии их из крови в ткани, где создается высокий уровень препаратов. Эти особенности циркуляции антибиотиков у новорожденных приводят к более длительному их пребыванию в организме, обусловливают кумуляцию препаратов и повышают возможность вредного влияния на организм ребенка. Практически все антибактериальные препараты, вводимые лактирующей женщине, проникают в молоко. Однако степень их перехода существенно отличается для препаратов разных групп. Одни антибиотики легко проникают в молоко и создают в нем сравнительно высокий уровень, другие переходят в молоко в малых количествах и не представляют реальной опасности для ребенка. Адреналин и норадреналин не опасны: они разрушаются в желудке ребенка. Азатиоприн при кормлении грудью противопоказан. Алкоголь в больших дозах может повлиять на ребенка и снизить потребление им молока. Препараты a-метилдопа, клонидин, гидралазин в незначительном количестве попадают в молоко. Гидралазин присутствует в молоке, но сведений о его вреде нет. Амилорид. Данных о влиянии на ребенка недостаточно, поэтому рекомендуется избегать лечения этим препаратом. Аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.) выделяются с грудным молоком в сравнительно больших количествах. Они неблагоприятно влияют на микрофлору кишечника новорожденных, так как почти не всасываются из кишечного тракта. Антагонисты ангиотензинпревращающего фермента можно применять в послеродовом периоде, поскольку они плохо проходят в молоко. Только 0,6% каптоприла от его уровня в плазме крови матери определяют в молоке. Это безопасно для плода. Антациды невсасывающиеся (алмагель, фосфалюгель, ромагель, маалокс, мегалак, топалкан, гидроокись алюминия) содержат алюминий и способны неблагоприятно влиять на плод и новорожденного. Этот химический элемент может оказывать токсическое действие: существует риск повреждения костей, головного мозга, изменений крови. Антигистаминные препараты в основном безвредны для ребенка. Однако такие препараты, как цетиризин, ципрогептадин, дезлоратидин, фексофенадин, гидроксизин, лоратидин, мизоластин, рекомендуют избегать. Клемастин способен вызвать неблогоприятные эффекты у младенца. Антикоагулянты в послеродовом периоде безопасны. Крупная молекула гепарина не проходит через липидный барьер. Непрямые кумариновые антикоагулянты имеют большое сродство с белками плазмы, практически не попадают в молоко и потому не противопоказаны. При лечении варфарином риск кровотечения увеличивается при дефиците витамина К. Фенидион следует исключить. Антитиреоидные средства противопоказаны родильницам. В молоке они содержатся в таком количестве, что блокируют щитовидную железу ребенка, угнетая ее функцию. Мнения о влиянии атропина на новорожденного противоречивы. Одни считают, что он противопоказан родильницам, так как может вызвать токсический эффект у ребенка, снизить секрецию молока, другие – отрицают это. Атропин присутствует в молоке в небольшом количестве. Ацетилсалициловая кислота. Короткий курс безопасен при приеме обычных доз. Регулярный прием больших доз может повлиять на функцию тромбоцитов и вызывать гипопротромбинемию у младенца с малыми запасами витамина К; существует риск развития синдрома Рейе. Барбитураты (люминал, тиопентал, фенобарбитал и др.) вызывают у младенцев сонливость и вялое сосание, хотя в эксперименте на животных новорожденный страдает значительно, особенно его метаболизм половых стероидов. b-Адреноблокаторы (пропранолол и др.) в незначительном количестве попадают в молоко и практически не влияют на младенца, хотя описаны брадикардия, угнетение дыхания, желтуха и гипогликемия у новорожденного, но они чрезвычайно редки. Атенолол, надолол и сатолол выделяются с молоком в большем количестве, чем другие b-адреноблокаторы. Назначения целипролола и небивалола следует избегать. Экскреция с молоком b-адреностимуляторов не описана, при бронхоспазме у беременных их назначение требует большой осторожности, а после родов безопасно. Беклометазон, бетаметазон. Системные эффекты у младенца маловероятны при назначении матери менее 40 мг/cут в преднизолоновом эквиваленте; при высоких дозах требуется наблюдение за функцией надпочечников у ребенка. При приеме блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, эналаприл) кормление грудью можно продолжать. Дилтиазем попадает в молоко в большом количестве, поэтому его назначения следует избегать. Витамины проникают в молоко в большом количестве и могут быть полезны ребенку, так же как и препараты железа. Витамин D в больших дозах следует применять с осторожностью, так как возможна гиперкальциемия у ребенка; рекомендуется исключить кальцитриол для местного применения. Большие дозы витамина А нежелательны. Гидроксихлорохин может оказать токсическое действие на младенца. Гипотиазид снижает секрецию молока. В плазме ребенка он не определяется. Другие мочегонные также не накапливаются в молоке. Диазепам, седуксен, реланиум экскретируются молоком, это вызывает сонливость ребенка. В отношении элениума, тазепама данных нет. Домперидон. Количество в молоке неначительно, не может оказать неблагоприятное воздействие на ребенка. Ибупрофен. Короткие курсы безопасны, так как количество препарата, проникающее в молоко, слишком мало, чтобы причинить вред ребенку. Индометацин. Количество в молоке слишком мало, но возможны судороги у младенца. Инсулин разрушается в пищеварительном тракте ребенка. Йод и его производные. Следует прекратить грудное вскармливание во избежание гипотиреоза или зоба. Клиндамицин обнаруживается в молоке в небольшом количестве, однако применять его в период лактации не рекомендуется из-за возможного развития у ребенка псевдомембранозного колита, диареи. Кодеин. Количество, проникающее в молоко, слишком мало, чтобы причинить вред, однако возможно отравление морфином вследствие превращения в него кодеина в организме матери. Переход кортикостероидов в молоко и его влияние на новорожденных изучено лишь в экспериментальных исследованиях. Результат отрицательный. В отношении людей достаточных данных нет. Доза 40 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте для ребенка безопасна. Кофеин проникает в молоко в незначительном количестве (1%); это количество безвредно. Однако регулярный прием больших доз может оказать влияние на младенца. Левомицетин в значительной мере переходит в грудное молоко. Его содержание в молоке лишь в 1,5–2 раза ниже, чем в крови матери. Антибиотик легко накапливается в организме ребенка из-за отсутствия разрушающих ферментов, низкой метаболической функции печени, замедленной элиминации почками. Это приводит к развитию «грей-синдрома». Левотироксин. Количество в молоке незначительно для того, чтобы повлиять на результаты тестов на гипотиреоз новорожденного. Линкомицин хорошо проходит в грудное молоко. Макролиды (эритромицин) в малых количествах переходят в молоко, назначение их безопасно. Метронидазол. Следует избегать больших разовых доз, так как создаются высокие концентрации в грудном молоке. Морфин. Короткие курсы в обычных дозах безопасны. При злоупотреблении наркотиками кормление грудью следует прекратить. Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон). Во время лечения можно продолжать кормление грудью. Нистатин можно давать родильницам. Нитрофураны (фурагин, фурадонин и др.), как и налидиксовая кислота, лишь в очень редких случаях могут вызвать гемолиз у детей. Опий присутствует в молоке в ничтожном количестве, его можно вводить родильницам. Парацетамол попадает в молоко в небольшом количестве, можно продолжать кормление грудью. Пенициллины, в том числе и широкого спектра действия, в ограниченном количестве переходят в молоко (ампициллин, амоксициллин, пиперациллин и др.). Низкая экскреция пенициллинов с молоком обусловлена их высокой степенью связывания с белками плазмы крови и интенсивным выделением почками. Клавулановая кислота (в составе ко-амоксиклава) почти не попадает в грудное молоко. Противотуберкулезные препараты. Рифампицин плохо переходит в молоко. Изониазид: в послеродовом периоде теоретически возможен судорожный синдром и нейропатии у ребенка. Пиразинамид родильницам не противопоказан. Фторхинолоны рекомендуется применять в послеродовом периоде при временном отлучении ребенка от грудного вскармливания. Пирацетам. Рекомендуется избегать назначения родильницам. Прокаинамид. Рекомендуется избегать назначения родильницам. Пропилтиоурацил можно назначать, но большие дозы способны угнетать функцию щитовиднй железы ребенка. Ранитидин, циметидин присутствуют в молоке в большом количестве, но безопасны для младенца. Салицилаты, пиразолоновые производные обнаруживаются в молоке в ничтожных количествах, их можно назначать родильницам. Сальбутамол в обычных дозах безопасен для младенца. Сердечные гликозиды не оказывают неблагоприятного влияния на новорожденного, как и на плод. Слабительные средства. Раствор сернокислой магнезии нежелательных последствий у ребенка не вызывает. Растительные слабительные (сенна и др.) могут стимулировать диарею у ребенка. Такие слабительные, как бесакодил, фенолфталеин, алоэ, парафиновое масло, агар-агар, солевые слабительные, не проникают в молоко. Стрептокиназа, урокиназа при применении после родов могут вызвать кровотечение у матери. Сульфаниламиды проникают в молоко, и у новорожденного возможны желтуха, гемолитическая анемия, катаракта, нарушение функции печени и почек. В организм плода с молоком проникает 10% материнской дозы теофиллина, и это количество может вызвать у ребенка капризность, раздражительность, возбуждение. Высокие дозы препарата, необходимые для бронходилатации, приводят к большой его концентрации в плазме и молоке матери. Рекомендуется назначать пролонгированные препараты, которые медленно всасываются. Тетрациклины хорошо проникают в грудное молоко, рекомендуется их не применять. Тироксин содержится в грудном молоке в значительном количестве, что может привести к гипертиреозу. Если родильница принимает этот препарат, следует отказаться от грудного вскармливания. Фенацетин, парацетамол плохо элиминируются из организма ребенка, могут вызвать развитие метгемоглобинемии, гломерулонефрита. Фуросемид. В молоко проникает слишком мало препарата, чтобы причинить вред. Хинидин присутствует в молоке в значительном количестве, но сведений о вреде нет. Хинин присутствует в молоке в ничтожных количествах, его можно вводить родильницам. Цефалоспорины плохо проникают в молоко. Их максимальная концентрация в молоке низка, хотя и несколько выше, чем у пенициллинов. Применять их можно, за исключением цефиксима. Циметидин родильницам назначать не рекомендуется. Цитостатики и иммунодепрессанты определяются в молоке в большом количестве. Родильницам следует прекратить грудное вскармливание. Эфедрин. Есть сообщения о раздражительности и нарушении сна у ребенка. Абсолютно противопоказаны в послеродовом периоде: левомицетин, дифенин, радиоактивный йод, тиоурацил, соли лития, фенилин. Эти препараты могут попадать в организм ребенка в небольшой дозе (не больше 1% от суточной дозы матери) и оказывать повреждающее действие на младенца. До сих пор речь шла о монотерапии соматических заболеваний у беременных и родильниц. Такая терапия ограниченно возможна. Очевидно, что сочетанное лечение несколькими препаратами оказывает более вредное влияние на плод и новорожденного, а на практике нередко применяют одновременно несколько лекарственных средств. Их взаимное влияние не только на организм плода, но и на здоровье матери не изучено. Полипрагмазия – реальность нашей жизни; обычно врачи игнорируют ее, больше опасаясь упреков в том, что не назначили какое-то лекарственное средство. Оптимальной может быть такая рекомендация: не назначать больше 3 лекарственных средств одновременно, хорошо обосновывая их использование. Итак, лечить беременных и родильниц нужно, но тщательно обдумывая, какие средства следует использовать, в какой дозе и в течение какого периода. Лучше всего избегать крайностей. В статье использованы материалы из работ Х.П.Кьюмерле, К.Брендел (1987 г.), Ю.Б.Белоусова и др. (1989 г., 1993 г.), А.П.Кирющенкова, М.Л.Тарховского (1990 г.), Б.А.Гуртового и др. (2004 г.), В.И.Медведь (2007 г.), Федерального руководства по использованию лекарственных средств (формулярная система) под ред. А.Г.Чучалина, А.И.Вялкова, Ю.Белоусова, В.В.Яснецова (вып. IV; 2003 г.), Руководства по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) под ред. А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, Р.У.Хабриева, Л.Е.Зиганшина (2006 г.), Федерального руководства по использованию лекарственных средств (формулярная система) под ред. А.Г.Чучалина, Ю.Белоусова, В.В.Яснецова (вып. IХ; 2008 г.) и др.

About the authors

M M Shekhtman

O V Kozinova

Supplementary files