Primenenie vitaminov i mineral'nykh kompleksov vo vremya beremennosti: sovremennoe sostoyanie voprosa

Full Text

В Российской Федерации, как и в большинстве экономически развитых стран современного мира, демографическая ситуация характеризуется как критическая. Это обусловлено не только показателями смертности населения трудоспособного возраста, но и низкой рождаемостью, которая не обеспечивает воспроизводство [1]. Путями преодоления демографического кризиса являются улучшение экономической ситуации в стране и социальная политика государства. Провозглашенные и успешно реализуемые национальные проекты «Здоровье» и «Образование» позволяют надеяться на улучшение таких показателей демографической ситуации, как заболеваемость, рождаемость и смертность (в том числе материнская и перинатальная). Общепризнано, что материнская и перинатальная смертность – основной показатель работы родовспомогательных учреждений и всей системы здравоохранения страны – является также критерием состояния здоровья женщин репродуктивного возраста. Несомненно, что одной из возможностей улучшения этих показателей являются оздоровление населения, адекватная предгравидарная подготовка, рациональное поведение и питание беременной женщины. Особенности течения беременности и ее перинатальные исходы определяются состоянием здоровья (в том числе репродуктивного) обоих родителей, образом жизни беременной женщины, ее питанием, наличием вредных привычек [1, 2, 8]. Согласно данным многочисленных исследований, несбалансированное или недостаточное питание женщины в период, предшествующий беременности, и во время самой беременности оказывает существенное влияние не только на состояние здоровья матери и особенности течения гестации, но и на плод и новорожденного, которое по степени оценки перинатального риска может быть сопоставимо с влиянием генетических факторов, химических или инфекционных воздействий [2, 25]. Среди пищевых веществ выделяют макронутриенты (белки, жиры, углеводы) и микронутриенты (витамины и минералы); последние в микродозах необходимы для нормальной жизнедеятельности организма [9, 11]. В ряде случаев витамины в организме образуются из так называемых провитаминов, например из каротиноидов. В основном они поступают в организм непосредственно из растительной пищи или с продуктами животного происхождения. Витамины не служат материалом для биосинтеза, но участвуют во всех биохимических процессах в качестве универсальных компонентов клеточного метаболизма [7, 14, 16]. Основным источником витаминов и минералов для человека является пища. Содержание витаминов в пищевом рационе может колебаться и зависит от разных причин: от сорта и вида продуктов, от способов и сроков их хранения, характера технологической обработки пищи, от выбора блюд и привычек [16, 24]. Согласно данным популяционных исследований, проведенных институтом питания РАМН, даже сбалансированный (по макронутриентам) рацион питания является дефицитным по основным витаминам [20, 21]. Так, дефицит витаминов группы B выявляется у 30–40%, b-каротина – более чем у 40%, а витамина C – у 70–90% обследуемых. При этом недостаток витаминов носит сочетанный характер и не имеет тенденции к сезонности [22, 24]. Таким образом, данную ситуацию в Российской Федерации можно охарактеризовать как массовый круглогодичный полигиповитаминоз [23]. Важное значение в обеспечении оптимального микронутриентного статуса имеет также и состав пищи. Например, при преобладании в рационе углеводов организму требуется больше витаминов В1, В2 и С. При недостатке в пище белка снижается усвоение витамина В2, никотиновой кислоты, витамина С, а также нарушается преобразование каротина в витамин А. Кроме того, огромное значение в неадекватном поступлении витаминов в организм имеет употребление высокорафинированных или консервированных продуктов, из которых в процессе обработки удаляется от 20 до 100% витаминов. Еще одной проблемой питания в настоящее время являются используемые в сельском хозяйстве современные методы культивирования овощей и фруктов, которые способствуют значительному (до 30%) снижению в овощных культурах содержания витаминов и микроэлементов [2, 3, 8]. Таким образом, даже строго сбалансированный рацион питания современного человека не всегда может обеспечить потребность в витаминах и микроэлементах. Во время беременности поступление макро- и микронутриентов обеспечивает не только нормальное функционирование органов и систем матери, но и способствует нормальному развитию эмбриона/плода и адекватной обменной и синтетической функции фетоплацентарного комплекса. Достаточная обеспеченность материнского организма микронутриентами в периконцепционном периоде и на протяжении 2–3 мес после зачатия способствует снижению частоты формирования у плода некоторых врожденных пороков развития. Так, в ряде исследований обнаружено, что употребление мультивитаминов (содержащих фолиевую кислоту, витамины В12, В6 и витамин С) в период, непосредственно предшествовавший зачатию, и сразу после него приводит к значительному снижению частоты таких врожденных аномалий, как дефекты нервной (медуллярной) трубки, пороки развития сердечно-сосудистой системы [29–31], пороки развития мочевого аппарата [36], дефекты конечностей, расщелины лица [35] и гипертрофический пилоростеноз [32, 37]. Имеются данные об уменьшении частоты встречаемости первичных опухолей мозга у детей, матери которых во время беременности принимали мультивитаминные препараты. При этом состав мультивитаминных композиций варьировал: ежедневная доза витамина С достигала 600 мг, витамина Е – 70 мг, витамина А – 30 000 единиц (МЕ), солей фолиевой кислоты – 2000 мкг, что затрудняло оценку независимых эффектов микронутриентов [33]. Дефицит микронутриентов у матери может являться одной из причин развития внутриутробной инфекции. В настоящее время существуют данные, указывающие на большую частоту внутриутробного инфицирования при дефицитах у беременной железа, цинка и селена [34]. Также известно, что дефицитная структура питания, приводящая к формированию патологии элементного статуса во время беременности, повышает частоту развития таких осложнений гестационного процесса, как токсическая рвота беременных, железодефицитные состояния, самопроизвольные выкидыши, гестоз, фетоплацентарная недостаточность и преждевременные роды [1, 13, 15, 21, 28, 30]. Современная нутрициология признает необходимость употребления беременной женщиной повышенного количества микро- и макронутриентов [2, 7, 11]. Это связано прежде всего с интенсификацией обменных процессов в организме беременной, изменением объема внеклеточной жидкости и циркулирующей крови, особенностями распределения и элиминации витаминов и микроэлементов, на которые в свою очередь влияют изменения почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, изменение активности ферментных систем печени, а также поступление микронутриентов в амниотическую жидкость и в организм плода. В связи с этим рекомендуемые нормы суточного потребления микронутриентов, представленные в табл. 1, у небеременных и беременных женщин значительно различаются [12]. Основными направлениями профилактики и лечения витаминодефицитных состояний и гиповитаминозов являются коррекция с помощью диеты и назначение витаминных комплексов [2, 8]. Однако необходимо помнить, что длительный прием витаминов, особенно жирорастворимых, а также витаминов в больших количествах может привести к развитию гипервитаминоза – токсического воздействия на организм беременной женщины и плода (табл. 2) [3, 10, 25]. Кроме того, необходимо отметить, что только диетическая коррекция микронутриентного статуса у беременных невозможна. Для этих целей активно назначают витаминные препараты. Для коррекции недостаточности витаминов и минералов существует две стратегии: лечебная и профилактическая. Их выбор основывается на степени выраженности имеющегося дефицита микроэлементов [3, 19]. Средства, используемые для коррекции витаминной и минеральной недостаточности, можно разделить на моно- и поликомпонентные витаминно-минеральные комплексы. Лечебная стратегия, основанная на применении монокомпонентных препаратов, используется при наличии клинических признаков гипо- и авитаминозов, а также для лечения диагностированных дисмикроэлементозов. В идеале эта стратегия предполагает количественную оценку концентрации витаминов и минералов в различных биосубстратах человека (цельная кровь и плазма крови, эритроциты, моча), на основе которой делают выводы об уровне микро- и макроэлементов. Кроме того, для дополнительного назначения минералов в качестве скринингового исследования могут использовать элементный анализ волос, спинно-мозговой жидкости, желчи, и т.д. Лечебное назначение предполагает применение высоких лечебных доз витаминов, проведение более интенсивных и в ряде случаев более длительных курсов коррекции при строго доказанном дефиците и под постоянным врачебным контролем. При применении лечебной технологии назначения препаратов витаминов/микроэлементов необходимо учитывать потенциальную возможность формирования на этом фоне состояния гипервитаминоза. Следует отметить, что по этому вопросу существуют разные точки зрения. Так, ряд специалистов [3] обращают внимание на неблагоприятное воздействие больших доз витамина С на состояние центральной нервной системы, почки (вследствие избыточного образования щавелевой кислоты), угнетение инсулинопродуцирующей функции поджелудочной железы, появление сахара в моче, состояние свертываемости крови. Кроме того, известна обратная корреляция между интенсивностью всасывания и дозой экзогенного витамина С. Допустимой дозой аскорбиновой кислоты является 2,5 мг/кг массы тела в сутки, предельно допустимой суточной дозой – 7,5 мг/кг массы тела. В то же время другие исследователи отмечают, что «витамины группы В и С (водорастворимые витамины) в организме человека … не депонируются. Существуют лишь два витамина – А и D, длительный прием которых в количествах, в сотни и даже в тысячи раз превышающих рекомендуемые нормы потребления, может вызвать гипервитаминоз. Тератогенное действие витамина А проявляется в дозах от 24 000 до 30 000 МЕ/сут. Допустимая доза витамина А для беременных – 6600 МЕ/сут (2 мг/сут)» [7]. Лечебная витаминно и минералотерапия строго регламентирует также длительность лечения, курс при гипо- и авитаминозе определяется индивидуально для каждого больного. Однако при назначении витаминов-кумулянтов (витамины А, Е, D) курс лечения всегда ограничен (максимум 30 дней). Профилактически витамины и минералы назначают в группах высокого риска формирования субоптимального уровня микронутриентов [5, 11, 14]. Профилактическое назначение витаминных комплексов направлено на улучшение адаптации или восстановление после физических и психических нагрузок, а также перенесенных заболеваний. В результате грамотной профилактической фармакологической коррекции уровня витаминов и минералов улучшается самочувствие, снижается уровень общей заболеваемости и предотвращается ряд осложнений микроэлементозов [16, 17]. Особенно актуально данное положение для следующих категорий беременных [8, 13, 22] с дефицитом массы тела; • экстремально низким/высоким репродуктивным возрастом; • низким социальным статусом; • многоплодной беременностью; • заболеваниями/особенностями состояния желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, токсическая рвота беременных), а также • проживающих в неблагоприятных условиях, географических или экологических. Известны многие отечественные и зарубежные поливитаминно-минеральные препараты, предназначенные для беременных. Как правило, они содержат полный набор микронутриентов в количестве, равном или несколько превышающем суточные нормы потребления. Следует отметить высокую приверженность (комплаентность) пациентов данному виду профилактического лечения, поскольку суточная доза представлена одной таблеткой (драже). Однако следует учитывать имеющиеся данные о возможных взаимодействиях компонентов, входящих в состав витаминно-минеральных комплексов [4, 9, 18, 23]. При выборе витаминно-минерального комплекса для беременных и кормящих женщин необходимо обращать внимание на следующие принципиальные моменты. Во-первых, на полноту и сбалансированность состава комплекса, а также на соответствие содержания компонентов комплекса рекомендуемой суточной норме потребления микронутриентов. Следует отметить, что практически все представленные на современном фармацевтическом рынке витаминно-минеральные комплексы для беременных отвечают этому требованию. Во-вторых, очень важны биодоступность и безопасность компонентов препарата, поскольку при избытке того или иного составляющего возможен эффект, противоположный ожидаемому. И, в-третьих, следует учитывать совместимость компонентов комплекса и их взаимодействий. Имеются данные о том, что увеличение количества компонентов в витаминно-минеральных комплексах может привести к взаимодействиям между ними как до введения в организм (в процессе хранения; так называемое фармацевтическое взаимодействие), так и при высвобождении (во время всасывания, распределения, связывания с белками и выведения из организма – фармакокинетическое взаимодействие) [3, 10, 22]. Результатом последнего является изменение концентрации вещества в области специфического рецептора и, следовательно, фармакологического эффекта. Выделяют два основных типа взаимодействия лекарственных веществ: синергизм – однонаправленное действие нескольких компонентов препарата, обеспечивающее этой комбинации более выраженный фармакологический эффект по сравнению с действием каждого компонента в отдельности (например, улучшение всасывания кальция витамином D), и антагонизм – отрицательное взаимодействие, взаимное ослабление полезных свойств элементов комплекса при их одновременном употреблении (например, дефицит меди при избытке витамина С). При использовании многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов следует учитывать возможность возникновения их антагонистических взаимодействий, которые могут происходить между минеральными составляющими, витаминами, а также минералами и витаминами (особенно во время хранения; например, до 30% витамина В12 окисляется витамином С при хранении таблеток). Эти антагонистические взаимодействия возможны также на этапе всасывания многокомпонентного препарата в кишечнике. Так, одновременный прием железа и кальция в составе витаминно-минерального комплекса приводит к снижению всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, т.е. при совместном приеме кальция и железа усвоение последнего сокращается на 50% [4, 26]. При соединении кальция и железа в одной таблетке авторами рекомендуется использовать комплексы, которые включают более высокую дозу железа, позволяющую компенсировать потери этого элемента при всасывании (60 мг железа вместо обычно рекомендуемых 30 мг) [27]. Однако наиболее целесообразным представляется использование препаратов, содержащих эти два элементы в разных таблетках, что исключит возможность антагонистического взаимодействия и улучшит переносимость и усвояемость препарата [4], несколько снизив комплаентность. Известно также, что большие ежедневные дозы витамина С ухудшают усвоение витамина B12 из пищи или пищевых добавок. Недостаток в рационе витамина Е способствует развитию гиповитаминоза А. Кроме того, известно отрицательное влияние меди, железа и марганца на витамин В, меди – на аскорбиновую кислоту, железа – на витамин Е [6, 7, 10, 15, 23]. При оценке эффективности витаминно-минеральных комплексов у беременных основное внимание, как правило, уделяется антагонистическим взаимодействиям, влияющим на усвоение не только кальция и железа [4, 10], но и фолиевой кислоты [6, 18], которые являются наиболее важными микронутриентами для женщин в период беременности и лактации. Фолиевая кислота (фолацин) – водорастворимый витамин группы В, необходимый для обеспечения достаточного уровня митотической активности, участвует в усвоении, транспорте и распаде белков, способствует образованию гемо- и миоглобина, необходим для усвоения клетками глюкозы, аминокислот, образования нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Рекомендуемая суточная норма фолиевой кислоты во время беременности – 800 мкг/сут [12, 14]. Дефицит фолиевой кислоты – самый распространенный гиповитаминоз среди беременных, новорожденных и детей раннего возраста [16, 24]. В одном из проведенных нами исследований оценивали усваиваемость фолиевой кислоты при разных режимах приема витаминно-минерального комплекса для беременных [18]. В исследовании участвовали 32 беременные женщины, не имевшие во время беременности обострений хронических процессов, острой стадии любых заболеваний, тяжелых гестозов. Суточные дозы витаминов и минералов в данном витаминно-минеральном комплексе были разделены на 3 приема (по 1 таблетке 3 раза в день) с учетом известных фактов взаимодействия этих веществ. Было показано, что к концу исследования стабильный прирост концентрации фолиевой кислоты наблюдался только у принимавших препарат по 1 таблетке 3 раза в день. Учитывая возможности антагонистического взаимодействия компонентов поливитаминно-минеральных комплексов, вероятно, следует признать целесообразность распределения их составляющих на разные приемы в течение суток. Однако имеются указания и на синергичное взаимодействие составляющих поливитаминно-минеральных комплексов: антиоксидантный эффект витамина Е усиливается в присутствии селена, витамин D улучшает усвоение кальция и фосфора, одновременный прием витамина А и железа является более эффективным, аскорбиновая кислота восстанавливает фолиевую кислоту, что обеспечивает восстановление тетрагидрофолатной формы и функциональную активность витамина [3, 5, 23]. Кроме того, при комбинированном применении витамины разных групп, активно участвуя в биохимических процессах, могут оказывать более сильное и разностороннее биологическое действие (потенцирование эффекта). Так, установлено взаимодействие между витаминами C, B1 и B2. Увеличение дозы вводимого витамина C повышает потребность организма в витамине В2. При недостатке в пище витамина В2 в тканях снижается уровень витаминов C и B1. Также доказан отчетливый синергизм при сочетании витаминов C и P. По этим причинам при выборе поливитаминного препарата важно оценивать его состав, сбалансированность и соответствие содержания компонентов рекомендуемой суточной норме. Переизбыток любого из компонентов, а также несбалансированный состав комплекса (с учетом данных современных исследований клинической фармакологии) могут привести к потенциально неблагоприятным результатам профилактического применения. В большей мере это касается минералов, токсические дозы которых незначительно отличаются от терапевтических. Таким образом, оптимальным для профилактического использования во время беременности следует признать назначение витаминно-минерального комплекса, в состав которого входит оптимальное содержание витаминов и минералов с учетом их антагонистического и синергического взаимодействия.

About the authors

N M Podzolkova

M Yu Skvortsova

L V Sumyatina

References

Supplementary files