Смешанные урогенитальные инфекции у женщин: диагностика и комплексная терапия

Полный текст

Проблема воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) на протяжении последних лет не теряет своей актуальности. Несмотря на существенные достижения в изучении этиологии, патогенеза и терапии ВЗОМТ, хронические заболевания женской половой сферы продолжают занимать ведущее место в структуре гинекологических заболеваний и отмечаются у 60–65% всех гинекологических больных [1–4]. Основными возбудителями воспалительных негонококковых заболеваний урогенитального тракта у женщин являются Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, а также Mycoplasma genitalium. Условно-патогенные микроорганизмы Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum при определенных условиях могут вызывать различные по локализации патологические процессы. Также необходимо учитывать роль различных анаэробных и аэробных патогенов: энтерококков, энтеробактерий, стафилококков, стрептококков, гарднерелл (Gardnerella vaginalis) и дрожжеподобных грибов (Candida spp.), входящих в состав микрофлоры влагалища, которые чаще выделяются при инфекционном процессе, вызванном диагностическим и/или хирургическим вмешательством. ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией вследствие развития инфекционного процесса, начальной локализацией которого является влагалище и/или шейка матки. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут участвовать в инфекционном процессе. Под действием эндогенных и экзогенных факторов нарушаются защитные механизмы, что приводит к развитию неспецифических патологических процессов во влагалище. Их неэффективное лечение или несвоевременная диагностика также являются причиной ВЗОМТ. Часто инфекция развивается после инвазивных внутриматочных вмешательств (аборт, гистеросальпингография/скопия) [5, 6]. У сексуально активных женщин молодого возраста, имеющих несколько половых партнеров или часто их меняющих и не использующих барьерные методы контрацепции, воспалительные процессы развиваются чаще. При поражении слизистой оболочки цервикального канала снижается эффективность ее барьерной функции, что способствует восходящему инфицированию верхних отделов половых органов влагалищной микрофлорой благодаря транспортной функции сперматозоидов и/или трихомонад [3]. По некоторым данным, при наличии хронического процесса в различных отделах половой системы женщин у 70% из них отмечены хламидийная и микоплазменная инфекции. Этих возбудителей обнаруживают в половых путях супругов в большинстве случаев бесплодного брака [3]. Своевременная диагностика и адекватная терапия инфекционных заболеваний позволяют улучшить качество жизни и избежать (или восстановить) нарушения функции репродуктивной системы у женщин. Наиболее частыми и грозными последствиями генитальных инфекций являются бесплодие и внематочная беременность. Так, бесплодие при наличии хламидийной инфекции встречается у 50%, при наличии мико- и уреаплазм – у 30%, трихомонад – до 45% инфицированных [1]. Основной особенностью клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции у женщин является наличие субъективно-асимптомных форм в 70–80% наблюдений. Частота обнаружения этого возбудителя в общей популяции женщин репродуктивного возраста составляет 6–12% [7]. Клиническая манифестация заболевания, как правило, имеется при наличии смешанной инфекции или на фоне снижения местной или общей реактивности организма. При этом именно ассоциированные возбудители обусловливают клинические проявления заболевания. Хламидийная инфекция с клинически бессимптомным течением является не менее опасной, чем ее манифестные формы, и требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, воздействующих на возбудитель и повышающих защитные силы организма. Бессимптомное течение инфекции у женщин, несвоевременная ее диагностика и нерациональное лечение могут приводить к различным осложнениям и нарушению репродуктивной функции. Эпидемиология трихомониаза до настоящего времени изучена недостаточно, тем не менее выявлено, что наиболее высокий уровень заболеваемости этой инфекцией наблюдается среди женщин из неблагополучных групп населения. Трихомонадное носительство встречается у 40–50% больных со смешанной урогенитальной инфекцией, а в 30–56% случаев трихомониаз является причиной воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин [8]. Относительно невысокая распространенность трихомониаза в индустриально развитых странах объясняется выявлением Trichomonas vaginalis при скрининговом микроскопическом исследовании влагалищных мазков, скринингом беременных женщин и широким применением препаратов для лечения анаэробных инфекций. Трихомонадная инфекция поражает органы мочеполовой сферы как женщин, так и мужчин, причем до половины случаев инфекции протекают бессимптомно. Однако даже при отсутствии клинических проявлений инфицирование Trichomonas vaginalis может приводить к неблагоприятным последствиям, так как установлена взаимосвязь урогенитального трихомониаза и развитие воспалительных ВЗОМТ и бесплодия. Трихомониаз редко протекает в виде моноинфекции. У большинства (70– 90%) пациентов Trichomonas vaginalis входит в состав ассоциатов микроорганизмов, наиболее часто включающих микоплазмы (47,3%), гарднереллы (31,4%), уреаплазмы (20,9%), хламидии (18,2%), грибы (15,7%), а также гонококки (29,1%) [1]. Одним из факторов, обусловливающих формирование подобных ассоциатов, является способность трихомонад осуществлять незавершенный фагоцитоз различных микроорганизмов и вирусов, создавая резервуар патогенной флоры в организме и защищая ее от воздействия факторов иммунной системы и лекарственных средств. Излечение от трихомонадной инфекции приобретает особую важность, поскольку она может стать причиной неэффективности терапии и рецидива других генитальных инфекций. Объектом интенсивных исследований стала этиологическая роль микоплазм. Эти микроорганизмы являются так называемыми мембранотропными агентами. Они паразитируют на мембранах эпителиальных клеток, незначительная часть популяции может присутствовать внутриклеточно. Микоплазмы обнаруживают во влагалищной микрофлоре практически у всех женщин, однако подавляющее число видов является сапрофитами и их выделение еще не свидетельствует об участии в воспалительном процессе. Широкое распространение генитальных микоплазм среди клинически здоровых женщин разного возраста позволяет рассматривать эти микроорганизмы как комменсалы, которые способны приобретать патогенные свойства при определенных условиях: присоединение иных инфекционных агентов, изменение физиологического и иммунного статуса и др. Хотя генитальные микоплазмы входят в состав индигенной микрофлоры влагалища, однако их колонизационная частота зависит от сексуальной активности женщины. При достижении половой зрелости заселение урогенитального тракта данными микроорганизмами происходит при половых контактах и коррелирует с числом сексуальных партнеров [9, 10]. Микоплазмы – это мельчайшие микроорганизмы, занимающие промежуточное место между бактериями и вирусами. У них нет клеточной стенки, а есть лишь плазматическая мембрана. Большая пластичность дает им возможность проникать через мельчайшие поры и щели, а это является предпосылкой для персистенции инфекции и бессимптомного течения заболевания. Местом персистенции и размножения микоплазм являются стволовые кроветворные клетки костного мозга. Так как микоплазмы – «мембранные паразиты», они внедряются в фосфолипиды мембран клеток хозяина, меняют структуру клеток, могут отделиться от клеток вместе с частью мембраны. Учитывая, что для микоплазменной инфекции характерна длительная персистенция и латентное течение, специфическая терапия, приводящая к клиническому благополучию, часто не обеспечивает элиминации возбудителя из организма. Персистирующие микоплазмы могут активироваться под влиянием различных провоцирующих факторов. Генитальные микоплазмы встречаются у 80% женщин с симптомами генитальной инфекции и 51% женщин с нарушениями репродуктивной функции, причем редко существуют в виде моноинфекции. Наиболее частыми являются ассоциации генитальных микоплазм с факультативно-анаэробными микроорганизмами – до 75–80% случаев [9, 11]. В настоящее время считается, что Mycoplasma genitalium является абсолютным патогеном и вызывает патологические состояния, приводящие к нарушению репродуктивной функции женщин. Условно-патогенные микроорганизмы Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum могут вызывать различные по локализации воспалительные процессы только при определенных условиях. Обнаружение генитальных микоплазм при отсутствии жалоб и патологических изменений расценивают как носительство. Риск развития воспалительного процесса (при присоединении сопутствующей инфекции, изменении гормонального фона, иммунного статуса и т.д.) при этом сохраняется. Кроме того, если женщина сексуально активна, сохраняется возможность инфицирования половых партнеров [9, 10]. В связи с изложенным решение о необходимости назначения терапии в каждом клиническом случае принимает клиницист. Необходимо учитывать, что выделение микоплазм из канала шейки матки у женщин репродуктивного возраста вне беременности не превышает 13,3%, при вагинитах увеличивается до 23%, а при эктопиях шейки матки достигает 35,9%. Во время беременности частота обнаружения микоплазм увеличивается в 1,5–2 раза. У женщин с привычным невынашиванием беременности этот показатель вне беременности достаточно велик и составляет 24,4%. Частота выявления Ureaplasma urealyticum у беременных составляет 50–75%, Mycoplasma hominis – 20–25%. Беременность способствует повышению колонизации урогенитального тракта данными патогенами, что объясняется изменениями иммунного и гормонального статуса женщины [10, 12–14]. При этом высока частота осложненного течения гестационного процесса: число случаев угрозы прерывания беременности составляет 67,5–98%, гестозы наблюдаются в 60–75%, плацентарная недостаточность – в 15–56% наблюдений, мало- или многоводие – в 5,4%. Риск перинатального инфицирования составляет 20–50% для микоплазменной инфекции и 20–40% – для хламидийной. Микоплазмы способны длительно противостоять иммунной системе человека, развиваясь на фоне иммунодефицита и в свою очередь вызывая его. Чувствительность организма к инфекциям, в том числе и к микоплазменным, в значительной степени определяется иммуногенетическими особенностями организма. По отношению к другим микроорганизмам микоплазмы выступают и как синергисты, и как триггеры, приводя к манифестации воспалительного процесса. Имеются данные, что у женщин-носительниц Mycoplasma hominis бактериальный вагиноз выявляется в 40% случаев, у женщин без Mycoplasma hominis – в 9,3%. Частота обнаружения Ureaplasma urealyticum при бактериальном вагинозе достигает 46% и выше [9, 15]. Частое совместное выявление генитальных микоплазм с анаэробной микрофлорой обусловлено способностью Gardnerella vaginalis выделять янтарную кислоту, которая используется другими микроорганизмами. В свою очередь уреаплазмы и микоплазмы, активно использующие в своей жизнедеятельности кислород, способствуют усиленному размножению анаэробных бактерий. Течение заболеваний, вызванных ассоциацией микроорганизмов, тяжелее, чем моноинфекцией. Основным пусковым механизмом в развитии воспаления является микробная инвазия (микробный фактор). Характер же течения и завершения воспалительных заболеваний женских половых органов напрямую зависит от состояния иммуногенеза. Инфекционные заболевания вульвы и влагалища являются наиболее частыми в гинекологической практике. К ним относятся основные, наиболее распространенные формы вагинитов, такие как кандидозный, бактериальный и трихомонадный. Смешанные формы вульвовагинальных инфекций встречаются довольно часто – до 25–30% случаев [15, 16]. Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, вызываемые различными возбудителями, передаваемыми половым путем, или неспецифической микрофлорой, представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. С целью профилактики отдаленных последствий ВЗОМТ-терапию следует начинать как можно раньше. Особое внимание уделяется профилактике развития тяжелого воспаления верхних отделов генитального тракта женщины с целью предотвращения угрозы возникновения изменений, препятствующих осуществлению репродуктивной функции. Учитывая смешанный характер большинства воспалительных заболеваний, для достижения наибольшей эффективности терапии необходима тщательная диагностика. Своевременное выявление или исключение той или иной инфекции позволит назначить адекватное лечение. Потенциальный риск серьезных осложнений для организма матери и ребенка диктует необходимость активного выявления и лечения больных женщин и их половых партнеров. Диагностика. Для индивидуальной диагностики у конкретных больных требуются соответствующие диагностические методы. При обязательной микроскопии мазка исследования с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) более информативными являются культуральные методы. При наличии смешанной инфекции диагностика воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин может быть затруднена, поскольку на практике клиническая картина оказывается нетипичной. Поэтому большая роль отводится лабораторным, в частности микробиологическим, методам исследования. От точности поставленного этиологического диагноза во многом зависит успех лечения этих инфекций. В последнее время разработаны стандарты этиологического диагноза репродуктивно значимых инфекций с привлечением всего комплекса диагностических исследований (микроскопические, культуральные, иммунофлюоресцентные, молекулярно-биологические и серологические методы) и создание практически приемлемого алгоритма диагностики и контроля излеченности [17]. Для исследования используют материал, полученный из уретры, цервикального канала и влагалища. Первым этапом диагностики инфекций репродуктивного тракта должна быть оценка микробиоценоза гениталий с определением количества лейкоцитов, эпителия, их соотношения, слизи и морфотипа бактерий. При оценке нативного мазка можно оценить наличие воспалительной рекции, обнаружить «ключевые» клетки, дрожжеподобные грибы, выявить подвижные трихомонады. При микроскопическом исследовании обращают внимание на большое количество слущенных клеток многослойного плоского эпителия с адгезированными на них бактериями («ключевые» клетки) и небольшое количество лейкоцитов. Важно помнить, что в ассоциации микроорганизмов, которые могут быть выделены при бактериальном вагинозе, входят гарднереллы, микоплазмы, вибрионы рода Mobiluncus и анаэробные бактерии. Урогенитальный кандидоз имеет характерную клиническую картину, а лабораторная диагностика заключается в микроскопическом выявлении мицелия и/или почкующихся форм дрожжеподобных грибов. Методы диагностики урогенитальной хламидийной инфекции различаются по своей чувствительности и специфичности. При низкой чувствительности культурального метода для повышения качества диагностики урогенитального хламидиоза необходимо применение дополнительных методов, таких как прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) или ПЦР. Внедрение в клиническую практику метода NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) в реальном времени позволит заменить все эти методы и сделать его «золотым стандартом». Для диагностики генитальных микоплазм необходимо применять методы с количественным определением микроорганизмов в исследуемом материале. К ним относятся культуральный метод, метод NASBA, при этом диагностически значимым считают титр микроорганизмов более 104 КОЕ/мл. Mycoplasma genitalium выявляется исключительно молекулярно-биологическими методами. Недопустимо использование методов ПИФ для выявления генитальных микоплазм [10, 17]. Лечение. Очевидно, что спектр активности антибактериальных средств и их комбинаций, назначаемых для лечения воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин, должен охватывать большинство вероятных возбудителей. Хронизация воспалительного процесса заключается в меняющейся вирулентности и многообразии микрофлоры, вызывающей воспаление, в нарушении иммунного ответа, сложностях, связанных с рациональным и наиболее эффективным подбором лечения. В настоящее время все большее внимание уделяется поиску оптимальных схем лечения. В практической деятельности целесообразен эмпирический подход к терапии ВЗОМТ, который должен проводиться у сексуально активных (подверженных риску инфекции, передаваемой половым путем) молодых женщин при исключении другой причины заболевания. Учитывая полиэтиологичность факторов, вызывающих ВЗОМТ, выбор терапии должен осуществляться с учетом эффективности, потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей, возможных осложнений, переносимости и стоимости препаратов. Принципы эмпирической терапии рекомендованы Центром по контролю за заболеваемостью США (CDC) [18] и основаны на применении антибактериального и антианаэробного препарата. Предполагается, что антибиотик обеспечивает достаточную активность в отношении стафилококков, хламидий и микоплазм, а противопротозойный препарат – в отношении трихомонад и анаэробов. Назначение антимикотического препарата необходимо для элиминации уже имеющихся дрожжеподобных грибов и/или для предотвращения их развития. При подобной терапии будет потенциально перекрываться весь спектр возбудителей, вызывающих ВЗОМТ. Неэффективность терапии урогенитальных инфекций может быть обусловлена целым рядом факторов, связанных с особенностями как пациента, так и возбудителя. К числу наиболее частых причин неэффективности лечения большинство авторов относят недостаточно высокую комплаентность пациентов и реинфекцию. Необходимо отметить, что, к сожалению, до сих пор невозможно повсеместное внедрение специальных бактериологических, иммунологических и молекулярных исследований (особенно по Cito). Во избежание возможных инфекционных осложнений в практике широко используется превентивная терапия. Такой подход позволяет более чем в 2 раза снизить количество воспалительных осложнений после абортов и других инвазивных вмешательств в полости матки [6]. Это становится особенно актуальным, если учитывать тот факт, что через 6 мес после начала половой жизни 28–46% молодых женщин прерывают беременность методом хирургического аборта [19]. Развитие воспалительного процесса мочеполовых органов после внутриматочных манипуляций приводит к увеличению бесплодных браков и осложненному течению беременности в дальнейшем. При инвазивных инструментальных вмешательствах в полости матки проводимая профилактика должна предупреждать развитие инфекционных осложнений, вызванных микрофлорой, колонизирующей слизистую оболочку влагалища и шейки матки. В этом случае препарат должен обладать эффективностью против как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов и предотвращать возникновение вульвовагинального кандидоза [5]. Рациональная антибиотикопрофилактика на 50% снижает число бактериальных осложнений после операции по поводу прерывания беременности [6]. Набор таблеток, которые представлены в комбинированном препарате Сафоцид, показан к применению при сочетанных инфекциях мочеполового тракта негонококковой этиологии, для терапии сопровождающих их воспалительных заболеваний: циститов, уретритов, вульвовагинитов и цервицитов, а также может быть рекомендован для эффективной профилактики инфекционных осложнений при внутриматочных манипуляциях. Активными веществами комплекса являются азитромицин 1 г, секнидазол 2 г и флуконазол 150 мг. Азитромицин – антибиотик широкого спектра действия, является представителем подгруппы макролидных антибиотиков. При создании в очаге воспаления высоких концентраций оказывает бактерицидное действие. К азитромицину чувствительны грамположительные кокки, грамотрицательные бактерии, некоторые анаэробные микроорганизмы, а также хламидии и микоплазмы. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5–7 дней после приема препарата, что позволяет применять короткие курсы лечения. В настоящее время азитромицин рассматривают в качестве базисного препарата для терапии урогенитальных инфекций и эффективного средства лечения и профилактики ВЗОМТ при инвазивных вмешательствах в полости матки. Препарат высокоактивен в отношении стрептококков (группы C, F, G, кроме устойчивых к эритромицину штаммов), Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis и Ureaplasma urealyticum. Подобно другим макролидам, азитромицин обладает иммуномодулирующими свойствами, повышает активность фагоцитов и усиливает их дегрануляцию, ускоряет кооперацию Т-лимфоцитов, что оказывает дополнительный положительный эффект при лечении инфекций половых путей. Азитромицин легко преодолевает гистогематические барьеры, хорошо проникает в ткани урогенитальной области, накапливаясь в кислой среде (в том числе в лизосомах, что особенно важно для элиминации возбудителей с внутриклеточной локализацией), а также в гранулоцитах, моноцитах, фибробластах. Азитромицин обладает благоприятным спектром безопасности при выраженной антимикробной активности, что повышает эффективность амбулаторного лечения инфекций урогенитального тракта, чувствительных к препарату. В соответствии с рекомендациями Centers for Disease Control and Prevention для элиминации возбудителя при неосложненной урогенитальной инфекции применяется азитромицин в дозе 1000 мг однократно. При лечении острых форм антибактериальная терапия эффективна при одном курсе лечения. При персистирующих осложненных формах нередко требуются повторные курсы лечения. В нашей стране азитромицин успешно используется для лечения осложненных урогенитальных инфекций в дозе 1 г в 1–7–14-й дни лечения [20, 21]. Противомикробный бактерицидный препарат секнидазол – синтетическое производное нитроимидазола, активен в отношении облигатных анаэробных бактерий (споро- и неспорообразующих), а также возбудителей протозойных инфекций. Неактивен в отношении аэробных бактерий. Доказанной эффективностью при трихомонадной инфекции обладают только препараты группы нитроимидазолов. Флуконазол – представитель класса триазольных противогрибковых средств, мощный селективный ингибитор синтеза стеролов в клетке грибов. Таким образом, Сафоцид – комбинированный препарат, одновременно действующий на широкий спектр микроорганизмов, представляющих полимикробную флору, которая чаще всего выделяется у больных с инфекциями малого таза. Способ применения препарата Сафоцид: однократный прием 4 таблеток, входящих в состав блистера, за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

Об авторах

А М Торчинов

МГМСУ

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета

М В Мазуркевич

МГМСУ

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета

Список литературы

Дополнительные файлы