Mikrobiotsenoz vlagalishcha i sostoyanie epiteliya sheyki matki

Abstract

Влагалище и шейка матки с присущей им микрофлорой образуют единую экосистему. Понятие нормы для экосистемы влагалища может быть различным для разных возрастных, этнических групп и даже географических зон. На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать влияние национальные особенности туалета половых органов, степень половой активности, различные методы контрацепции, соматическое состояние. В связи с этим возможны различные варианты нормального микробиоценоза влагалища. Влагалищная микрофлора строго индивидуальна для каждой женщины и подвергается изменениям в различные периоды жизни, фазы менструального цикла; зависит от ее гормонального гомеостаза. При этом параллельно меняется количественный и качественный состав эпителия шейки матки.Возможные гормональные изменения на протяжении менструального цикла и жизни женщины (пубертат, беременность, менопауза) определяют состояние эпителия шейки матки и интенсивность ферментативных процессов во влагалище, оказывают влияние на состояние его экосистемы.

Full Text

Влагалище и шейка матки с присущей им микрофлорой образуют единую экосистему. Понятие нормы для экосистемы влагалища может быть различным для разных возрастных, этнических групп и даже географических зон. На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать влияние национальные особенности туалета половых органов, степень половой активности, различные методы контрацепции, соматическое состояние. В связи с этим возможны различные варианты нормального микробиоценоза влагалища. Влагалищная микрофлора строго индивидуальна для каждой женщины и подвергается изменениям в различные периоды жизни, фазы менструального цикла; зависит от ее гормонального гомеостаза. При этом параллельно меняется количественный и качественный состав эпителия шейки матки. В норме влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. На экзоцервиксе определяется эктопия оригинального цилиндрического эпителия и оригинальный многослойный плоский эпителий (рис. 1). Размер эктопии цилиндрического эпителия по площади может быть самым разнообразным. По данным некоторых авторов, около 4% девочек рождается без эктопии цилиндрического эпителия, вся поверхность экзоцервикса покрыта оригинальным многослойным плоским эпителием. Многослойный плоский эпителий выполняет защитную функцию, состоит из 4 слоев (базальный, парабазальный, промежуточный, поверхностный). Образуясь в базальном слое, новые клетки, под действием эстрогенов, накапливают гликоген и кератогиалин, постепенно созревют и под действием прогестерона подвергаются десквамации (апоптозу). Таким образом, накопленный гликоген попадает во влагалищную среду и служит питательной средой для лактобактерий. Лактобактерии, расщепляя гликоген до молочной кислоты, продуцируют молочную кислоту в количествах, достаточных для создания выраженной кислой среды вагинального отделяемого (рН 3,8–4,5), и тем самым препятствуют размножению ацидофобных бактерий. Цилиндрический эпителий, однорядный, муцинпродуцирующий, под действием эстрогенов вырабатывает цервикальную слизь и компоненты локального иммунитета. К концу первых суток влагалище новорожденной девочки колонизируется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами. Под действием эстрогенов матери, циркулирующих в крови девочки первые 3 нед, в вагинальном эпителии происходит накопление гликогена и начинают преобладать лактобактерии, как у взрослых женщин. Полное метаболизирование материнских эстрогенов приводит к истончению многослойного плоского эпителия, содержание гликогена в нем уменьшается, что снижает количество лактобактерий, происходит повышение рН вагинальной среды с 3,8–4,5 до 7,0. В микрофлоре начинают доминировать строго анаэробные бактерии. Начиная со 2-го месяца жизни вплоть до активации овариальной функции происходит снижение общего количества микроорганизмов во влагалище у девочек по сравнению с периодом новорожденности. В пубертатный период под влиянием эстрогенов в клетках вагинального эпителия накапливается гликоген и происходит формирование метаплазированного многослойного плоского эпителия (рис. 2). Появляется на экзоцервиксе зона трансформации, которая представлена цилиндрическим эпителием, метаплазированным эпителием и многослойным плоским эпителием (рис. 3, 4) Повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий. Увеличивается толщина эпителиального слоя. Лактобактерии вновь становятся доминирующими микроорганизмами во влагалище и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода у женщин, число их может достигать 109 КОЕ/мл. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинальной среды в кислую сторону до 3,8–4,5. Очень важны защитные свойства лактобактерий – способность продуцировать лизоцим, перекись водорода и эндобиотики. Основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, является способность лактобактерий к кислотообразованию. Таким образом, определяющим фактором состояния вагинального микроценоза является лактофлора, ее концентрация и совокупность свойств. Видовой состав микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста Микроаэрофильные бактерии: Lactobacillus spp., G. vaginalis. Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии: Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Clostridium spp., Propionibacterium spp., Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp. Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии: Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Veilonella spp. Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии: Corynebacterium spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, M. hominis, U. urealyticum, M. fermentas. Дрожжеподобные грибы рода Candida. У женщин репродуктивного возраста количество строго анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную фазу менструального цикла. Наибольшую информацию о количественном и качественном составе вагинальной микрофлоры можно получить на 2–14-й день менструального цикла. Наименьшее количество микроорганизмов во влагалище определяется в период менструации. Уровень лактофлоры при этом остается постоянным. Во время беременности происходит изменение не только микробиоценоза влагалища, но и состояния эпителия. Морфофункциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной. В течение беременности концентрация гликогена во влагалище у женщин резко увеличивается. Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий, количество которых во влагалище беременных женщин значительно превышает таковое во влагалище у небеременных женщин. В то же время уменьшается количество бактероидов и других неспорообразующих строгих анаэробов, а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий. Шейка матки утолщается и несколько укорачивается, при этом отмечается зияние наружного зева, а у первобеременных – выворот цервикального канала, образование эктропиона (рис. 5). Процессы метаплазии ускоряются, поэтому после родов наблюдается зона трансформации в нижней трети цервикального канала. Очень значимым изменением во время беременности является появление децидульных изменений в цервикальном канале, на экзоцервиксе, что объясняется повышенным уровнем прогестерона у беременных (рис. 6). Во время родов происходит первичная контаминация организма ребенка, в норме стерильного до рождения, вагинальной микрофлорой. Состав вагинальной микрофлоры роженицы в последующем определяет состав микрофлоры конъюнктивы, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов, которые идентичны микрофлоре родового канала матери. Таким образом, состояние микрофлоры влагалища матери оказывает существенное влияние на формирование микробиоценоза кишечника ребенка и на характер течения периода новорожденности. После родов в микрофлоре влагалища происходят существенные изменения, связанные со значительным снижением уровня эстрогенов, возможной травматизацией влагалища и его контаминацией кишечной микрофлорой во время родов. В послеродовом периоде увеличивается количество неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов – Bacteroides spp. и грамотрицательных факультативно-анаэробных бактерий – E. coli и происходит снижение уровней лакто- и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры в послеродовом периоде могут способствовать развитию инфекционных осложнений (эндометрит, сальпингоофорит). Изменения микрофлоры у рожениц являются транзиторными, и к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы. Если в родах были разрывы шейки матки, то при неполном ушивании развиваются рубцовые эктропионы, нарушение архитектоники и функции шейки матки, что сопровождается нарушением микрофлоры влагалища и появлением хронических экзоцервицитов. При кормлении ребенка грудью у матери возможно развитие лактационного атрофического вульвовагинита и экзоцервицита (рис. 7, 8). При наступлении менопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена. Снижается количество лакто- и бифидобактерий. В этот период у женщин рН вагинальной среды приобретает нейтральные значения. Качественный состав микрофлоры становится скудным. Понижается общий уровень бактерий. Среди выявляющихся во влагалище микроорганизмов преобладают облигатно-анаэробные бактерии. Достаточно часто при этом развивается бактериальный вагиноз и атрофический экзоцервицит. Лечение бактериального вагиноза будет эффективным, если учитывать атрофию многослойного эпителия под действием гипоэстрогении и в комплексе лечения обязательно назначать заместительную гормональную терапию, преимущественно локально (рис. 9). Таким образом, возможные гормональные изменения на протяжении менструального цикла и жизни женщины (пубертат, беременность, менопауза) определяют состояние эпителия шейки матки и интенсивность ферментативных процессов во влагалище, оказывают влияние на состояние его экосистемы.