Farmabort posle perforatsii stenki matki

Full Text

Одним из наиболее опасных осложнений артифициального аборта, нередко нарушающих функцию репродуктивной системы женщины, является перфорация стенки матки. Травматическое повреждение матки может произойти на любом этапе проведения прерывания беременности: при зондировании, расширении цервикального канала, кюретаже или вакуум-аспирации. В зависимости от степени и объема повреждения мягких тканей, клинических проявлений заболевания выбирается консервативная или оперативная тактика лечения больной. Хирургическое лечение предусматривает проведение лапароскопической коагуляции или ушивание места перфорации при лапаротомии, а в некоторых ситуациях может быть расширено до проведения гистерэктомии и оперативного вмешательства на соседних с маткой органах брюшной полости. Консервативная терапия проводится при неполной перфорации или при небольшом диаметре сквозного отверстия, не сопровождающихся массивным кровотечением. Всегда при данном варианте указанного осложнения возникает вопрос о завершении аборта с полным удалением плодного яйца. Как правило, во время лапаротомии перед ушиванием перфорационного отверстия проводится окончательное удаление плодного яйца со стороны брюшной полости. Некоторые предпочитают проводить выскабливание стенок полости матки через 1–2 нед после органосохраняющего хирургического или консервативного лечения. Благодаря применению современных фармакологических средств в ряде случаев мы считаем предпочтительным медикаментозное прерывание беременности при незавершенном артифициальном аборте. Обоснованность этого положения подтверждается данными из практики. Приводим следующее клиническое наблюдение. Больная П. (медицинская карта №4530), 23 года, была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в гинекологическое отделение МУЗ городской клинической больницы №3» г. Астрахани с диагнозом «перфорация матки при проведении аборта». При инструментальном прерывании беременности на сроке 3–4 нед гестации после расширения цервикального канала расширителями Гегара до №5 и выполнении аспирации содержимого полости матки у врача возникло подозрение на перфорацию стенки матки. Сразу после этого были прекращены все манипуляции, применен холод на низ живота пациентки, вызвана машина скорой медицинской помощи. Со слов врача, при работе с вакуум-отсосом был удален кусочек сальника, что впоследствии было подтверждено гистологически. При поступлении в больницу пациентка предъявляла жалобы на умеренные боли внизу живота. Пульс хорошего наполнения, 72 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Передняя брюшная стенка участвовала в акте дыхания, при пальпации была безболезненной, отсутствовали признаки раздражения брюшины. По данным анамнеза, у пациентки не отмечалось соматической и гинекологической патологии. Ранее женщина имела двое неосложненных родов и одну беременность, завершившуюся артифициальным абортом без осложнений. Настоящая беременность для женщины была также нежеланной, поэтому она приняла решение о ее прерывании. Проведено гинекологическое исследование. При осмотре на зеркалах: слизистая оболочка влагалища цианотична, кровянистых выделений из цервикального канала нет. Бимануальное исследование показало, что смещение шейки матки безболезненно, наружный зев закрыт. Имеется патологический перегиб матки кзади (retroflexio uteri). Тело матки увеличено до 4–5 нед беременности, отмечается умеренная болезненность при пальпации ее передней стенки. Область придатков не изменена. Своды свободные. Выделения из половых путей слизистые, незначительные. Учитывая данные анамнеза, клинического осмотра и сведения, представленные врачом, выполнявшим артифициальный аборт (подозрение на перфорацию стенки матки), было решено в срочном порядке провести лапароскопию. Больная от какого-либо оперативного вмешательства категорически отказывалась. Учитывая отсутствие признаков внутреннего кровотечения, клинической картины острого живота, нормальные показатели гемодинамики и пульса, а также категорический отказ пациентки от хирургического вмешательства, проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. По данным сонографии: матка 5,6і3,8і5,4 см, в retroflexio, в полости матки располагается плодное яйцо с одним эмбрионом, по размерам соответствующим 3–4 нед гестации. По передней стенке матки в средней трети миометрия имеется гипоэхогенная полоса, соединяющая цервикальный канал с передним контуром матки шириной 6 мм, яичники нормального строения и размеров, за маткой, в дугласовом пространстве, свободная жидкость – 3,05і1,50 см. Патологических изменений в показателях лабораторных анализов (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмма) при поступлении и в динамике лечения не наблюдалось. На основании клинико-лабораторно-инструментальных данных установлен диагноз: «Беременность малого срока. Ретрофлексия матки. Несостоявшийся артифициальный аборт, осложненный перфорацией матки. Метроэндометрит». Назначена консервативная терапия, которая включала применение антибактериальных, гемостатических, иммуномодулирующих, аналгезирующих (в том числе и нестероидных противоспалительных) препаратов, местной санации влагалища антисептическим средством, а также дезинтоксикационную терапию. Для предупреждения развития инфекционно-воспалительных осложнений у пациентки, которая не была обследована на микстинфекции, в качестве антибактериального препарата первого выбора мы использовали Сафоцид. Указанный препарат содержит в своем составе азитромицин (1 г), секнидазол (2 г) и флуконазол (150 мг). Азитромицин эффективно воздействует на основные возбудители инфекций, передающихся половым путем, и способен в высоких концентрациях накапливаться в очаге воспаления. Секнидазол – высокоактивный антимикробный препарат в отношении облигатных анаэробных бактерий. Флуконазол предупреждает развитие кандидоза на фоне антибиотикотерапии. В последующие дни после приема Сафоцида в качестве антибактериальной терапии пациентка получала Цефазолин по 1 г 2 раза в день в виде внутримышечных инъекций, Метрогил по 100 мл 1 раз в день внутривенно капельно, а для дезинтоксикационной терапии – физиологический раствор, 5% раствор глюкозы и раствор Рингера. Для дополнительного устранения возможных патогенных микроорганизмов и снижения колонизации условно-патогенной флорой слизистой оболочки влагалища использовали вагинальные свечи Йодоксид, которые обладают широким антимикробным спектром действия. В качестве гемостатического средства применяли препарат транексам, который обеспечивает системный и местный гемостаз за счет того, что транексамовая кислота специфически ингибирует активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин). Кроме того, в данной клинической ситуации для пациентки было важным, что, помимо гемостатического, транексамовая кислота обладает еще противовоспалительным и противоаллергическим действиями за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях (Vidal, 2008 г.). Для активации иммунной системы был назначен Виферон по 1 ректальной свече (500 000 МЕ) 2 раза в день. Основным действующим лекарственным веществом данного препарата является рекомбинантный интерферон, под воздействием которого в организме усиливается активность естественных киллеров, Т-хелперов, цитотоксических Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарная активность, интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов. Добавление в препарат Виферон витамина Е и С обеспечивает не только антиоксидантное действие, но и способствует усилению активности рекомбинантного интерферона в 10–14 раз (Vidal, 2008 г.). С обезболивающей и противовоспалительной целью использовали Дикловит – ректальные свечи, содержащие лекарственное вещество диклофенак. Препарат назначали 1–2 раза в день. Известно, что диклофенак обладает выраженным аналгезирующим действием, а применение в виде ректальных свечей обеспечивает не только быстрое поступление лекарственного средства в системный кровоток, но и предупреждает негативное влияние препарата на верхние отделы желудочно-кишечного тракта при приеме per os. Во время терапии состояние больной было стабильно удовлетворительным, жалобы на боли внизу живота прекратились через 3 дня после поступления, патологических изменений в лабораторных анализах в динамике лечения не наблюдалось. Выполненное повторно через 1 нед после начала лечения ультразвуковое исследование показало, что размеры плодного яйца увеличились до 4–5 нед гестационного срока, а гипоэхогенная полоса, соединяющая цервикальный канал с передним контуром матки, была уменьшена в диаметре до 5 мм и проникала только в слой миометрия, не доходя до серозного покрова матки. Свободной жидкости в малом тазе не было. Учитывая положительную динамику проводимой консервативной терапии, эмбриотоксическое действие применяемых препаратов, а также нежелание женщины сохранять данную беременность, было принято решение о ее прерывании. С целью исключения риска повторной перфорации и других осложнений, основываясь на собственном опыте, в данной клинической ситуации мы решили использовать медикаментозный нехирургический метод прерывания беременности. Для выполнения фармакологического аборта мы использовали комбинацию препаратов Мифепристон и Миролют (мизопростол) российской компании «Мир-Фарм». Оставаясь под наблюдением в стационаре, после окончания антибактериальной и симптоматической терапии пациентка приняла per os 600 мг Мифепристона (3 таблетки по 200 мг). Жалоб, связанных с приемом препарата, не было. Через 36 ч после приема Мифепристона женщина приняла однократно внутрь Миролют (2 таблетки по 200 мкг), а затем через 3 ч повторно тот же препарат и в той же дозе. Прием мизопростола сопровождался умеренными болями внизу живота в течение 3 ч. Появление в последующем кровянистых выделений из половых путей совпал со вторым приемом указанного препарата. После смены кровянистых выделений из половых путей на скудные и сукровичные проведено УЗИ. По данным эхографии, изгнание плодного яйца было полным, а эндометрий линейным, что позволило считать аборт завершенным. Пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара с рекомендациями регулярного врачебного наблюдения и использования с лечебно-контрацептивной целью эстроген-гестагенсодержащего препарата Регулон. При гинекологическом осмотре через 1, 3, 6 и 12 мес на фоне приема Регулона патологических изменений в органах репродуктивной системы не выявлено. Вместе с тем УЗИ показало, что на месте ранее имеющегося перфорационного отверстия образовался соединительно-тканный тяж, который клинически не проявлялся (см. рисунок). Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует высокую эффективность и допустимость применения медикаментозного способа завершения артифициального аборта, осложненного перфорацией матки, после ее успешной консервативной терапии. Надеемся, что наш опыт окажется полезным для работы врачей других клиник и позволит сохранить репродуктивное здоровье и детородную функцию у многих женщин. Мы рассматриваем фармакологический аборт как более щадящий для организма, менее опасный и, часто, альтернативный хирургическому метод прерывания нежеланной беременности.

About the authors

S P Sinchikhin

O B Mamiev

A V Burov

Supplementary files