Ozhirenie i gormonal'naya kontratseptsiya: sovremennyy vzglyad na problemu

Abstract

Ожирение – не просто избыток жира в организме, это сложная патология, которую в настоящее время расценивают как хроническое рецидивирующее заболевание, способствующее проявлению и развитию многих сопутствующих болезней, сокращающих продолжительность жизни человека и ухудшающих ее качество. Международной группой по ожирению (IOFT) была предложена классификация, основанная на расчете индекса массы тела (ИМТ=кг/м2). В ходе многочисленных исследований ученые установили, что наличие у человека, в частности у женщины, ожирения снижает ее фертильность. Особенно это проявляется у женщин с абдоминальным типом ожирения.

Full Text

О жирение – серьезная медико- социальная и экономическая проблема современного об- щества. Актуальность ее определяется в первую очередь высокой распро- страненностью заболевания, так как четверть населения экономически развитых стран мира имеет массу те- ла, на 15% превышающую норму. По Классификация массы тела международной группы по ожирению (IOTF) Градация ИМТ Недостаточная масса тела <18,5 Нормальный диапазон массы тела 18,5–24,9 I степень (избыточная масса тела) 25,0–29,9 IIа степень (ожирение) 30,0–34,9 IIb степень (резко выраженное ожирение) 35,0–39,9 III степень (очень резко выраженное ожирение) 40 и > прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости его уровень к 2010 г. возрастет в среднем еще на 8%, а к 2025 г. в мире будет насчитываться бо- лее 300 млн человек с диагнозом «ожи- рение», из них более 200 млн человек составят женщины репродуктивного возраста [4]. По данным Госкомстата, в крупных промышленных городах РФ ожирение встречается у 25–30% жите- лей. Ожирение – не просто избыток жира в организме, это сложная пато- логия, которую в настоящее время расценивают как хроническое реци- дивирующее заболевание, способству- ющее проявлению и развитию многих сопутствующих болезней, сокращаю- щих продолжительность жизни чело- века и ухудшающих ее качество. Меж- дународной группой по ожирению (IOFT) была предложена классифика- ция (см. таблицу), основанная на рас- чете индекса массы тела (ИМТ=кг/м2). В ходе многочисленных исследова- ний ученые установили, что наличие у человека, в частности у женщины, ожирения снижает ее фертильность. Особенно это проявляется у женщин с абдоминальным типом ожирения. Вместе с тем на начальных стадиях за- болевания у большинства пациенток отмечаются овуляторные циклы. По данным зарубежных исследователей, до 30% женщин с абдоминальным ожирением и до 80% с глютеофемо- ральным ожирением имеют регуляр- ный менструальный цикл и способны к зачатию [2, 3]. У женщин с ожирени- ем на фоне нарушенной менструаль- ной функции по типу олигоменореи, составляющей до 80% в структуре на- рушений менструального цикла, час- тота овуляторных циклов может дос- тигать 34% [2]. На фоне ожирения, как правило, у девочек наступает раннее менархе, а сроки наступления менопа- узы у женщин с хроническим ожире- нием в связи с хронической гиперэстрогенией отодвигаются, в связи с чем пациенткам этой группы дольше не- обходима контрацепция. В настоящее время имеются боль- шие возможности для проведения те- рапии нарушений менструальной и репродуктивной функции, но в гине- кологической практике мы часто не учитываем то, что при лечении прак- тически всех заболеваний, сопровож- дающихся ожирением, основным или первым этапом ведения женщин должно быть уменьшение массы тела. Учитывая, что большинство женщин, страдающих глютеофеморальным ожирением, и часть женщин с абдоми- нальным ожирением сохраняют свою фертильность на этапе уменьшения массы тела для улучшения общего здо- ровья, качества жизни и получения же- ланной беременности, а также для бо- лее успешной потери массы тела та- ким пациенткам необходима эффек- тивная и приемлемая контрацепция. Оценивая состояние репродуктив- ного здоровья пациенток с ожирени- ем, необходимо помнить, что для дан- ного контингента характерна высокая частота осложнений после аборта, рак яичников и молочной железы, невына- шивание беременности (гипотрофия плода, гестозы и др.), а также осложне- ния в родах и послеродовом периоде. В связи с этим данные пациентки нужда- ются в тщательном подборе методов контрацепции с учетом возможных показаний и противопоказаний. Для надежной контрацепции у жен- щин с ожирением необходимо акцен- тировать внимание на высокоэффек- тивных методах, к которым относятся комбинированные оральные контра- цептивы (КОК). Считается, что у жен- щин с ожирением риск осложнений при назначении гормональных конт- рацептивов особенно велик. Однако сама беременность (даже физиологически протекающая, что в случае нали- чия ожирения большая редкость), а также проведение аборта в сравнении с использованием современных высо- коэффективных методов гормональ- ной контрацепции потенцируют больший риск возникновения и усу- губления метаболических нарушений у данной категории больных. Следует отметить, что негативное отношение к использованию КОК у женщин с ожирением было обусловлено в пер- вую очередь данными литературы, анализирующими осложнения при применении высокодозированных контрацептивов (доза этинилэстради- ола – ЭЭ>35 мкг), которые вызывали прибавку массы тела у ряда женщин и в настоящее время не рекомендуются для контрацепции. Разработка и внедрение в клиниче- скую практику современных КОК спо- собствовали расширению круга жен- щин, для которых гормональная конт- рацепция является приемлемой. Одна- ко по-прежнему этот вопрос нельзя считать окончательно решенным. Та- ким образом, ожирение является гло- бальной проблемой, требующей рас- смотрения ее с позиций репродуктив- ного здоровья женщины. При выборе метода контрацепции у женщин с ожирением, помимо надеж- ной профилактики незапланирован- ной беременности, встает вопрос и о том, как избежать влияния используе- мых методов на углеводный и липид- ный обмен, систему гемостаза, сердеч- но-сосудистую систему и функцию других органов, вовлеченных в пато- логическую цепь обменных наруше- ний. Следует подчеркнуть, что все ука- занные осложнения касаются приема таблеток с высоким содержанием эст- рогенового и гестагенного компонен- тов I и II поколения. Указанное нега- тивное воздействие не проявляется при применении гормональных конт- рацептивов с меньшими дозами эст- рогенов и гестагенами III поколения. Рекомендации ВОЗ определили воз- можность использования низкодози- рованных КОК у некурящих женщин с ожирением в течение всего репродук- тивного возраста и у курящих женщин с ожирением до 35 лет с учетом сома- тического состояния. При назначении гормональных контрацептивов боль- ным с ожирением врач должен подхо- дить в каждом случае индивидуально. Кроме того, существует ряд факторов риска, обусловливающих возникнове- ние осложнений при приеме гормо- нальных контрацептивов: курение, ожирение, возраст старше 35 лет, тя- желые токсикозы в анамнезе. Все это учтено в критериях ВОЗ 2004 г. [10]. Необходимо помнить, что у пациен- ток с избыточной массой тела и ожире- нием в жировой ткани происходит на- копление андрогенов, повышение ак- тивности ароматазы, ароматизация ан- дрогенов в эстрогены, хроническая ги- перэстрогения. Учитывая автономный стероидогенез, в частности накопление андрогенов и эстрогенов в жировой ткани, для снижения гонадотропной ак- тивности и при подборе контрацепции у женщин с ожирением предпочтитель- ней применять КОК с 0,02 мг ЭЭ и про- гестагенами без андрогенного эффекта или с антиандрогенным эффектом. На сегодняшний день особое место среди гестагенов, входящий в состав КОК, занимают прогестагены III поко- ления. Они имеют различия, но не столь существенные. Основное разли- чие – это расположение отдельных восстановительных боковых цепочек основной молекулы стероида. Дезоге- стрел, входящий в состав Новинета, является одним из новых и самых изу- ченных прогестагенов III поколения. Это прогестагены с высокой прогеста- генной активностью и при перораль- ном введении обладают также высо- кой селективностью. Выраженность того или иного действия обусловлена различным сродством прогестагенов к рецепторам того или иного стерои- да. Дезогестрел более селективен в от- ношении рецепторов прогестерона и обладает меньшим антиэстрогенным действием по сравнению с левонорге- стрелом (N.Loudon, 1991). Известно, что эстрогены вызывают гиперволемию и оказывают стимули- рующее действие на миокард, что при- водит к уменьшению количества гемо- глобина и вязкости крови. Увеличение объема циркулирующей крови при приеме гормональных контрацепти- вов обусловливается усилением про- дукции альдостерона в коре надпочеч- ников, что способствует повышению реабсорбции натрия в почечных ка- нальцах и осмотического давления плазмы крови. Наряду с этим при при- менении гормональных контрацепти- вов увеличивается систолический и минутный объем сердца [4]. Гиперволемия и активация системы ренин–ангиотензин под влиянием гормональной контрацепции может способствовать развитию артериаль- ной гипертонии у предрасположен- ных к ней женщин. Данные литерату- ры о частоте развития инфаркта мио- карда у женщин, принимавших ораль- ные контрацептивы, разноречивы. Принято считать, что обнаруженное при использовании гормональной контрацепции повышение в крови холестерина, триглицеридов, фосфо- липидов и липопротеидов при ожире- нии 2–4-й степени способствует раз- витию инфаркта миокарда, особенно если эти изменения сочетаются с дру- гими факторами риска. Следует еще раз подчеркнуть, что изменения в ли- пидном обмене и развитие гипертен- зии у женщин, принимающих гормо- нальные контрацептивы, связаны с дозой эстрогенного компонента, так как при снижении дозы эстрогенов эти изменения уменьшаются, а при приеме чистых гестагенов не наблю- даются. К наиболее серьезным осложнени- ям при приеме гормональной контра- цепции относится тромбоэмболия. Эстрогены повышают большинство показателей свертываемости крови, в то время как антикоагулянтный фак- тор – антитромбин III – снижается. Тенденции к агрегации тромбоцитов возрастают. Результатом может быть тромбообразование [5]. Использова- ние последнего поколения КОК, со- держащих малые дозы эстрогенов – 0,02 мг (Новинет), лишь незначитель- но повышает частоту эмболий по сравнению с контингентом, не ис- пользующим гормональную контра- цепцию. Риск развития тромбоэмболии у ку- рящих женщин возрастает. Если к фа- ктору курения добавляется фактор ожирения, то риск возрастает много- кратно. Следует отметить, что смерт- ность от тромбоэмболии у курящих женщин в 2 раза выше, чем у принима- ющих гормональные контрацептивы. Сочетание нескольких факторов рис- ка, к которым относится и ожирение, у женщин, принимающих оральные контрацептивы, увеличивает вероят- ность развития тромбоэмболии. При их назначении всегда следует пом- нить, что риск развития тромбоэмбо- лии, связанный с приемом этих препа- ратов, в 5–10 раз меньше опасности, связанной с нормальной беременно- стью и родами. Эстрогенный компонент КОК нару- шает толерантность к глюкозе и при- водит к изменениям в углеродном об- мене, характерном для диабета у 13–15% женщин в популяции. При ис- ходном нарушении углеводного обме- на ситуация может ухудшиться и при- вести к развитию сахарного диабета. Нарушения толерантности к глюкозе, появляющиеся на фоне приема ораль- ных контрацептивов, аналогичны изменениям в углеводном обмене, на- блюдаемом при ожирении, гиперкор- тицизме, в III триместре беременно- сти. Эти изменения связаны с наруше- нием метаболизма кортизола, так как эстрогены увеличивают количество циркулирующего кортизола вследст- вие повышения уровня транскортина. Повышение уровня кортизола, связан- ного с белком, вызывает изменение содержания ферментов в печени. При этом отмечается повышение свобод- ного кортизола на 20–30% [6]. Следует отметить, что увеличение частоты возникновения диабета в группе женщин, применяющих ораль- ные контрацептивы, по сравнению с контрольной, носит транзиторный характер и исчезает после их отмены. Но все имеющиеся зарубежные иссле- дования были проведены на «средне- статистических» женщинах [7, 8]. Кро- ме того, указанные нарушения угле- водного обмена наблюдаются только при приеме препаратов, содержащих высокие дозы стероидов. Женщины с установленной ранее нарушенной то- лерантностью к глюкозе должны от- носиться к группе риска и находиться под постоянным наблюдением врача. Оральные контрацептивы могут на- значаться молодым женщинам с уста- новленным сахарным диабетом типа 2 и ожирением при отсутствии других факторов риска. Вместе с тем эстрогены оральных контрацептивов оказывают положи- тельное воздействие на жировой об- мен за счет повышения содержания липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и уменьшения уровня липо- протеинов низкой плотности (ЛПНП). Прогестиновые компоненты ораль- ных контрацептивов обладают проти- воположным действием – понижают содержание «полезных» ЛПВП и уве- личивают концентрацию «нежела- тельных» ЛПНП [9]. Современные оральные контрацептивы вследствие изменившегося качества и количества прогестинов не оказывают выражен- ного влияния на липидный обмен. Их эффект на липидный обмен зависит не только от химической структуры, но и от исходного уровня липидов у каждой конкретной пациентки. Стероиды, входящие в состав ораль- ных контрацептивов, вызывают изме- нение функции печени и степени хо- лестаза. При наличии ожирения функ- ция печени изменена у большинства пациентов. Оральные контрацептивы противопоказаны или должны приме- няться у больных с ожирением с боль- шой степенью осторожности при лю- бых активных заболеваниях печени, особенно при наличии желтухи. При инфекционном гепатите их прием может быть возобновлен при восста- новлении функции печени. При выбо- ре альтернативной контрацепции не- обходимо помнить, что беременность может быть большей нагрузкой для печени, чем прием оральных контрацептивов: при наличии в анамнезе указаний на холестатическую желтуху в период беременности или хрониче- скую идиопатическую желтуху; при возникновении желтухи, связанной с приемом оральных контрацептивов; при болезнях желчного пузыря ораль- не контрацептивы не способствуют образованию камней. Важное значение имеет вопрос о возрасте, в котором женщина может начать принимать гормональные кон- трацептивы для предупреждения не- планируемой беременности. На фоне ожирения, как правило, у девочек на- ступает раннее менархе, а в связи с хронической гиперэстрогенией у женщин с ожирением сроки наступле- ния менопаузы отодвигаются, вследст- вие чего пациенткам дольше необхо- дима контрацепция. Ранее существовало предубеждение по отношению к назначению ораль- ной контрацепции девушкам-подрост- кам. В настоящее время такие предста- вления отвергнуты. В любом случае прием противозачаточных таблеток представляет собой лучшую альтерна- тиву беременности и тем более аборту в подростковом возрасте, в том числе и на фоне ожирения. Было доказано, что оральные контрацептивы не оказыва- ют влияния на рост тела и не увеличи- вают риск возникновения аменореи. Потребность в эффективной конт- рацепции очевидна и в период, пред- шествующий менопаузе, в особенно- сти для женщин с избыточной массой тела и ожирением, так как последствия прерывания непланированной бере- менности и донашивание беременно- сти на фоне ожирения и сопутствую- щей ему патологии повышают риск репродуктивных потерь многократно. В тех случаях, когда для женщины и ее партнера неприемлемы другие мето- ды контрацепции, когда исключены факторы риска сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, таких как гипертония, сахарный диабет, ги- перлипидемия, возможен прием оральных контрацептивов до наступ- ления менопаузы. Возраст женщины не так важен при отсутствии тяжелых факторов риска. Создание современ- ных оральных контрацептивов с низ- кими дозами гормонов позволяет ис- пользовать их женщинами старше 40 лет. Препаратом выбора в этом воз- расте могут быть препараты, содержа- щие только гестагены. При постоянном врачебном конт- роле, отсутствии абсолютных проти- вопоказаний женщины могут продол- жать прием оральных контрацепти- вов в течение многих лет даже на фоне избыточной массы тела при условии отсутствия ее увеличения и хорошей приемлемости. Не существует доста- точно оправданных причин для пери- одического воздержания от приема гормональной контрацепции. При этом у женщин с ожирением и избы- точной массой тела наряду с тщатель- ным консультированием до назначе- ния контрацепции необходимо про- водить ежегодное контрольное обсле- дование, включающее глюкозотолерантный тест, определение липидного спектра сыворотки крови, гемостазио- граммы и ультразвуковые исследова- ния органов малого таза. Таким образом, грамотный индиви- дуальный подбор высокоэффектив- ной гормональной контрацепции у пациенток с ожирением способствует не только профилактике незаплани- рованной беременности, но входит в алгоритм терапии в качестве защиты от гормональных катастроф после ис- кусственного или самопроизвольного прерывания беременности, а также повышает качество жизни женщины и дает возможность самостоятельно ре- шать время наступления беременно- сти после уменьшения массы тела.