Problemy gormonal'noy kontratseptsii u podrostkov

Full Text

П ланирование семьи и регуля- ция рождаемости имеют ог- ромное значение в современном обществе как с позиции необхо- димости обеспечения экономическо- го развития страны и увеличения чис- ленности населения, так и с позиции охраны здоровья матери и будущего поколения. В кругу вопросов регуляции рождае- мости особое положение занимает проблема контрацепции у подрост- ков. Это закономерно. Пубертатный период – важнейший этап в жизни женщины. В подростковом возрасте линейное поступательное развитие сменяется на бурный ростовой скачок с интенсивным созреванием и функ- циональной перестройкой всех сис- тем организма, в том числе репродук- тивной. По напряженности процес- сов, протекающих в организме, пери- од полового созревания занимает вто- рое место после периода новорожден- ности. Жан-Жак Руссо назвал его «вто- рым рождением человека». Одновременно с физиологически- ми изменениями в организме в подро- стковом возрасте происходит станов- ление образа жизни, вырабатываются стиль и стереотипы поведения, вклю- чая сексуальное и репродуктивное. Группа юных женщин в возрасте 12–19 лет формирует фон и структуру осложнений беременности и перина- тальной патологии в будущем, в значи- тельной степени определяя здоровье последующих поколений [1]. Положение дел с регуляцией рожда- емости в этой возрастной группе, к со- жалению, нельзя считать благополуч- ным. Раннее начало половой жизни, плохая информированность о методах контрацепции приводят к частому воз- никновению незапланированных бе- ременностей, печальным исходом ко- торых часто становится искусствен- ный аборт. Из пяти беременностей у подростков только одна заканчивается родами, а четыре искусственно преры- ваются. Абсолютное число абортов у лиц моложе 19 лет в 2006 г. составило 143 816, или 10,26% от общего числа абортов во всех возрастных группах. Высокий уровень непланируемых беременностей у подростков и моло- дежи поддерживается рядом медико- социальных факторов. К ним относит- ся, в частности, нежеланный секс, свя- занный с изнасилованием, сексуаль- ным домогательством, неуважением личной неприкосновенности, попус- тительством рисковых ситуаций. До сих пор существует мораль «двойного стандарта», осуждающая раннюю и вы- сокую сексуальную активность моло- дых женщин, но лояльная к молодым мужчинам. Недостаточная информи- рованность подростков является пря- мым следствием неэффективной ме- дико-санитарной просветительской работы и дефицита консультативных услуг по вопросам репродуктивного здоровья и поведения. Работа специа- лизированных учреждений здравоох- ранения осуществляется на высоком уровне, но их явно недостаточно для широкого охвата подростковой попу- ляции. Очевидно, что помощь в выбо- ре средства контрацепции у здоровых девушек, как и информация по пробле- мам планирования семьи и регулиро- вания рождаемости, должна исходить от врачей первичного звена, квалифи- кация которых, к сожалению, не всегда позволяет справиться с поставленной задачей. Низкий уровень образования и подростков, и врачей в данной сфере ведет к неэффективному использова- нию противозачаточных средств. На- конец, все перечисленные факторы поддерживаются недооценкой в обще- стве значения вопросов планирования семьи для сохранения здоровья попу- ляции и репродуктивного потенциала. Между тем, по словам заместителя председателя Комитета Госдумы по об- разованию и науке Сергея Колеснико- ва, «к 2025 г. репродуктивный потенци- ал России может оказаться в "точке не- возврата", из которой его будет прак- тически невозможно восстановить». И, несмотря на озабоченность пробле- мой на самом высоком государствен- ном уровне, до ее решения еще далеко. Представляется крайне важным рас- пространение сведений о контрацеп- ции, принципах выбора метода, воз- можных осложнениях и побочных действиях для осуществления адекват- ной помощи в предохранении от бе- ременности юных женщин и сохранении их репродуктивного здоровья. Организм девочки-подростка имеет ряд особенностей. Становление менструальной функции в пубертате проходит несколько этапов. В тече- ние первых лет после менархе 80% менструальных циклов не сопровож- дается овуляцией, однако регуляр- ный характер менструаций наблюда- ется у 75–80% девочек. У 20–25% подростков на протяжении первых 2-х лет с менархе имеют место задержки менструаций, иногда сменяющиеся кровяными выделениями, по дли- тельности превышающими 7 дней. Если эти менструальноподобные кровотечения не носят обильного характера и не приводят к анемии, то расцениваются как вариант физио- логического становления менстру- альной функции. К 14–16 годам при- близительно у 75% девочек регистри- руются регулярные овуляторные ци- клы. Следует отметить, что, несмотря на длительное становление овуля- торного пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) и полноценной лютеи- новой фазы (это происходит к 17–18 годам), вероятность беременности существует с первой овуляции, а сле- довательно, с первой менструации. Описаны случаи беременности до менархе, т.е. когда первая менструа- ция должна была стать завершением овуляторного цикла. В возрастной группе 12–19 лет сек- суально активные подростки состав- ляют большинство (около 60%). Сексу- альный дебют к 15 годам имеют 5,6% девушек, к 17 – 39,4–47,8%, а к 19 – 81,7%. Средний возраст сексуального дебюта у девушек приходится на 17,4±1,5 года [2]. Для большинства подростков начало сексуальной жизни является элемен- том самоутверждения, означает вхож- дение во взрослую жизнь. Вопрос дето- рождения при этом не ставится: 85% молодых людей обоих полов, вступаю- щих в сексуальные отношения, плани- руют иметь детей через 5–8 лет после сексуального дебюта. Следует отме- тить, что согласно результатам социо- логических исследований лишь 24,9% девушек и юношей, начавших половую жизнь ранее 17 лет, не сожалеют о сво- ей ранней сексуальной активности, большинство же признают, что начало половой жизни после совершенноле- тия было бы более разумным. Безусловно, ответственность за ошибки наших детей лежит на взрос- лых, и решать проблему ранней сек- суальной активности следовало бы путем просвещения и создания опре- деленных моральных норм. Однако современное общество не настроено на процесс морализации, и пока та- кая ситуация сохраняется, мы вынуж- дены заниматься не самой пробле- мой, а ее последствиями. Негативных последствий ранней се- ксуальной активности гораздо боль- ше, чем вероятной пользы. Подростки не осознают, что, рано вступая в ин- тимные отношения, оказываются в зо- не повышенного риска, связанного с потреблением алкоголя и наркотиков, курения, а это, в свою очередь, снижа- ет способность принимать обосно- ванные решения и делает их поведе- ние еще более рискованным. Другое, не менее важное следствие сексуальной активности подростков – повышение риска заражения инфек- циями, передаваемыми половым пу- тем. Это усугубляется особенностями сексуального поведения молодежи. Так, у 42% девушек сексуальный дебют происходит с малознакомым партне- ром на стадии влюбленности. Несмот- ря на то что, по результатам опросов, большинство девушек предпочитают иметь постоянного полового партне- ра, для подростковой популяции хара- ктерна частая смена партнеров, и 53,5% девочек-подростков к 19 годам успевают сменить от 3 до 6 партнеров. Помимо постоянного партнерства, де- вушки не исключают случайного секса или сексуальных отношений. Ситуация усугубляется недостаточ- ным образованием, причем источни- ками информации становятся не ро- дители, учителя или медицинские ра- ботники, а друзья и интернет. В ре- зультате только 17% девочек-подрост- ков считают, что в их возрасте сексу- альные отношения могут нанести вред здоровью. Более того, осознавая воз- можность наступления беременности, половина девушек, имеющих опыт по- ловой жизни, не используют противо- зачаточных средств. Подавляющее большинство бере- менностей, возникающих у молодых женщин, являются нежеланными и прерываются с помощью искусствен- ного аборта, моральный, психологиче- ский и физический вред которого тру- дно переоценить. Достаточно вспом- нить, что более 50% абортов обуслов- ливает ранние и поздние осложнения, что значительно ухудшает репродук- тивное здоровье. Таким образом, аборт наносит ущерб не только самой моло- дой женщине, но и обществу в целом, снижая его репродуктивный потенци- ал. Несмотря на это, именно аборт ос- тается наиболее популярным методом регуляции рождаемости в России, в том числе и у молодого населения. Продви- жению контрацепции как альтернати- вы аборту в нашей стране препятствует недостаточная информированность и подростков, и врачей о методах предо- хранения от беременности. Наиболее значимым фактором при выборе метода контрацепции являет- ся его надежность (контрацептивная эффективность). Крайне важно также учитывать безопасность метода. Хоро- шая переносимость контрацепции и простота использования повышают приверженность методу, а неконтрацептивные положительные свойства позволяют реализовать дополнитель- ные профилактические и лечебные цели некоторых гинекологических и экстрагенитальных заболеваний или состояний. Сочетание эффективности, безопас- ности и дополнительных преиму- ществ характеризует прежде всего гор- мональную контрацепцию. По надеж- ности метод приближается к 100%. Современные гормональные препара- ты не оказывают значимого влияния на метаболизм и систему свертывания крови у здоровых женщин, но облада- ют рядом профилактических и лечеб- ных свойств. Гормональные противо- зачаточные средства широко исполь- зуются в неконтрацептивных целях, поскольку их лечебные эффекты рас- ширяют возможности терапии многих гинекологических заболеваний [3]. Гормональная контрацепция вклю- чает комбинированные эстроген-гес- тагенные контрацептивы и чисто гес- тагенные препараты. Последние в силу особенностей приема и механизма действия менее приемлемы у подрост- ков, чем комбинированные средства. Внутриматочная гормональная конт- рацепция также имеет ряд ограниче- ний у юных женщин, не имевших бе- ременностей и родов. Всемирная орга- низация здравоохранения и Междуна- родная ассоциация детских и подрост- ковых гинекологов рекомендуют для предохранения от беременности сек- суально активным подросткам комби- нированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие минимальные до- зы женских половых гормонов. КОК являются самым популярным противозачаточным методом в мире у женщин всех возрастных групп [4]. Эффективность метода составляет около 99% [5]. При правильном ис- пользовании КОК предохраняют от беременности посредством ингиби- рования овуляции, сгущения церви- кальной слизи, достижения атрофии эндометрия, нарушения перистальти- ки труб. Все средства этой группы разреше- ны к использованию подростками, но следует согласиться с мнением, что у юных женщин лучшим выбором ста- нут микродозированные КОК с проге- стагенами третьего поколения [2]. Чувствительность к половым гор- монам в пубертате выше, чем у взрос- лых женщин, поэтому микродоза эти- нилэстрадиола (ЭЭ), обладая лучшей переносимостью, достаточна для контроля цикла. Выбор КОК, содер- жащих микродозы ЭЭ, диктуется тре- бованием максимальной нейтраль- ности в отношении метаболизма, пе- реживающего в течение пубертата определенное напряжение, связан- ное с физиологическими особенно- стями роста и формированием вре- менной инсулинорезистентности. Минимальная доза ЭЭ позволяет уменьшить риск эстрогензависимого увеличениямассытела,обусловленно- го задержкой жидкости и увеличением уровня триглицеридов, поступающих в жировые депо. Одновременно улуч- шается переносимость КОК, посколь- ку такие побочные эффекты, как тош- нота, рвота, головная боль, головокру- жение, депрессия, снижение полового влечения, нагрубание молочных же- лез, отечность, непосредственно зави- сят от дозы эстрогена [6]. Улучшение переносимости определяет повыше- ние приверженности пациенток конт- рацептивному методу. Кроме микродозы ЭЭ, снизить веро- ятные негативные влияния на обмен веществ можно за счет правильного подбора прогестина. Прогестины тре- тьего поколения, такие как дезогест- рел и гестоден, вполне отвечают предъявляемым требованиям, по- скольку их влияние на метаболизм клинически незначимо. Минимальная андрогенная активность этих прогес- тинов при их приеме позволяет избе- жать таких побочных эффектов, как увеличение массы тела, акне, саль- ность кожи, негативные изменения липидного профиля и толерантности к глюкозе, которые могли вызывать КОК, содержащие левоноргестрел, но- рэтиндрон или этинодиола диацетат. Более того, микродозированные КОК, в состав которых входят прогестины третьего поколения (Новинет, Линди- нет-20 и др.), обладают антиандроген- ным свойством, особенно полезным в периоде полового созревания. Известно, что конец периода поло- вого созревания отмечен физиологи- ческим повышением продукции и биологической активности андроге- нов. Это нормальное событие пред- располагает к повышенной частоте возникновения угревой сыпи, пик клинических проявлений которой приходится на 14–17 лет [7]. Наличие угревой сыпи серьезно нарушает каче- ство жизни подростка, отражаясь на нервно-психическом статусе, приво- дит к раздражительности, депрессив- ным состояниям и обусловливает со- циальные проблемы. Одним из методов лечения акне у подростков вполне обоснованно счи- тают КОК, лечебный эффект которых заложен в их основном контрацептив- ном механизме. Контрацептивное действие КОК обеспечивается прогестином и связа- но в первую очередь с подавлением овуляции. Снижение секреции ЛГ, опосредованное прогестинами, зако- номерно приводит к снижению ова- риального андрогенного биосинтеза, что и служит основанием для назначе- ния КОК больным акне. При этом следует учитывать, что прогестины – производные нортесто- стерона – обладают остаточной анд- рогенной активностью, степень выра- женности которой определяет воз- можность назначения тех или иных КОК для лечения угревой сыпи. По выраженности андрогенных свойств прогестины делятся на три группы. Минимальная андрогенная актив- ность отличает гестоден, дезогестрел, норгестимат и медроксипрогестерона ацетат [8]. В КОК минимальная андро- генная активность прогестинов ниве- лируется совокупным эстрогенно-гес- тагенным действием на стероидоге- нез. Пониженная андрогенность обу- словливает эстрогензависимое увели- чение половых стероидов связываю- щего глобулина (ПССГ) и снижение концентрации не только общего, но и свободного тестостерона. Свойства прогестинов с минималь- ной андрогенной активностью не- сколько различаются. Например, мед- роксипрогестерона ацетат обладает глюкокортикоидной активностью, что определяет его негативные дозо- зависимые влияния на метаболизм. Больше желательных эффектов на- блюдается у более «эстрогенных» КОК, содержащих дезогестрел и гестоден, либо у препаратов с антиандрогенным прогестином. Исследования по сравне- нию влияния КОК, содержащего дезоге- стрел, с КОК, содержащим антиандро- генный дроспиренон, показали равную эффективность препаратов в отноше- нии частоты и тяжести проявлений уг- ревой сыпи, достигающую 60–100% [9]. Сочетание минимальной андроген- ной и высокой прогестагенной актив- ности дезогестрела придает ему свой- ства наиболее селективного прогести- на [10]. Селективность прогестина оп- ределяется по индексу, отражающему степень связывания с рецепторами прогестерона и андрогенов и, соответ- ственно, желательные прогестагенные и нежелательные андрогенные эффек- ты. Активный метаболит дезогестрела обладает более высокой аффинностью к рецепторам прогестерона по сравне- нию с левоноргестрелом и норэтисте- роном и очень низкой аффинностью к рецепторам андрогенов (значительно более низкой, чем у левоноргестрела и норэтистерона). Эти особенности гес- тагенного компонента позволяют ис- пользовать микродозированный КОК, в состав которых входит дезогестрел (Новинет), в качестве лечебного пре- парата у подростков с внешними проявлениями гиперандрогении. Наличие благоприятных неконтра- цептивных эффектов КОК очень важ- но при выборе метода предохранения от беременности. Именно эти неконт- рацептивные эффекты часто стано- вятся основным мотивом предпочте- ния гормональных препаратов. По данным Е.В. Уваровой, более полови- ны (58%) подростков и молодых жен- щин выбирают КОК в надежде на улуч- шение состояния кожи, 53% – устране- ние дисменореи и предменструально- го синдрома, 24% – регуляцию ритма менструаций, 18% – уменьшение мен- струальной кровопотери, 12% – пре- дотвращение возникновения кист яичников и мастопатии. Как видно из результатов опроса, проблема устранения или уменьше- ния менструальных болей не менее значима для подростков, чем пробле- ма угревой сыпи. Менструальная боль и ее ежемесяч- ное ожидание отражаются не только на физическом, но и на эмоциональ- ном, психическом самочувствии деву- шек. Именно в подростковом возрасте болевой приступ часто сопровождает- ся рвотой (84%), диареей (79,5%), го- ловокружением (22,7%), головной бо- лью (13,6%) и обмороками (15,9%) [11]. Происхождение дисменореи, пер- вичной либо вторичной, чаще всего связано с врожденным или приобре- тенным нарушением синтеза или об- мена эйкосаноидов, особенно про- стагландинов. Обмен простагланди- нов зависит и от уровня прогестерона. Снижение концентрации прогестеро- на в лютеиновую фазу цикла приводит к высвобождению фосфолипазы А2 и увеличению конверсии жирных кислот в арахидоновую кислоту, предше- ственник простагландинов и лейкот- риенов. Избыточная продукция про- стагландинов и лейкотриенов обусло- вливает повышение тонуса миомет- рия и увеличение частоты и интенсив- ности маточных сокращений. Возни- кающая ишемия миометрия ведет к усилению чувствительности болевых рецепторов к брадикининам и другим стимулам [12]. Особенности патогене- за дисменореи определяют возмож- ность ее лечения нестероидными про- тивовоспалительными средствами и КОК. Эффективность обоих методов сравнима при правильном выборе прогестина, входящего в состав КОК. При использовании КОК уменьшается синтез простагландинов и снижается сократительная активность миомет- рия, степень ишемии и болевых ощу- щений. Симптомы первичной дисме- нореи редуцируются на 70–80% [13, 14]. Среди прогестинов, приемлемых для лечения дисменореи, – гестоден обладает сильной прогестагенной ак- тивностью. Гестоден входит в состав микродозированного КОК Лидинет- 20, зарекомендовавшего себя как эф- фективное средство лечения дисмено- реи у девушек. Дисменорея является не самым рас- пространенным нарушением менст- руального цикла. Наиболее часто встречаются маточные кровотечения пубертатного периода (26%) и олиго- менорея (20,9%). КОК могут эффек- тивно использоваться для регуляции цикла у данного контингента боль- ных. Как показывает наш клинический опыт, для большинства девушек, име- ющих нерегулярные менструации, бо- лее приемлемым оказывается назна- чение КОК не с 1-го, а с 5-го дня цикла, имитирующее нормальную периодич- ность маточных кровотечений с нача- ла приема таблеток. Согласно миро- вой практике, такое отсроченное, выходящее за рамки инструкции, начало приема гормональных контрацепти- вов не снижает их противозачаточ- ный потенциал и не требует дополни- тельного предохранения от беремен- ности [15]. Более того, нет необходи- мости ждать спонтанную менструа- цию или вызывать ее прогестинами для начала приема комбинированных контрацептивных средств: любой день потенциально пригоден для на- чала использования КОК при уверен- ности в отсутствие беременности, ис- пользовании дополнительной контра- цепции в течение 1 нед и учете инди- видуального ритма менструаций [3]. Анализ отдаленных последствий применения КОК у девушек с нару- шенным менструальным циклом по- казывает, что назначение этих гормо- нальных препаратов помогает восста- новить и сохранить репродуктивное здоровье в детородном периоде. В целом польза от приема КОК на- много превышает риск их использова- ния. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что 5-летнее использование КОК жен- щинами в возрасте до 30 лет увеличи- вает продолжительность их жизни. Следовательно, назначение КОК под- росткам не только сохраняет репроду- ктивный потенциал и репродуктивное здоровье, но и имеет большое значе- ние для обеспечении общего здоровья женщин.

About the authors

I V Kuznetsova

V A Konovalov

References

Supplementary files