Arterial'naya gipertenziya u beremennykh

Abstract

В настоящей статье опубликованы классификация гипертензивных состояний при беременности, рекомендации по диагностике и ведению беременных с АГ, составленные на основе рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ- ЕОК, 2003, 2007) [8, 16]; комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003 г.) [17]; экспертов американской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000 г.) [7]; седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления – АД (JNC7, 2003) [16], а также доклада Рабочей группы ВНОК по высокому АД при беременности (2007 г.)

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В России АГ встречается у 5–30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению ее распространенности [1–3]. В пери- од беременности АГ существенно влияет на ее течение и исход, является основной причиной перинатальных потерь и материнской смертности. Во время беременности АГ может привес- ти к развитию отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии с нарушением мозгового кровообращения и полиор- ганной недостаточностью, тяжелых форм синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Осложнениями АГ также являются прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тя- желых случаях – асфиксия и гибель плода [1, 2, 4–12]. Отдаленный про- гноз у женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повы- шенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосуди- стых заболеваний. Дети этих матерей подвержены развитию различных ме- таболических и гормональных нару- шений, сердечно-сосудистой патоло- гии [13, 14]. Впервые систематическое лечение АГ беременных начал исполь- зовать Leon Chesley (1945 г.) [15]. В дальнейшем изучение патофизиоло- гии гипертензии при беременности позволило применять современные антигипертензивные препараты, су- щественно улучшающие состояние плода в перинатальном периоде и зна- чительно сокращающие частоту ос- ложнений у матери. В настоящей статье опубликованы классификация гипертензивных со- стояний при беременности, рекомен- дации по диагностике и ведению бе- ременных с АГ, составленные на ос- нове рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европей- ского общества кардиологов (ЕОГ- ЕОК, 2003, 2007) [8, 16]; комитета экс- пертов Европейского кардиологиче- ского общества по ведению беремен- ных с сердечно-сосудистыми заболе- ваниями (2003 г.) [17]; экспертов аме- риканской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000 г.) [7]; седьмо- го доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериально- го давления – АД (JNC7, 2003) [16], а также доклада Рабочей группы ВНОК по высокому АД при беременности (2007 г.) [18]. Таблица 1. Лабораторные исследования и их трактовка при ведении беременных с АГ, развившейся во второй половине гестации Лабораторный тест Трактовка Гемоглобин и гематокрит Гемоконцентрация характерна для ПЭ и является индикатором тяжести процесса Показатели при неблагоприятном течении могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз Тромбоциты Тромбоцитопения свидетельствует о тяжелой ПЭ Микроальбуминурия Является предиктором развития протеинурии Протеинурия АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное Уровень креатинина в сыворотке крови Повышение, особенно в сочетании с олигурией, указывает на наличие тяжелой ПЭ Уровень мочевой кислоты Повышение подтверждает диагноз ПЭ Уровень АСТ, АЛТ Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ с вовлечением в патологический процесс печени Уровень альбумина, ЛДГ, мазок крови, Гипоальбуминемия указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерна для ПЭ коагуляционный профиль Повышение ЛДГ, шизоцитоз, сфероцитоз свидетельствуют о развитии гемолиза при ПЭ Коагулопатия (включая тромбоцитопению) указывает на развитие ПЭ éÔ‰ÂÎÂÌËÂ Ë Í·ÒÒËÙË͇ˆËfl „ËÔÂÚÂÌÁË‚Ì˚ı ÒÓÒÚÓflÌËÈ ÔË ·ÂÂÏÂÌÌÓÒÚË В современных зарубежных класси- фикациях выделяют следующие фор- мы гипертензивных состояний у бере- менных: хроническая АГ, гестацион- ная АГ, преэклампсия (ПЭ) и ПЭ на фо- не хронической АГ [7, 8, 12]. В отечественной литературе еще можно встретить термин «гестоз», обо- значающий клиническую ситуацию сочетания повышения АД во второй половине беременности с протеину- рией и отеками. С нашей точки зрения, предпочтительнее использовать меж- дународную терминологию гипертен- зивных состояний у беременных. ä·ÒÒËÙË͇ˆËfl ÄÉ Û ·ÂÂÏÂÌÌ˚ı Хроническая АГ А. Гипертоническая болезнь Б. Симптоматическая АГ Гестационная АГ (диагноз на пе- риод беременности) А. Преходящая АГ (ретроспектив- ный диагноз) Б. Хроническая АГ (ретроспектив- ный диагноз) ПЭ умеренно тяжелая тяжелая критические формы ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчат- ки; острый жировой гепатоз; HELLP- синдром; острая почечная недостаточ- ность; отек легких, отслойка плаценты ПЭ на фоне хронической АГ Представляется целесообразным последовательно рассмотреть катего- рии гипертензивных состояний, во- шедшие в настоящую классификацию. Хроническая АГ Хроническая АГ – АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели гестации. Диагно- стическим критерием хронической АГ считается систолическое АД (САД)>140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД)>90 мм рт. ст. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнув- шая после родов, также классифициру- ется как хроническая гипертония, но уже ретроспективно. Хроническая АГ – это гипертониче- ская болезнь (эссенциальная АГ), или симптоматическая гипертония. Следует учитывать, что повышение уровня АД у молодой женщины требу- ет особенно тщательного исключения вторичного характера гипертензии, а именно: АГ, связанная с патологией почек; АГ при поражении почечных ар- терий; феохромоцитома; первичный аль- достеронизм; синдром и болезнь Иценко–Ку- шинга; коарктация аорты; АГ, обусловленная приемом лекар- ственных препаратов. Гестационная АГ Повышение АД, впервые зафиксированное во второй половине беремен- ности (после 20-й недели беременно- сти) и не сопровождающееся протеи- нурией, классифицируется как геста- ционная АГ. В случае развития гестационной АГ окончательный диагноз ставится лишь после родов. Если АД возврати- лось к норме через 12 нед после родов, целесообразно использовать термин «преходящая, или транзиторная, АГ». При сохранении повышенного уров- ня АД через 12 нед после родов диаг- ностируется хроническая АГ. Таким образом, диагноз гестацион- ной АГ – это диагноз на период бере- менности и до постановки оконча- тельного диагноза. ПЭ ПЭ является специфичным для беременности синдромом, возникающим после 20-й недели гестации и опреде- ляется по наличию АГ и протеинурии. В некоторых случаях диагноз устанав- ливается при отсутствии протеинурии, если АГ сопровождается следующими патологическими изменениями: гене- рализованными отеками, олигурией, увеличением креатинина; тромбоци- топенией, гемолизом; повышением АСТ, АЛТ, болями в животе; неврологи- ческой симптоматикой, задержкой внутриутробного развития плода. Факторами риска развития ПЭ явля- ются первая беременность, крайние границы детородного возраста, ПЭ в семейном анамнезе, ПЭ в предыдущей беременности, экстрагенитальные за- болевания (АГ, заболевания почек, ор- ганов дыхания, сахарный диабет, ожирение), а также многоплодие, пузыр- ный занос и многоводие. Критерием гестационного повыше- ния АД является САД≥140 мм рт. ст. и/или ДАД≥90 мм рт. ст. у женщин, имевших нормальное АД до 20 нед бе- ременности. Протеинурия определяется как су- точная экскреция 0,3 г белка или более. Это обычно соответствует 30 мг/дл. Отеки – прибавка массы тела за 1 нед более 500 г или отеки ног с оче- видными симптомами задержки жид- кости наблюдаются у 80% женщин с нормально протекающей беременно- стью и не коррелируют с ухудшением результатов перинатального периода. Именно поэтому в большинстве сов- ременных рекомендаций наличие отеков не относится к критериям ПЭ – специфичного для беременных пато- логического состояния [7, 8, 12]. ПЭ может быть умеренной тяжести и тяжелой. Выделяют также критиче- ские формы ПЭ, к которым относят: эклампсию; отек, кровоизлияние и отслойку сетчат- ки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острую почечную недостаточ- ность; отек легких, отслойку плаценты. Эклампсию определяют как воз- никновение у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами. При постановке диагноза ПЭ необ- ходима госпитализация в стационар. При тяжелой ПЭ необходим перевод в реанимационное отделение и подго- товка к родоразрешению. При ПЭ уме- ренной тяжести вопрос о дальнейшей тактике лечения зависит от срока бе- ременности, состояния плода, эффек- тивности лечения. ПЭ на фоне хронической АГ ди- агностируется в том случае, если на фо- не АГ, существующей до беременности или диагностированной до 20-й неде- ли, появляются следующие симптомы: протеинурия (0,3 г белка и более в суточной моче), впервые возникшая после 20-й недели беременности у женщины с АГ без протеинурии в ран- ние сроки беременности (до 20 нед); Таблица 2. Спектр препаратов, применяющихся при лечении острой тяжелой АГ у беременных (САД ≥170 или ДАД ≥110 мм рт. ст.) Гидралазин (начинать с 5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно. Если снижение АД недостаточно, повторять через 20 мин (от 5 до 10 мг в зависимости от реакции); при достижении желаемого АД повторять по необходимости (обычно через 3 ч); при отсутствии эффекта от общей дозы 20 мг внутривенно или 30 мг внутримышечно использовать другое средство Лабеталол (начинать с дозы 20 мг внутривенно; при недостаточности эффекта через 10 мин назначить 40 мг и по 80 мг через каждые 10 мин еще 2 раза; максимальная доза 220 мг; если нужный результат не достигнут, использовать другой препарат; избегать у женщин с бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью) Нифедипин (начинать с 10 мг per os и повторять через 30 мин при необходимости) Сублингвальный прием нифедипина у беременных опасен в связи с опасностью развития тяжелой гипотонии. Необходимо помнить об опасности развития тяжелой гипотензии у беременных при совместном использовании нифедипина или любого другого АК с сульфатом магния Метилдопа (начинать с 0,25 мг, максимальная доза 2 г в течение суток) Нитропруссид натрия (используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии, начинать с 0,25 мг/кг/мин максимальнно до 5 мг/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании более 4 ч) При развитии отека легких на фоне повышения АД препаратом выбора является нитроглицерин. При появлении первых признаков отека легких нитроглицерин дают под язык (0,5–1 мг), при необходимости повторно через 10–15 мин. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение нитроглицерина (10–20 мг в 100–200 мл 5% раствора глюкозы, 1–2 мг/ч, максимальная скорость введения 8–10 мг/ч). При этом САД следует поддерживать на уровне не менее 100–110 мм рт. ст. Применение нитратов возможно на непродолжительное время (не более 4 ч) в связи с их отрицательным воздействием на плод и риском развития отека мозга у матери резкое увеличение протеинурии после 20-й недели беременности у па- циентки с АГ и протеинурией до 20 нед беременности; резкое повышение АД у женщин, у которых ранее (до 20 нед беременно- сти) АД легко контролировалось; олигурия, увеличение креатинина; тромбоцитопения, гемолиз; повыше- ние АСТ, АЛТ, генерализованные отеки. В настоящее время накоплено дос- таточно данных о том, что частота развития ПЭ у беременных с хрониче- ской АГ значительно увеличивается по сравнению с женщинами, имеющими до беременности нормальный уро- вень АД. Прогноз для матери и плода в данном случае много хуже, чем при ка- ждом из этих заболеваний в отдельности [2, 4]. В табл. 1 суммированы лаборатор- ные тесты, рекомендованные для мо- ниторинга состояния женщин с АГ, возникшей после 20-й недели бере- менности. Исследования повторяют 1 раз в 2 нед, при необходимости чаще. ã˜ÂÌË „ËÔÂÚÂÌÁË‚Ì˚ı ÒÓÒÚÓflÌËÈ Û ·ÂÂÏÂÌÌ˚ı Цель лечения беременных с АГ – пре- дупредить осложнения, обусловленные высоким уровнем АД, обеспечить со- хранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Наличие хронической АГ требует из- менения образа жизни беременных: следует ограничить физическую ак- тивность на работе и в быту. уменьше- ние массы тела во время беременности не рекомендуется даже женщинам с избыточной массой тела и ожирением. Хотя данных о целесообразности ог- раничения соли у беременных недос- таточно, многие эксперты рекоменду- ют ограничение потребления натрия до 2,4 г у женщин с гипертонической болезнью. В то же время при развитии гестационной АГ или ПЭ нет необхо- димости в ограничении соли. Более того, эта мера может усугубить нару- шение фетоплацентарного кровотока. Длительное лечение антигипертен- зивными препаратами беременных с хронической АГ до сих пор является предметом дебатов. Как высокое, так и низкое АД может нарушить маточно- плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода. У беременных с тяжелой АГ не проводилось контроли- руемых плацебо клинических исследо- ваний по оценке эффективности лече- ния и по этическим соображениям их проведение едва ли предвидится. Опыт наблюдения за беременными с тяже- лой хронической АГ в I триместре гес- тации без антигипертензивной тера- пии свидетельствует о потерях плода в 50% случаев и указывает на значитель- ную материнскую летальность. У жен- щин с длительно существующей АГ, со- провождающейся поражением орга- нов-мишеней, а также требовавшей до наступления беременности приема больших доз антигипертензивных пре- паратов, лечение во время беременно- сти, несомненно, должно быть продол- жено. Женщины, у которых АД хорошо контролировалось до беременности, могут оставить те же препараты, за ис- ключением ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов АТ1 (БРА). При неосложненном течении беременности пациентки с гипертонической бо- лезнью I стадии (без поражения орга- нов-мишеней) с повышением АД ≤150/95 мм рт. ст. в медикаментозной терапии не нуждаются. При АД ≥150/95 мм рт. ст. следует начинать медикамен- тозное лечение повышенного АД. Кри- терием для начала медикаментозной терапии при гестационной АГ, ПЭ, со- четании хронической АГ и ПЭ является уровень 140/90 мм рт. ст. У беременных с гипертонической болезнью и ПЭ це- левой уровень АД – <140/90 мм рт. ст., но следует избегать медикаментозной гипотонии, чтобы не нарушить пла- центарный кровоток [18]. î‡χÍÓÚÂ‡ÔËfl ÄÉ ÔË ·ÂÂÏÂÌÌÓÒÚË Практически все антигипертензив- ные препараты проникают через пла- центу и потенциально способны ока- зывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальней- шее развитие ребенка. Спектр антиги- пертензиных препаратов, используе- мых при беременности, ограничен. Препаратами первой линии являются метилдопа, антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда, β-адре- ноблокаторы (β-АБ) [2, 7, 13, 18]. За ру- бежом лабеталол широко использует- ся как препарат замены при неэффек- тивности или непереносимости пре- парата выбора – метилдопы. Привле- кательность лабеталола усиливает тот факт, что у него слабее, чем у других β- АБ, выражена способность проникать через плаценту. Наиболее изученным препаратом из группы АК является ни- федипин пролонгированного дейст- вия. Накоплен достаточный клиниче- ский опыт, позволяющий относить его к числу безопасных для плода и реко- мендовать в качестве антигипертен- зивного средства у беременных. Следу- ет помнить о том, что совместное при- менение АК и сульфата магния проти- вопоказано. Описаны случаи гипотен- зии, угнетения сократимости миокар- да, инфаркта миокарда и нервно-мы- шечной блокады при использовании этой комбинации препаратов [2, 13]. Вторая линия антигипертензивной терапии – это диуретики (гидрохлоро- тиазид) и α-блокаторы (в качестве до- полнения к препаратам первой линии). Противопоказаны ИАПФ, БРА и пре- параты раувольфии. Следует также воздержаться от использования мало- изученных при беременности антиги- пертензивных препаратов (тиазидо- подобные диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов). В том случае, если беременность на- ступила у женщины, которая получала антигипертензивную терапию без учета возможной беременности, целе- сообразен осторожный переход на более безопасные для плода препара- ты. В том случае, если женщина во вре- мя зачатия принимала ИАПФ или БРА, не требуется прерывания беременно- сти. Однако необходима их отмена и переход на безопасные для плода пре- параты. Напомним, что ИАПФ и БРА противопоказано применять во II и III триместрах беременности. Примене- ние этих препаратов в указанные сро- ки связано с высоким риском задерж- ки внутриутробного развития плода, маловодия, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа и укорочением конечностей, респира- торного дистресс-синдрома, гипотен- зии, гипоплазии легких, диcгенезии почек, острой почечной недостаточ- ности у плода или новорожденного, а также их гибели [19–21]. ã˜ÂÌË „ËÔÂÚÓÌ˘ÂÒÍÓ„Ó ÍËÁ‡ Значительное повышение АД у бере- менных требует его снижения. САД ≥170 мм рт. ст. или ДАД ≥110 мм рт. ст. у беременных должно рассматривать- ся как неотложное состояние, и в этом случае абсолютно необходима госпи- тализация. Главное правило при лече- нии гипертонических кризов – осто- рожное и контролируемое снижение АД. Слишком агрессивное лечение мо- жет привести к снижению перфузион- ного давления ниже минимального уровня, необходимого для нормально- го функционирования органов. Это приведет к дальнейшему поврежде- нию структур головного мозга, мио- карда или почек, снижению плацен- тарного кровообращения, отслойке плаценты и гипоксии плода [22, 23]. При проведении гипотензивной тера- пии следует иметь в виду, что сниже- ние АД должно быть не более 20% от исходного. Применение диуретиков для лечения ПЭ с отеком легких не оп- равдано, так как при ПЭ уменьшается объем циркулирующей крови [2, 7]. Средства, применяемые для лечения гипертензивных кризов при беремен- ности, и способы их введения сумми- рованы в табл. 2. Осторожно: внезапная и тяжелая гипотензия может возникнуть при на- значении любого из этих препаратов, особенно короткодействующего ни- федипина. Конечной целью лечения беременных с АГ в экстренных ситуа- циях должно быть его постепенное снижение до нормальных величин. Клиническое замечание: при ле- чении гипертонического криза внут- ривенный путь введения препаратов безопаснее и предпочтительнее, чем оральный или внутримышечный, так как позволяет предупредить развитие тяжелой гипотензии путем прекраще- ния инфузии. Использование ораль- ного или внутримышечного пути вве- дения препаратов не позволяет быст- ро влиять на концентрацию препара- та в крови, так как невозможно воздей- ствие на кишечную или мышечную аб- сорбцию препаратов в случае разви- тия гипотензии. ã˜ÂÌË ÄÉ ‚Ó ‚ÂÏfl ·ÍÚ‡ˆËË Кормление грудью должно поощ- ряться и может осуществляться безо- пасно с определенными ограничения- ми в выборе антигипертензивных средств. У женщин с АГ I степени, же- лающих кормить грудью в течение не- скольких месяцев, может быть рассмо- трен вопрос о временной отмене ме- дикаментозной антигипертензивной терапии с мониторингом АД. После прекращения кормления грудью анти- гипертензивная терапия может быть возобновлена. У пациенток с более су- щественным повышением АД вопрос может стоять лишь об уменьшении до- зы антигипертензивных препаратов с последующим пристальным контро- лем состояния не только матери, но и ребенка. Необходимо учитывать тот факт, что наиболее часто используе- мый во время беременности антиги- пертензивный препарат метилдопа в послеродовом периоде может прово- цировать депрессию у матери. Инфор- мация по экскреции антигипертен- зивных средств в человеческое груд- ное молоко недостаточна, а влияние этих препаратов на новорожденного мало исследовано. Практически все антигипертензивные препараты экс- кретируются в грудное молоко, хотя разница в концентрациях моло- ко/плазма зависит от жирораствори- мости и степени ионизации препара- та. Нет сведений о ближайших небла- гоприятных эффектах у новорожден- ных при использовании метилдопы и гидралазина в период лактации. Хотя Food and Drug Administration (FDA) рассматривает атенолол как препарат, совместимый с лактацией, этот β-АБ, как и метопролол, концентрируется в грудном молоке [24]. В меньшей степе- ни проникают в грудное молоко про- пранолол и лабеталол. Все β-АБ, про- никая в организм новорожденного с молоком, могут вызывать гипотензию, брадикардию и нарушать атриовент- рикулярную проводимость у ребенка. Информация об использовании АК при лактации практически отсутству- ет. Диуретики могут уменьшать обра- зование молока и подавлять лактацию. ИАПФ и БРА противопоказаны для ис- пользования в период лактации, так как имеются сведения об их неблаго- приятном влиянии на функцию почек у новорожденного. Очевидно, что имеется недостаток научных данных о влиянии на ребенка лекарств, исполь- зующихся в период лактации. В связи с этим младенцев, матери которых при- нимают антигипертензивные средст- ва в период лактации, должны тща- тельно наблюдать педиатры для ран- него выявления возможных неблаго- приятных эффектов этой терапии. á‡Íβ˜ÂÌË Представленные материалы по ве- дению беременных с различными ги- пертензивными состояниями осно- ваны на рекомендациях ведущих за- рубежных обществ по изучению АГ у беременных, а также доклада Рабочей группы ВНОК по высокому АД при бе- ременности [7, 8, 16–18]. В тексте до- клада использовался термин «гестоз», традиционно применяемый в прак- тике отечественного акушерства. Од- нако одновременное существование в российской классификации поня- тия «гестоз» и «ПЭ» затрудняет инте- грацию в международный процесс научно-клинических исследований, посвященных изучению АГ у бере- менных. В настоящей статье предло- жена классификация гипертензив- ных состояний у беременных в соот- ветствии с международными реко- мендациями. Опубликованные дан- ные по диагностики и ведению бере- менных с повышенным АД являются еще одним шагом к созданию рос- сийских рекомендаций.