Prakticheskie aspekty lecheniya nespetsificheskikh i kandidoznykh vul'vovaginitov u zhenshchin vo vremya beremennosti

Abstract

В настоящее время все больший удельный вес приобретают генитальные инфекции, оказывающие влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Дискутируется роль влагалищной инфекции в возникновении внутриутробного инфицирования плода. Остаются неясными последствия носительства генитальной инфекции, нарушения влагалищного биотопа и колонизационной защиты влагалищной микрофлоры. Все чаще врачи сталкиваются с рецидивированием и плохой курабельностью влагалищной инфекции, особенно кандидоза.Во время беременности распространенность этой инфекции достигает 40–46%, являясь одной из причин развития осложнений беременности.

Full Text

Введение Инфекция в акушерстве занимает особое место. Увеличение числа больных инфекциями, передающимися половым путем, влияние инфекции на репродуктивную функцию определяют не только медицинское, но и социальное значение заболеваний. В настоящее время все больший удельный вес приобретают генитальные инфекции, оказывающие влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Дискутируется роль влагалищной инфекции в возникновении внутриутробного инфицирования плода. Остаются неясными последствия носительства генитальной инфекции, нарушения влагалищного биотопа и колонизационной защиты влагалищной микрофлоры. Все чаще врачи сталкиваются с рецидивированием и плохой курабельностью влагалищной инфекции, особенно кандидоза. Наиболее частым инфекционным поражением слизистой оболочки вульвы и влагалища является кандидозный вульвовагинит (КВ), как правило, поражая женщин репродуктивного возраста. В последние годы распространенность КВ неуклонно растет: удельный вес этого заболевания в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища составляет 30–45%. В настоящее время КВ занимает 2-е место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин за медицинской помощью. В США ежегодно регистрируется 13 млн случаев этого заболевания. Во время беременности распространенность этой инфекции достигает 40–46%, являясь одной из причин развития осложнений беременности. Первый эпизод КВ отмечается у многих женщин именно во время беременности. Частота КВ у беременных достигает 40–46%. Такие высокие показатели обусловлены изменениями гормонального баланса во время беременности. Наибольшая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих. Грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков КВ (носительство). При определенных условиях под действием экзогенных или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными, вызывая заболевание. После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микроорганизма может быть неполной, что может привести к возникновению рецидивов, причем этиологическую роль в их развитии обычно играет тот же штамм. Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения КВ не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, а также частое рецидивирование процесса, можно предположить, что, вероятнее всего, речь идет о необоснованном подходе к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, необходимость разработки новых схем терапии КВ с привлечением уже известных антимикотических препаратов, обладающих адекватным спектром действия, с одновременным воздействием непосредственно на возбудитель и все возможные системные резервуары дрожжеподобных грибов является важной задачей для исключения возможных рецидивов. Терапия КВ зависит от клинической формы заболевания; основной целью лечения является прежде всего эрадикация возбудителя. Обычно диагноз КВ устанавливается достаточно легко, и по большей части пациентки излечиваются благодаря местному применению противогрибковых препаратов. Но традиционное интравагинальное лечение нередко оказывается нерегулярным и сопряжено с такими побочными действиями, как раздражение и чувство жжения во влагалище, учащенное мочеиспускание. Этими факторами обусловлена плохая приверженность лечению. Учитывая, что беременность является основным предрасполагающим фактором развития КВ, особую проблему представляет его лечение при этом состоянии. Лечение генитальных инфекций является сложной задачей вследствие разнообразия микрофлоры влагалища, частоты инфицирования одновременно несколькими патогенами, недостаточной местной и общей иммунной защиты женского организма, особенно во время беременности. Главное требование в этой ситуации – безопасность лечения. Предпочтение следует отдавать местному лечению. Решить эти проблемы помогают антибактериальные препараты, особенно местного применения. Целью нашего исследования явилась оценка клинической эффективности и безопасности применения препарата Полижинакс у беременных женщин, страдающих генитальными инфекциями. Задачи исследования предусматривали оценку структуры генитальных инфекций у беременных, клиническую и микробиологическую эффективность использования Полижинакса в качестве местного лечения неспецифических бактериальных, грибковых и смешанных вагинитов, вульвовагинитов, цервицитов у беременных. Кроме того, изучали безопасность применения препарата Полижинакс у беременных женщин и новорожденных. Материалы и методы Для решения поставленных задач на кафедре репродуктивной медицины и хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета проведено обследование и лечение 30 беременных со смешанными формами генитальных инфекций, доказанных бактериоскопическим и бактериологическим методами диагностики, которым применялся препарат Полижинакс. В качестве сравнения в группе контроля из 15 беременных со смешанными формами генитальных инфекций проводилась стандартная санация влагалища. Исследование проводилось в соответствии с международными правилами GCP. Женщины были распределены и рандомизированы по группам. Критериями включения в исследование явились возраст женщин от 18 до 45 лет, беременность от 12 до 39 нед, клинические или микробиологические признаки вагинита, вульвовагинита, цервиковагинита или цервицита, выявление при микробиологическом исследовании неспецифической бактериальной или грибковой флоры. Все пациентки дали и подписали информированное согласие на участие в исследовании после полного разъяснения протокола. Критериями исключения были наличие противопоказаний к применению препарата, аллергическая реакция на любой компонент препарата, I триместр беременности, больные с сопутствующими инфекциями, передающимися половым путем, – сифилисом, гонореей, хламидиозом, микоплазмозом, трихомонозом, остроконечными кондиломами, генитальным герпесом (с манифестными проявлениями), наличие у пациентки психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии, алкоголизм и наркомания в настоящее время или в анамнезе, активный туберкулез, муковисцидоз, системные заболевания соединительной ткани. Препарат Полижинакс («Лаборатория Иннотек Интернасиональ», Франция) применялся у женщин во время беременности по 1 вагинальной капсуле ежедневно на ночь в течение 12 дней. В группе контроля проводилась стандартная санация влагалища у женщин со смешанными формами генитальных инфекций. В стандартную терапию включались растворы для санации – 50 мл 0,01% раствора Мирамистина и 100 мл 0,05% раствора хлоргексидина в течение 7 дней. Для оценки эффективности препарата проводилось бактериологическое исследование материала из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища, а также бактериологическое исследование на микробный пейзаж (микробиоценоз) влагалища до начала терапии и через 14 дней после начала приема препарата Полижинакс. Для оценки безопасности препарата исследовали в динамике клеточный состав периферической крови, уровень мочевины, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы крови, проводили микроскопию отделяемого уретры, влагалища, цервикального канала, бактериологические посевы мочи, отделяемого влагалища. Оценивали клиническую картину воспаления вульвы и влагалища до и после лечения, анализировали жалобы и общее состояние больных. Препарат Полижинакс разработан фирмой «Лаборатория Иннотек Интернасиональ» (Франция) в виде вагинальных капсул, содержащих сульфат неомицина 35 000 ME, сульфат полимиксина В 35 000 ME, нистатин 100 000 ME. Неомицин сульфат — комплекс антибиотиков неомицина А, неомицина В и неомицина С, образующихся в результате жизнедеятельности лучистого гриба актиномицета Streptomyces fradie или родственных ему микроорганизмов. Достоинством антибиотика является широкий спектр бактерицидного действия на грамположительную и грамотрицательную флору (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей). Антибиотик легко растворим в воде, эффективен при местном применении, хорошо зарекомендовал себя при лечении гнойных заболеваний кожи, устойчивость к нему развивается медленно. Однако препарат не действует на грибы, вирусы, анаэробную флору. Сульфат полимиксина В – полипептидный антибиотик из группы полимиксинов, высокоэффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. Препарат легко растворим в воде, при местном применении практически не всасывается. Устойчивость и повышенная чувствительность (сыпь, зуд) к полимиксину встречаются редко. Препарат не действует на аэробную кокковую флору, анаэробы, большинство штаммов протея. Нистатин – антибиотик полиеновой группы, продуцируемый актиномицетом Streptomyces noersei, активен в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida и аспергилл. Входящий в состав вспомогательных веществ гель диметилполисилоксана обладает обволакивающим, успокаивающим и противоотечным действием, способствует проникновению действующих веществ в вагинальные складки, дает местный противовоспалительный и гипосенсибилизирующий эффект. Полижинакс практически не всасывается с поверхности слизистой оболочки, поэтому системная токсичность данного лекарственного средства не выражена, что позволяет применять его и во время беременности. Показанием для применения Полижинакса является неспецифический воспалительный процесс вульвы и влагалища с присоединением кандидоза или без него у женщин во время беременности, в послеродовом периоде, у гинекологических больных (по 1 капсуле в течение 6–12 дней). Учитывая спектр действия препарата Полижинакс, нами выполнено клиническое исследование его эффективности при лечении цервиковагинитов, вульвовагинитов грибковой и смешанной этиологии у беременных женщин во II и III триместрах с последующей целью профилактики послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц. Результаты исследования В настоящей статье мы представляем лишь часть результатов исследования применения препарата Полижинакс у беременных со смешанными формами генитальных инфекций. К моменту завершения курса лечения при проведении контрольных исследований отмечено улучшение данных микроскопии отделяемого влагалища и цервикального канала (снижение лейкоцитоза, уменьшение количества кокковой и бактериальной флоры, исчезновение грибов) у 28 из 30 пациенток, что составило 93,3% (рис. 1). В группе контроля эффект от проводимой терапии (снижение лейкоцитоза, уменьшение количества кокковой и бактериальной флоры, исчезновение грибов) составил 40% (6 из 15 пациенток). При этом не отмечено ни одного случая стерильных посевов отделяемого цервикального канала и влагалища (см. рис. 1). При применении Полижинакса больными с бактериальным или бактериально-кандидозным вульвовагинитом отмечалось исчезновение зуда, жжения, уменьшение объема влагалищного отделяемого. Улучшение клинической картины наблюдалось во всех случаях, но у 2 беременных через 14 дней полное излечение не было лабораторно подтверждено, что потребовало повторного назначения препарата (рис. 2). Улучшение самочувствия больных (уменьшение или исчезновение болевого синдрома, зуда, жжения в области наружных половых органов, регресс воспалительного процесса на слизистой оболочке вульвы и влагалища) отмечено у всех беременных на 2 и 3-й день применения препарата. У 14 (46,7%) пациенток отмечены стерильные бактериологические посевы отделяемого цервикального канала и влагалища. До терапии Полижинаксом наиболее часто в высевах присутствовали Candida alb., Enter. Faecalis, Strept. spp., Е. coli, Staphyl. spp., Clostridium spp. (рис. 3). Следует отметить, что Полижинакс обеспечивал защитный эффект у женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения, которым назначался препарат. У 6 из 30 беременных с генитальными инфекциями был назначен Полижинакс. И у этих женщин в послеродовом периоде послеродовые гнойно-септические заболевания (эндометрит и т.д.) не развивались. Полижинакс положительно влияет на влагалищный биоценоз, сдерживая проникновение условно-патогенных и патогенных микроорганизмов в матку, обеспечивая тем самым профилактику эндометрита и других осложнений. Целесообразным является применение Полижинакса у беременных с клинической картиной вульвовагинита непосредственно перед родоразрешением (в течение 6 дней с целью профилактики гнойно-септических осложнений). Это обеспечивает хорошую санацию родовых путей и защищает плод от интранатального инфицирования. Следует отметить абсолютную безопасность интравагинального введения препарата Полижинакс для плода. При обследовании новорожденных от 30 матерей, страдающих генитальными инфекциями и применявших препарат до родоразрешения, заболеваний не выявлено: новорожденные и дети были в удовлетворительном состоянии. Это лишний раз доказывает местное действие препарата вне зависимости от длительности применения и сроков родоразрешения. Изменений показателей состава периферической крови, функции печени и почек при применении препарата Полижинакс не отмечено. Отдельно хочется отметить, что во время клинического исследования применения препарата Полижинакс ни у одной пациентки (т.е. в 100% случаев) не наблюдалось побочных действий и нежелательных эффектов от терапии. Заключение Таким образом, вагинальные капсулы Полижинакс могут активно применяться во время беременности в качестве средства для лечения вульвовагинитов грибковой и смешанной этиологии у женщин во II и III триместрах беременности, а также для санации при подготовке к естественному родоразрешению или перед операцией кесарева сечения для предупреждения интранатального инфицирования и профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений.