Vol 11, No 2 (2009)

Частота встречаемости интраабдоминальных инфекций (ИАИ) и инфекций малого таза (ИМТ), сопутствующие тяжелые осложнения и неблагоприятные непосредственные и отдаленные исходы определяют актуальность повышения качества терапии данного контингента больных. Основным компонентом лечения ИАИ и ИМТ после проведения хирургического вмешательства являются антибиотики (АБ). В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), куда, как правило, госпитализируются пациенты с тяжелыми формами ИАИ и ИМТ, решение вопроса адекватности и своевременности эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) стоит наиболее остро и нередко является жизнеобеспечивающим. Сложность решения данного вопроса обусловлена рядом условий: • многообразием этиологически значимых возбудителей указанных инфекций (микстинфекций); • необходимостью в связи с этим использования АБ широкого спектра действия или (чаще) комбинаций АБ; • эмпиризмом начальной терапии; • частым нерациональным применением АБ и ростом вследствие этого резистентности возбудителей. Наиболее трудным является выбор АБ при нозокомиальных инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов. Адекватная эмпирическая АБТ лежит в основе достижения лечебного эффекта, сокращения сроков госпитализации и экономических затрат, снижения летальности [1]. Многообразие современных АБ обеспечивает достаточные возможности их выбора при ИАИ и ИМТ, однако в основе адекватной терапии должны лежать прежде всего доказанные в ходе проведенных контролируемых клинических исследований эффективность и безопасность АБ и обязательно данные локальной резистентности. Группа фторхинолонов (ФХ) характеризуется широтой антимикробного спектра, благоприятными фармакокинетическими параметрами, возможностью использования ступенчатой схемы, а также, что наиболее важно в современных условиях, достаточным уровнем чувствительности основных клинически значимых патогенов [2]. Результаты проведенных клинических исследований эффективности и безопасности новых ФХ при ИАИ и ИМТ позволяют рекомендовать данную группу АБ для лечения инфекций указанных локализаций.

В настоящее время все больший удельный вес приобретают генитальные инфекции, оказывающие влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Дискутируется роль влагалищной инфекции в возникновении внутриутробного инфицирования плода. Остаются неясными последствия носительства генитальной инфекции, нарушения влагалищного биотопа и колонизационной защиты влагалищной микрофлоры. Все чаще врачи сталкиваются с рецидивированием и плохой курабельностью влагалищной инфекции, особенно кандидоза.Во время беременности распространенность этой инфекции достигает 40–46%, являясь одной из причин развития осложнений беременности.

Ознакомление не только с последними научными данными, но и с историей использования заместительной гормонотерапии (ЗГТ) очень важно для понимания современных рекомендаций по ЗГТ. Практически все открытия и наблюдения в области ЗГТ являются историческими и в значительной мере изменили подходы к лечению.

Сравнительно недавно была предложена новая схема приема гормональной контрацепции – пролонгированный режим. При этом режиме гормональную контрацепцию используют непрерывно в течение нескольких циклов, после чего делают 7-дневный перерыв и схему повторяют. Наиболее распространенный режим – 63+7, т.е. 63 дня непрерывно принимают гормональные контрацептивы, затем делают перерыв в течение 7 дней. Наравне с режимом 63+7 предлагается схема – 126+7, которая по своей переносимости не отличается от режима 63+7. В чем же преимущество пролонгированного приема гормональной контрацепции? Согласно одному из исследований более чем у 47% женщин во время 7-дневного перерыва происходит созревание фолликула до периовуляторного размера, дальнейший рост которого подавляется началом приема следующей пачки препарата. С одной стороны, это хорошо, что система не выключается полностью и функция яичников не нарушается. С другой – перерыв в приме гормональных контрацептивов приводит к нарушению установившейся на фоне их приема монотонности, которая обеспечивает «консервацию» репродуктивной системы. Таким образом, при классической схеме приема мы «дергаем» систему, фактически включая и выключая, не давая организму полностью привыкнуть к новой монотонной гормональной модели функционирования. Такую модель можно сравнить с эксплуатацией автомобиля, при которой бы водитель каждый раз, останавливаясь на дороге, выключал двигатель и потом вновь его заводил. Пролонгированный режим позволяет выключить систему и заводить ее реже – 1 раз в 3 мес или 1 раз в полгода. В целом длительность непрерывного приема гормональной контрацепции, по большому счету, определяется психологическим фактором.

Согласно современным представлениям главным фактором, определяющим перинатальную смертность, развитие акушерских и гинекологических осложнений, а также прогрессирование сосудистых осложнений сахарного диабета (СД) у матери является степень компенсации углеводного обмена с первых дней беременности. Надежная контрацепция для женщин с СД типа 1 является единственным реальным путем снижения риска как для самой матери, так и для ее будущего потомства, а также позволяет избежать абортов, более половины которых сопровождается развитием различных осложнений и ведет к декомпенсации основного заболевания. При выборе метода контрацепции у женщин с СД, кроме надежной профилактики незапланированной беременности, встает вопрос, как избежать влияния используемых методов коррекции фертильности на углеводный, липидный обмен, систему гемостаза, физиологические возрастные изменения, происходящие в организме женщины, на фоне высокой чувствительности органов-мишеней к экзогенно вводимым половым стероидам. Цель исследования – оценить влияние и эффективность современных контрацептивных средств с пероральным и парентеральным путем введения, с разными дозами эстрогенового и прогестагенового компонента, в различных режимах на углеводный обмен у женщин с СД типа 1 в репродуктивном периоде, провести анализ приемлемости (контроль менструального цикла) пролонгированных режимов использования вагинальной рилизинг-системы «НоваРинг» (режим сравнения – стандартный 21/7).

В последние годы проблеме профилактики рака шейки матки (РШМ) во всем мире придается особое значение не только ввиду высокой частоты этого заболевания и смертности от него, но и в связи с появившимися новыми возможностями и научными открытиями, поставившими это заболевание в ряд полностью предотвратимых.Международная организация по исследованиям в области рака (IARC) декларировала, что предотвращение заражения и персистенции вируса папилломы человека однозначно можно считать профилактикой РШМ. Другими словами, вакцинация против ВПЧ является вакцинацией против РШМ. Но, безусловно, должно пройти время, чтобы этот тезис нашел подтверждение в клинической практике, несмотря на то что получено множество доказательств его обоснованности, что будет показано дальше.

Болезнь Крона (гранулематозный илеоколит) – хроническое гранулематозное воспаление преимущественно тонкой кишки, чаще всего терминального отдела ее, но встречается и сегментарное поражение других участков желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и даже вторичное поражение лимфатических узлов, печени, кожи, суставов.Диагностика болезни Крона у беременных трудна, так как очень ценное рентгенологическое исследование кишечника противопоказано. Может быть использована ректороманоскопия, выявляющая сегментарность поражения толстой кишки, свойственную гранулематозному колиту. Ректороманоскопия и колоноскопия затруднены вследствие смещения толстой кишки беременной маткой; их следует производить крайне осторожно и не выше ректосигмоидального отдела.Многие клиницисты наблюдали бесплодие у трети женщин, страдающих болезнью Крона. Предполагают, что в основе субфертильности могут лежать непроходимость маточных труб, недостаток питания и активный процесс в кишке. Действительно, показано, что после резекции пораженного кишечника частота беременностей увеличивается. В связи с этим B.Korelitz (1985 г.) рекомендует энергично лечить активную стадию болезни. Мы, как и А. Lanza и соавт. (1985 г.), не наблюдали у больных бесплодия.Противоречивы мнения о влиянии беременности на течение болезни Крона. A.Lanza и соавт. (1985 г.) отмечают, что болезнь Крона существенно не влияет на течение беременности, роды и плод, за исключением острых случаев, когда обострение ее происходит во время беременности или после родов. Это мнение соответствует нашему опыту ведения беременности у 20 женщин с болезнью Крона.