Bolezn' Krona (granulematoznyy ileokolit) i beremennost'

Full Text

Болезнь Крона (гранулематозный илеоколит) – хроническое гранулематозное воспаление преимущественно тонкой кишки, чаще всего терминального отдела ее, но встречается и сегментарное поражение других участков желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и даже вторичное поражение лимфатических узлов, печени, кожи, суставов. Г.А.Григорьева и соавт. (1998 г.) сообщают, что патологический процесс может распространяться на все отделы ЖКТ от полости рта до ануса; из 105 наблюдавшихся ими пациентов с болезнью Крона у 13 были поражены верхние отделы ЖКТ, в том числе у 10 – желудок, у 2 – двенадцатиперстная кишка. Сведения о заболеваемости болезнью Крона противоречивы. По данным, приведенным Л.Н.Валенкевич, О.И.Яхонтовой (2006 г.), в Европе и Северной Америке заболеваемость болезнью Крона увеличилась к 1998 г. до 10–12 на 100 000 населения. В нашей стране болезнь Крона встречается в 5–8 раз реже, чем в Европе и Северной Америке, однако также имеется некоторая тенденция к ее росту, хотя это может быть объяснено и улучшением у нас в стране диагностики этого заболевания. Сведения о более высокой частоте заболеваемости указаны В.Г.Радионченко и соавт. (2004 г.): 20–150 случаев на 100 000 населения. Причина заболевания неизвестна, имеют значение инфекция и иммунологическая сенсибилизация организма. Вирусной или бактериальной причиной можно объяснить только острое начало болезни, а объяснение хронического течения заболевания следует искать в иммунологических нарушениях. Имеется генетическая предрасположенность к болезни Крона, обнаруживаемая на уровне иммунной системы, слизистой оболочки кишечника. Аутоиммунные заболевания, к которым относят болезнь Крона, характеризуются такими нарушениями в иммунном ответе, как неспособность закончить острое воспаление, в результате чего оно переходит в хроническое. Заболевают в детородном возрасте. Болезнь Крона носит прогрессирующий характер, обострения сменяются ремиссиями. При легком течении больные длительно чувствуют себя удовлетворительно, сохраняют трудоспособность; при тяжелом течении, сопровождающемся осложнениями, они становятся инвалидами. Основные жалобы на боли в животе и диарею. Схваткообразные боли после еды появляются в области пупка и правой подвздошной области, могут симулировать аппендицит, но возникают и в других местах живота в зависимости от расположения пораженного участка кишечника. Частота стула зависит от локализации воспаления: стул при регионарном энтерите 2–4 раза в сутки, при гранулематозном колите 3–10 раз в сутки. Кал обычно не совсем жидкий, а мягкий, но может стать и жидким. Примесей крови и гноя в кале нет, временами появляется слизь. Постоянная диарея и отсутствие аппетита приводят к похуданию больных. Разнообразны осложнения болезни Крона. Спайки кишечника с соседними органами приводят к распространению на них воспалительного процесса и образованию фистул, перфорации кишечника. В этих случаях появляются лихорадка, лейкоцитоз. Чаще образуются перианальные и параректальные свищи и абсцессы. Могут наблюдаться стенозы кишечника рубцового характера, позднее – кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, опухолеобразные конгломераты в животе, гипохромная анемия, отеки ног и брюшной стенки, асцит. Помимо анемии, нарушения обмена веществ проявляются стеатореей, гипопротеинемией, гипокальциемией, гипомагниемией и дефицитом других электролитов. Хронические воспаления кишечника служат, в частности, источником осложнений со стороны слизистой оболочки полости рта, протекающих в виде васкулитов. Признаками их являются отечность, очаговая десквамация языка, гипертрофия нитевидных сосочков и эрозии. У 15% больных болезнью Крона поражения слизистой оболочки полости рта затрудняют прием пищи и способствуют еще большему истощению. В генезе этих осложнений лежат иммунологические механизмы, связанные с проникновением антигенов через поврежденную слизистую оболочку. Изменения в системе гемостаза при болезни Крона выражаются в гиперкоагуляции с одновременным угнетением фибринолиза, т.е. однородны с изменениями при физиологической беременности. Диагностика болезни Крона у беременных трудна, так как очень ценное рентгенологическое исследование кишечника противопоказано. Может быть использована ректороманоскопия, выявляющая сегментарность поражения толстой кишки, свойственную гранулематозному колиту. Ректороманоскопия и колоноскопия затруднены вследствие смещения толстой кишки беременной маткой; их следует производить крайне осторожно и не выше ректосигмоидального отдела. Многие клиницисты наблюдали бесплодие у трети женщин, страдающих болезнью Крона. Предполагают, что в основе субфертильности могут лежать непроходимость маточных труб, недостаток питания и активный процесс в кишке. Действительно, показано, что после резекции пораженного кишечника частота беременностей увеличивается. В связи с этим B.Korelitz (1985 г.) рекомендует энергично лечить активную стадию болезни. Мы, как и А. Lаnza и соавт. (1985 г.), не наблюдали у больных бесплодия. Противоречивы мнения о влиянии беременности на течение болезни Крона. A.Lanza и соавт. (1985 г.) отмечают, что болезнь Крона существенно не влияет на течение беременности, роды и плод, за исключением острых случаев, когда обострение ее происходит во время беременности или после родов. Это мнение соответствует нашему опыту ведения беременности у 20 женщин с болезнью Крона. Однако большинство исследователей считают, что беременность ухудшает течение болезни у 25–60% женщин (сводные данные J.Miller, 1986). Рецидивы чаще развиваются в I триместре беременности, после абортов и родов. По-видимому, это связано с уровнем эндогенного кортизола, который повышается во II и III триместрах беременности, предотвращая обострение, и резко снижается после родов. Вместе с тем отмечают возможность обострения болезни Крона в III триместре, вызванную механическим давлением растущей матки на прилегаюшие отделы кишечника (B.Korelitz, 1985). Прогноз лучше, если беременность началась в период ремиссии, и хуже, если на фоне рецидива заболевания. У некоторых женщин с легким течением болезни Крона не отмечается существенных изменений в состоянии во время беременности. Влияние болезни Крона на течение беременности выражается в большей частоте невынашивания, прежде всего за счет искусственного прерывания беременности из-за тяжести заболевания, также вследствие самопроизвольных абортов и мертворождаемости. Акушерские осложнения возникают чаще при обострении болезни во время беременности, особенно если болезнь началась в период беременности. Обострение болезни Крона во время беременности диагностировать трудно, так как заболевание имеет персистирующее течение, полные ремиссии редки. Такие клинические проявления болезни, как анемия, гипопротеинемия, похудание, электролитные нарушения и гиповитаминоз, наблюдаются и в межприступном периоде. Если имеются частичная кишечная непроходимость, стеноз кишечника, свищи, то и в период ремиссии состояние больной нарушено в такой мере, что это не может не сказаться на развитии беременности и плода. Беременность у женщин с болезнью Крона допустима при наличии стойкой ремиссии воспалительного процесса. Ее обострение служит показанием для прерывания беременности. При болезни Крона назначают диету, богатую белковыми продуктами (2 г белка на 1 кг массы тела) и витaминами с ограничением клетчатки и животного жира. Нарушение диеты может вызвать учащение диареи. Задерживают опорожнение кишечника продукты, содержащие таннин: черника, крепкий чай, какао, пища в протертом виде, манная и рисовая каши, слизистые супы, кисели, теплые и горячие блюда. Проводят коррекцию дефицита белков, солей, жидкости путем внутривенных и подкожных вливаний. Назначают антианемическую терапию и витамины. Основным медикаментозным средством явлются препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК): сульфасалазин, салазопиридазин и 5-аминосалициловая кислота. 5-АСК – действенный компонент этих препаратов – ингибирует синтез лейкотриенов, простагландинов и медиаторов воспаления в кишечнике. Сульфасалазин – препарат, мало всасывающийся в кишечнике. Его назначают по 0,5 г 4 раза в день 3 дня, затем дозу увеличивают вдвое и лечат на протяжении 1–2 мес и дольше. Сульфасалазин проникает через плаценту, но не влияет на плод. По данным литературы, его следует использовать при беременности. Концентрация этого препарата в молоке ниже, чем в материнской и пуповинной крови, поэтому считают, что он вряд ли оказывает вредное действие на ребенка. Сульфасалазин – пролекарство, состоящее из активной части (месаламин) и молекулы носителя сульфаперидина; последний ответствен за непереносимость препарата некоторыми больными. В последние годы выпущен препарат месаламин, таблетка которого (0,4 г) благодаря рН-чувствительной полимерной оболочке достигает толстой кишки в количествах, обеспечивающих терапевтическую эффективность. Ежедневный прием 0,8–2,6 г этого препарата позволяет длительно поддерживать ремиссию у пациентов с болезнью Крона. Салазопиридазин применяют по 2 г в день в течение 4 нед, а следующие 3–4 нед по 1,5 г в день. 5-АСК (салофальк, месалазин) назначают до 3 г в день. Эффективность препарата выше, а переносимость лучше, чем сульфасалазина и салазопиридина. При лечении родильниц ребенка следует временно перевести на искусственное вскармливание во избежание диареи у него. В тяжелых случаях назначают преднизолон по 40–60 мг в день; лечение продолжают 1–1,5 мес, затем дозу постепенно уменьшают. Такое количество преднизолона может повредить развитию плода, и продолжение беременности в этом случае нецелесообразно. При обострениях диареи назначают вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства. В качестве вяжущих и обволакивающих средств применяют таннальбин по 0,5 г 3–4 раза в день до еды, кальция карбонат по 0,5 г 3 раза в день за 30 мин до еды. Адсорбирующие средства связывают токсины, адсорбируют газы, уменьшают метеоризм и интоксикацию: энтеродез (5 г растворяют в 100 мл кипяченой воды 1–2 раза в день), карболен 0,5 г (по 2–3 таблетки 3–4 раза в день), полифепан (по 1 столовой ложке в 1/2 стакана воды 3 раза в день). Отчетливый антидиарейный эффект удается достичь применением имодиума, но он при болезни Крона противопоказан, так как при ней угнетение кишечной перистальтики недопустимо. Имеет значение фитотерапия. Бактериостатическое действие в кишечнике проявляют черника, шиповник, земляника, клюквенный и гранатовый сок. Спазмолитическим, болеутоляющим эффектом обладают ромашка, мята, тысячелистник, шалфей, календула, зверобой. Вяжущее, противопоносное и противовоспалительное действие оказывают кора дуба, трава зверобоя, корни кровохлебки, соплодья ольхи, плоды черемухи и черники. Наиболее сильно тормозят моторику кишечника, а также оказывают противовоспалительное действие горец змеиный, дуб, кровохлебка, лапчатка, ольха, черемуха, черника (А.Н.Окороков, 1995). Самое эффективное средство при хронических поносах – отвар корня кровохлебки. Его готовят и принимают так же, как отвар коры дуба, лапчатки, плодов ольхи: 2 столовые ложки сырья заливают 0,5 л кипятка, кипятят 20 мин. Принимают по 2 столовые ложки 5–6 раз в день за 30 мин до еды. Дискутируются вопросы о целесообразности и объеме лечения беременных женщин. Представляет интерес парадоксальное наблюдение B.Korelitz (1985 г.): у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), получавших лечение во время беременности, спонтанные выкидыши и рождение незрелых плодов отмечены чаще, чем в группе нелеченых женщин. Если беременность протекала на фоне активной фазы заболевания, осложнения встречались чаще независимо от того, проводилось лечение или нет. При тяжелых осложнениях (перфорация кишки, кишечная непроходимость, повторное массивное кровотечение, острая токсическая дилатация толстой кишки, формирование абсцесса) требуется немедленная операция в любом сроке беременности. Хирургическое лечение показано и при развитии сепсиса, резистентности к консервативной терапии, обструкции мочеточника и гидронефрозе, свищах (энтероэнтеральных, энтерокожных, энтеромочепузырных, ректовагинальных). Внутриутробная смерть плода после хирургических вмешательств велика. В ранние сроки беременности этой операции может предшествовать аборт. Если при болезни Крона до беременности была произведена резекция кишечника и наступила клиническая ремиссия, исход беременности должен быть благоприятным. Если же была произведена илеостомия, можно опасаться пролапса или обструкции. Чтобы избежать этих осложнений, нужно воздержаться от беременности в течение года. Из-за перианальных или параректальных абсцессов и фистул при болезни Крона следует избегать эпизиотомии. B.Korelitz (1985 г.) в этих случаях рекомендует производить кесарево сечение.

About the authors

M M Shekhtman

O V Kozinova

References

Supplementary files