Ostraya kishechnaya neprokhodimost' u beremennykh

Abstract

Кишечная непроходимость у беременных характеризуется большой тяжестью заболевания, трудностью диагностики и неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность больных с кишечной непроходимостью составляет 3–18%, у беременных она увеличиваетея до 35–50%. Прогноз для жизни ребенка еще хуже: мертворождаемостъ достигает 60–75%. Лучшие результаты представлены Э.К.Айламазян и соавт. (1995 г.), наблюдавшими 64 больных: материнская летальность 4,7%, детская – 28%. При хирургическом лечении, произведенном в первые 3 ч, летальность не превышает 5%, если операция запаздывает, то погибает каждая четвертая больная. Беременные поздно поступают в стационар. Запоздалая хирургическая помощь зависит от того, что симптомы кишечной непроходимости расценивают как признаки беременности или ее прерывания.

Full Text

Острая кишечная непроходимость – понятие, объединяющее ряд заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости по просвету кишки. Частота острой кишечной непроходимости неуклонно возрастает, особенно спаечной, вследствие высокой хирургической активности. С 30-х годов частота этого тяжелого заболевания увеличилась в 27 раз (О.И.Макаров, И.М.Веретенникова, 1993). Во время беременности частота острой кишечной непроходимости увеличилась в 2–3 раза, преимущественно в III триместре. Кишечная непроходимость у беременных характеризуется большой тяжестью заболевания, трудностью диагностики и неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность больных с кишечной непроходимостью составляет 3–18%, у беременных она увеличиваетея до 35–50%. Прогноз для жизни ребенка еще хуже: мертворождаемостъ достигает 60–75%. Лучшие результаты представлены Э.К.Айламазян и соавт. (1995 г.), наблюдавшими 64 больных: материнская летальность 4,7%, детская – 28%. При хирургическом лечении, произведенном в первые 3 ч, летальность не превышает 5%, если операция запаздывает, то погибает каждая четвертая больная. Беременные поздно поступают в стационар. Запоздалая хирургическая помощь зависит от того, что симптомы кишечной непроходимости расценивают как признаки беременности или ее прерывания. Для кишечной непроходимости у беременных характерны все этиологические факторы, свойственные этому заболеванию и вне беременности: спайки, сращения воспалительного характера и послеоперационные (поэтому особенно внимательным нужно быть к больным, у которых в анамнезе имеются указания на операции), ненормальная длина брыжейки, врожденные патологические карманы, внутренние грыжи, аномалии развития органов желудочно-кишечного тракта, стенок брюшной полости, новообразования. В 6–15% случаев матка с растущим в ней плодом является причиной развития непроходимости кишечника. С этой точки зрения для острой кишечной непроходимости три периода становятся критическими: 1-й – выход матки из полости малого таза кверху (3–4-е месяцы беременности), 2-й – опущение головки плода в конце беременности, 3-й – внезапное уменьшение матки после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления. Наиболее часто кишечная непроходимость развивается во второй половине беременности и в родах, причем в родах она протекает особенно тяжело. Различают динамическую и механическую острую кишечную непроходимость. Динамическая может бытъ спастической и паралитической, механическая – обтурационной (при сдавлении опухолью кишки снаружи или закупорки изнутри, при глистной инвазии, желчно-каменной болезни, копростазе, инородном теле в кишечнике) и странгуляционной (заворот кишок, перегиб, внутреннее ущемление, петлеобразование). При странгуляционной острой кишечной непроходимости одновременно с закрытием просвета кишки сдавливаются сосуды и нервы, что приводит к нарушению кровообращения и быстрой гангрене кишечника. При инвагинации кишечника происходят и обтурация, и странгуляция. Динамическая кишечная непроходимость обычно паралитическая, развивается вследствие общего или местного перитонита при острых хирургических заболеваниях: аппендиците, холецистите, панкреатите и в послеоперационном периоде, в том числе после кесарева сечения. Бывает она также при уремии, почечной колике. Существует вариант динамической кишечной непроходимости, встречающийся только у беременных, в основе которой лежит полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, вследствие чего становится возможным сдавление его в месте перехода в малый таз головкой плода или маткой. Такая атония кишечника объясняется гиперпродукцией гестагенов. Ей предшествуют упорные запоры. Э.К.Айламазян и соавт. (1995 г.) обозначают этот вариант заболевания острой кишечной непроходимостью беременных в отличие от всех остальных вариантов, которые они относят к острой кишечной непроходимости у беременных. Спастическая кишечная непроходимость возникает вследствие значительного усиления моторной функции кишечника, вызванной лекарственными препаратами, ведущими к спазму гладкой мускулатуры (физиостигмин, питуитрин, прозерин). Динамическая кишечная непроходимость имеет лучший прогноз, она устраняется с помощью консервативной терапии, реже – хирургическим путем. При механической острой кишечной непроходимости производят экстренную операцию, а потому прогноз зависит от ранней диагностики, срочной госпитализации и своевременного хирургического лечения. Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчно-каменной болезнью, чаще наблюдается у пожилых женщин, редко – у беременных. Кишечная непроходимость вследствие аскаридоза чаще встречается в детском-юношеском возрасте, реже – у беременных. Кишечную непроходимостъ, вызванную закупоркой кишки инородным телом, удается диагностировать при пальпации или рентгенологическом исследовании брюшной полости. Непроходимость кишечника, вызванная каловыми массами, связана с расстройством функции нервной системы, врожденными аномалиями длины и расположения толстой кишки, хроническим колитом, привычным употреблением слабительных. У таких больных при ректальном исследовании в ампуле прямой кишки находят копролиты. На рентгенограмме видны горизонтальные уровни в толстой кишке. У беременных, как и у небеременных женщин, наиболее частая причина острой кишечной непроходимости – странгуляция – заворот тонкой кишки. Возникает она обычно вследствие повышенной перистальтики и спаечной болезни брюшной полости. После хирургических вмешательств на брюшной полости спаечный процесс развивается у 80–93% больных. Основные симптомы этого варианта кишечной непроходимости следующие: сильные постоянные боли в мезогастрии или схваткообразные боли, видимая перистальтика, асимметрия живота, положительные симптомы Валя (локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника), Кивуля (высокий тимпанит над областью вздутия), шум плеска в области приводящей кишки. Выслушивается резонирующая перистальтика. При завороте верхнего отдела тонкой кишки появляется обильная рвота. При странгуляционной непроходимости общее состояние беременной быстро ухудшается вместе с нарастанием симптомов шока, который развивается вследствие перитонита. Эта более тяжелая форма легче диагностируется, потому что на первый план выступают симптомы шока, которые невозможно не заметить. Лабораторные исследования неспецифичны. Причиной заворота слепой кишки могут быть увеличенная матка, толчок и удар в живот, натуживание, прием слабительных, переедание. Для этого варианта кишечной непроходимости характерны сильные, постоянные боли в правой подвздошной области, нередко сочетающиеся с болями в эпигастральной области, затем боли переходят в схваткообразные. Иногда отмечаются задержка газов и отсутствие стула. Рвота постепенно учащается. Определяется брадикардия. В первые часы заболевания наблюдается симптом Данса–Шимана (пустая правая подвздошная область), а через 10–12 ч отчетливо выявляются все симптомы кишечной непроходимости. Заворот сигмовидной кишки может быть вызван спаечным процессом в брюшной полости, удлиненной сигмой, запорами или поносами, значительным повышением внутрибрюшного давления в родах. Завороту сигмовидной кишки свойственны схваткообразные боли в левой половине живота, быстро нарастающее вздутие живота с выраженой асимметрией, рефлекторная рвота, задержка стула и газов. Левая половина живота больше вздута, здесь определяется симптом Обуховской больницы (расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании), симптомы Валя, Кивуля. Положительная проба В.Г.Цаге-Мантейфеля: в прямую кишку можно ввести не более 500–1000 мл воды, и ввиду пареза анального сфинктера больная не может удержать введенную жидкость. При завороте кишки у беременной появляются схваткообразные боли, которые нередко принимают за родовые схватки. Действительно, под влиянием интоксикации и усиленной перистальтики кишок начинается родовая деятельность, и, в конце концов, наступают поздний выкидыш и роды. После родов на короткое время явления стихают, затем вновь появляются резкие боли, и картина заворота кишок становится очевидной. Операция часто оказывается запоздалой. Очень важно наблюдение за такой больной с помощью влагалищных исследований. Если при резких болях шейка матки закрыта, значит, боли не родовые. Очень слабые сокращения матки или их отсутствие при резких болях требуют уточнения их причины. Узлообразование протекает тяжелее других клинических форм кишечной непроходимости, так как происходит ущемление значительных участков кишки. Это вызывает шок со снижением артериального давления, побледнением кожи, покрытой холодным потом, тахикардией. Боли в животе очень сильны, не купируются наркотиками. Живот асимметричный, чаще выбухает левая сторона, где пальпируется несмещаемое эластичное образование. Рвота многократная. Газы не отходят, стула нет. К инвагинации предрасполагают дискинезия кишечника, некоторые анатомические особенности: общая брыжейка толстой и тонкой кишок, подвижная слепая кишка, глистная инвазия. Инвагинация проявляется острыми схваткообразными болями в животе, локализация их зависит от места произошедшей инвагинации. Чаще боли возникают в правой половине живота: это связано с внедрением тощей кишки в слепую и восходящую. В этом случае появляется рефлекторная рвота. При инвагинации толстой кишки в тонкую рвота не возникает, но больную беспокоят тенезмы. В кале находят слизь и кровь: кровотечение происходит путем диапедеза и обусловлено стазом и венозной гипертензией. При пальпации живота определяется продолговатое образование, слегка болезненное и немного смещаемое. Перитонеальных симптомов нет. При острой кишечной непроходимости любой природы и локализаиии существует ряд общих симптомов: внезапное начало болей в животе и мягкая брюшная стенка отмечаются у всех больных; схваткообразный характер болей, задержка стула и газов, рвота, вздутие и асимметрия живота, чаши Клейбера при рентгенографии брюшной полости – у большинства больных; видимая перистальтика кишечника – у половины. Диагностика кишечной непроходимости во время беременности, особенно в конце ее, сложна. Обследование больных затруднено из-за того, что матка заполняет почти всю брюшную полость. Поэтому симптомы кишечной непроходимости появляются с запозданием. Ее клиническая картина при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами. Признаки, свойственные различным формам кишечной непроходимости, не всегда бывают отчетливо выражены. Боль локализуется в эпигастрии или по всему животу. Она нередко непостоянная. На первый план в клинической картине могут выступать рвота, задержка газов, явления интоксикации. Рвота при кишечной непроходимости появляется чаще после схваткообразных болей, она не приносит заметного облегчения больной. Не всегда наблюдаются выраженное вздутие живота, его асимметрия, видимая перистальтика кишок. Все это затрудняет диагностику. Характерными признаками являются ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение артериального давления. Чем выше непроходимость, тем более выраженными и быстрее развивающимися будут общие проявления болезни, чаще рвота и тяжелее обезвоживание, зато менее выраженным будет вздутие живота, могут отходить кал и газы. Заворот слепой кишки у беременных имеет своеобразное течение с наличием множественных нехарактерных симптомов. В большинстве случаев он происходит в области перехода тонкой кишки в толстую, в печеночном углу толстой кишки и там, где анатомически имеются перегиб мобильной слепой кишки на границе с фиксированной ее частью и смещение к левому подреберью. Это может симулировать острое расширение желудка. Боли носят рецидивирующий схваткообразный характер. Ранними симптомами являются рвота, запор или понос. Отмечается местный метеоризм, часто отсутствует напряжение мышц брюшной стенки. Когда беременная жалуется на боли в правой половине живота, а во время пальпации врач находит беременность и втянутый неподвижный рубец после аппендэктомии, нужно предполагать возможность механической непроходимости. Диагноз подтверждается присоединением к этому метеоризма, вздутия живота и рвоты. Большие диагностические трудности возникают при спаечной кишечной непроходимости у беременных. Клинические проявления характеризуются рядом особенностей: своеобразным характером болей, частым отсутствием метеоризма и наличием асимметрии живота, у некоторых больных симптомами угрозы прерывания беременности. У всех наблюдавшихся Б.А.Сотниченко и В.И.Макаровым (1990 г.) больных, первыми признаками заболевания были внезапно появившиеся схваткообразные боли внизу живота. Возникнув в подвздошной области или над лоном, боль временами перемещалась в поясничную, подреберную, эпигастральную области. Приступы болей часто совпадают с повышением тонуса матки или с ее сокращением, поэтому трудно определить источник болей. Больших размеров живот за счет беременной матки в начальный срок развития болезни сглаживает при осмотре картину метеоризма и асимметрии живота. При большом сроке беременности боли в животе, особенно схваткообразные, расцениваются как начало родовой деятельности. Дифференцировать кишечную непроходимость у беременной женщины нужно с перекрутом ножки кисты яичника, перитонитом, разрывом матки и парезом кишечника, выкидышем, преждевременными родами, острым аппендицитом, разрывом паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением. Акушерская тактика при кишечной непроходимости заключается в стремлении сохранить беременность, если заболевание развилось в ранние ее сроки. За оставшиеся до родов месяцы состояние женщины восстановится, послеоперационный рубец окрепнет. Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если кишечная непроходимость сопровождается родовой деятельностью, следует родоразрешить женщину через естественные родовые пути, а потом произвести операцию на кишечнике. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят лапаротомию, кесарево сечение, а потом хирургическое лечение кишечной непроходимости. Операцию, производимую по поводу кишечной непроходимости в большом сроке беременности до начала родовой деятельности, целесообразно сочетать с кесаревым сечением. Если в этой ситуации пролонгировать беременность, то может возникнуть внутриутробная гибель плода, вызванная большой интоксикацией. Производить кесарево сечение при нежизнеспособном плоде во время операции по поводу кишечной непроходимости нецелесообразно. При перитоните проводятся самопроизвольные роды; если же это невозможно, осуществляют абдоминальное родоразрешение с обязательной надвлагалищной ампутацией матки. Э.К.Айламазян и соавт. (1995 г.) обращают внимание на то, что в поздние сроки беременности значительные размеры матки существенно затрудняют, а в ряде случаев делают невозможным полноценную ревизию брюшной полости во время операции и нормальный ход оперативного вмешательства. Кроме того, нельзя не учитывать интересы плода: нарастающая интоксикация у матери всегда приводит к его страданию. Поэтому кесарево сечение, предпринятое одновременно с лапоротомией по поводу острой кишечной непроходимости, нередко запаздывает, и плод извлекают мертвым или в глубокой асфиксии. Дети, извлеченные при чревосечении в таких обстоятельствах, гибнут в результате инфицирования от пневмонии, сепсиса, гнойного менингита. Лечение кишечной непроходимости начинается с консервативных мер: сифонная клизма, глюкозо-новокаиновая смесь, физиологический раствор до 2–3 л, паранефральная блокада по Вишневскому. Таким образом удается ликвидировать динамическую кишечную непроходимость, а иногда и спаечную, и даже толстокишечную. Сифонная клизма служит не только лечебным, но и диагностическим мероприятием: чем больше одномоментно вводится жидкости в кишку, тем выше расположена обструкция. При спаечной кишечной непроходимости консервативные мероприятия не должны продолжаться дольше 2,5 ч, при толстокишечной непроходимости – до 3,5 ч. Позже наступают некроз кишки, глубокие волемические и электролитные нарушения. Поэтому требуется экстренная операция. Большое значение имеет хорошая подготовка к операции. При удовлетворительном состоянии больной нужно срочно проводить ее, а при тяжелом шоковом состоянии следует прежде всего, вывести больную из этого состояния и одновременно готовиться к операции. Вводят 200–400 мл 0,25% раствора новокаина в вену. Водно-электролитные нарушения возмещают введением полиэлектролитных растворов. Компенсируют белковый дефицит, от которого страдает центральная нервная система; восстанавливают объем циркулирующей крови и повышают артериальное давление переливанием крови, плазмы или сыворотки; кислотно-основное состояние нормализуют введением 100–300 мл 4% раствора бикарбоната натрия; вводят кардиотонические средства: строфантин, аскорбиновую кислоту. Указанные мероприятия могут привести к разрешению кишечной непроходимости. Если же этого не происходит, производят операцию, цель которой – устранить препятствия, опорожнить кишечник во время операции и дренировать его в послеоперационном периоде. После операции вводят витамин Е и осуществляют ряд хирургических мероприятий: постоянную аспирацию кишечного содержимого; возмещение белков, электролитов, крови, витаминов и жидкости; нормализацию кислотно-основного состояния; назначение антигистаминных и кардиотонических средств, глюкозы с инсулином, панангина; профилактику агрегации форменных элементов крови назначением реополиглюкина, гепарина; применение антибиотиков широкого спектра действия. Консервативное или хирургическое лечение кишечной непроходимости производится при сохранении беременности. Прерывание ее показано только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью; в этом случае при сохранении беременности любая терапия окажется бесполезной. При всех остальных вариантах заболевания следует избегать операций на матке в связи с опасностью ее инфицирования. Препятствовать спонтанному прерыванию беременности, которое при механической кишечной непроходимости возникает нередко, не следует.