Problemy kliniki i terapii depressiy, svyazannykh s reproduktivnym tsiklom zhenshchin

Full Text

По данным одного из последних масштабных эпидемиологических исследований, депрессией («большой» и «биполярной» без учета других форм) страдают 7,8% взрослых жителей Евросоюза. Это значит, что 20,8 млн европейцев работоспособного возраста относятся не только к числу пораженных аффективной патологией, но и образуют группу высокого риска рецидива или хронификации депрессии. Известно также, что вероятность заболеть депрессией в течение жизни возрастает более чем в 2 раза и достигает 14,4–17,3%. При этом оказывается, что выздоровление, или наступление стойкой ремиссии, отмечается лишь у 33% больных, в то время как у 55% депрессия рецидивирует, а еще у 12% продолжается годами и даже десятилетиями. Депрессивные расстройства в развитых странах занимают 2-е место среди причин нетрудоспособности. Пятая часть жизни этих пациентов и их семей проходит под бременем депрессивной болезни, чреватой суицидами. Актуальность проблемы С учетом того, что у женщин депрессия развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин, большая часть этого бремени приходится именно на женщин, у которых годы жизни, потерянные из-за депрессивной болезни, составляют по расчетам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 9,4 года, уступая таким тяжелым заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких или СПИД. По данным M.O\'Hara (2002 г.), в США среди женщин 18–44 лет депрессия – основная причина негинекологических госпитализаций (7% от числа госпитализаций молодых женщин). Такое положение связывают не только с более слабым здоровьем женщин (например, анемией среди населения планеты страдают 458 млн взрослых женщин и 238 млн мужчин), их высокой уязвимостью к негативным психосоциальным воздействиям, но и с биологическими – нейроэндокринными факторами (менархе, беременность, роды, лактация, менопауза). Аффективные расстройства, связанные с репродуктивным циклом женщин, часто встречаются в повседневной деятельности не только терапевтов, но и врачей других специальностей. Пациентки с этой патологией попадают в поле зрения гинекологов, акушеров и педиатров, поскольку доктор, наблюдающий ребенка, обязательно встречается с его матерью и оценивает ее состояние. Своевременное выявление и адекватное лечение депрессий – важная составляющая физического, репродуктивного и психического здоровья женщин (репродуктивное здоровье – одно из понятий, выделяемых для определения здоровья населения двумя всемирными организациями – ВОЗ и Организацией планирования семьи). Репродуктивный цикл и аффективная патология Ритмичность биологических процессов – неотъемлемое свойство живой материи, эволюционно закрепленная форма адаптации. В пределах совокупности явлений, совершающих кругооборот, т.е. протекающих циклами (греч. сyclos – колесо, круг), репродуктивному циклу женщин, подразделяемому на пубертатный (12–18 лет), детородный (19–45 лет), климактерический (45–55 лет), постменопаузальный (после 55 лет), принадлежит немаловажное место. В зависимости от принадлежности к тому или иному периоду репродуктивного цикла женщин ассоциированная с ним аффективная патология подразделяется на 3 большие группы, связанные соответственно: – с менструальным циклом; – с беременностью и родами; – с инволюционным периодом (пре- и постменопауза). При оценке депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин, следует учитывать, что такая связь может осуществляться не только по причинно-следственным, но и по триггерным механизмам и даже в случае простого совпадения во времени (хронологическая коморбидность). Депрессия может иметь любое происхождение: эндогенное, психогенное, соматогенное. Соответственно, видоизменяются их клиническая характеристика, течение, прогноз. Клиническая картина депрессий, ассоциированных с нейроэндокринными сдвигами, включает широкий спектр психопатологических проявлений – от неглубокой гипотимии до меланхолии. Тяжелые депрессии (ступорозные, ажитированные, бредовые), сопряженные с высоким суицидальным риском, требующие неотложной госпитализации в специализированный стационар, – сфера деятельности психиатров. Врач общемедицинской практики чаще сталкивается со стертыми, субклиническими формами депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин, которые могут протекать под маской других психопатологических и соматических расстройств или быть им коморбидными. Предменструальный синдром В ряду депрессий, связанных с менструальным циклом, принято выделять предменструальный синдром (ПМС) и предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР). Лютеальная фаза менструального цикла нередко сопровождается соматическими, когнитивными симптомами, а также изменениями настроения, раздражительностью, нервозностью, т.е. включает субклинические признаки депрессии. По МКБ-10, ПМС относится не к психической, а к гинекологической патологии («Предменструальное напряжение», N94.3). Степень тяжести этого расстройства различна – от легкой, выявляющейся у 50%, до тяжелой, имеющей место у 10% обследованных. Однако существует мнение, что ПМС не является патологическим состоянием и не требует систематической терапии, хотя психопатологические симптомы, сопровождающие менструальный цикл, выявляются у 75–90% женщин, а распространенность клинически верифицированных проявлений ПМС колеблется в пределах 3–8%. С клинических позиций в структуре депрессии с картиной ПМС можно выделить следующие проявления: – собственно гипотимические (напряжение, тревога, лабильность настроения, слезливость, раздражительность, конфликтность); – когнитивные (трудности концентрации); – типичные (инсомния, снижение аппетита) и атипичные (гиперсомния, влечение к несъедобному, сходное с «прихотями» беременных; напряженность или боль в молочных железах; чувство разбухания тела или увеличение массы тела; головные, суставные, мышечные боли) соматические симптомы. ПДР ПДР отличается от ПМС большей выраженностью и очерченностью собственно депрессивной симптоматики. Характерны печаль, безнадежность, самоосуждение, снижение интереса к привычной деятельности, усталость, недостаток энергии, дневная сонливость. У 30–97% женщин, перенесших депрессию, ПДР возникает в качестве резидуального аффективного расстройства: большинство менструальных циклов (по крайней мере, в течение 1 года) сопровождается психопатологическими нарушениями. Симптоматика сохраняется в течение последней недели фазы желтого тела, ремиттирует через несколько дней после начала фолликулярной фазы и не выявляется лишь в течение недели после менструации. Несмотря на относительно неглубокую по сравнению с классическими депрессиями степень тяжести гипотимической составляющей, ПДР представляет собой дезадаптирующее расстройство: препятствует обучению, профессиональной деятельности, нарушает качество жизни, социальную активность и межличностные отношения. Конфликты, которые возникают в этот период, могут приписать «дурному характеру», семейным обстоятельствам, в то время как раздражительность и конфликтность представляют собой симптомы ПДР. Распознавание ПДР, в значительной степени перекрывающихся с симптоматикой ПМС, облегчается при использовании следующих критериев: – подавленности с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными мыслями); – тревоги с внутренним напряжением; – аффективной лабильности со слезливостью и/или конфликтностью; – утомляемости, сонливости или инсомнии; – прихоти аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной пище); – расстройствах соматической сферы (головные боли, боли в суставах и мышцах); – ощущениях: напряжении или боли в молочных железах; чувстве «разбухания» собственного тела (одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают). Симптомы дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз, инфекции). Проявления ПДР могут выступать в клинической картине других психических расстройств и прежде всего аффективного (большая депрессия, дистимия) и тревожного (панические атаки, фобии) спектра, а также выявляться при расстройствах личности. Беременность Беременность считается самым счастливым периодом в жизни женщины, однако связанные с этим периодом глубокие нейроэндокринные сдвиги могут оказаться фактором, провоцирующим депрессию. Депрессии беременных (ДБ) нуждаются в активном выявлении: при целенаправленном обследовании их частота достигает 9%. Однако большинство женщин сообщают о своих симптомах неохотно. Период максимальной уязвимости к ДБ – I триместр беременности, что связано с гормональными изменениями в организме женщины в это время. Типологически ДБ чаще выражаются тревожно-депрессивными состояниями, содержание которых определяется психологически понятным комплексом (тревожные опасения за собственное здоровье и жизнь будущего ребенка, страх выкидыша, осложнений и фатального исхода беременности, появления на свет младенца с врожденными аномалиями и др.), что часто маскирует его истинную природу. Другие признаки – беспредметное беспокойство, внутреннее напряжение, ожидание неопределенной опасности, нарушения концентрации внимания, расстройства сна и аппетита – подтверждают правильность диагноза депрессии. Важно отметить, что клиническая картина ДБ (как и депрессий пуэрперального периода) соответствует клинической картине большой депрессии по МКБ-10. При распознавании ДБ целесообразно использовать также признаки «Смешанного тревожно-депрессивного расстройства». Эта категория, отсутствующая в МКБ-10, выделяется в Приложении к официальной классификации, озаглавленном «Исследовательские диагностические критерии», и включает: • персистирующее или периодически возникающее расстройство настроения с чертами дисфории длительностью не менее 1 мес и выявлением 4 или более из следующих 10 симптомов: – затруднения концентрации внимания; – нарушения сна (затрудненное засыпание, сонливость или беспокойный, не приносящий отдыха сон); – чувство слабости или утраты энергии; – раздражительность; – беспокойство; – плаксивость; – склонность к чрезмерным опасениям; – ожидание худшего; – безнадежность (глубокий пессимизм в отношении будущего); – низкая самооценка или чувство собственной малоценности; • расстройство сопровождается значительным клиническим дистрессом и/или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях активности. Появление в период беременности симптомов тревоги и гипотимии – один из достоверных предикторов послеродовой депрессии (ПД). Наряду с фактором повышения риска пуэрперальных депрессий своевременно нераспознанная и нелеченая ДБ может повлечь за собой и другие отрицательные последствия: – негативное влияние на развитие плода; – плохие уход и вскармливание; – неэффективность системы мать – дитя; – некомплаентность; – самолечение вплоть до зависимости от психоактивных веществ. К числу наиболее трагических исходов, связанных с психотическими формами ДБ и ПД, принадлежит детоубийство. Пуэрперальный (послеродовый) период Депрессии пуэрперального периода (синдром грусти рожениц – СГР, ПД) встречаются с частотой 1 случай на 500–1000 родов (их частота в населении составляет 12%, что соответствует популяционной частоте для депрессий в целом). Существуют биологические, психологические и социальные факторы, повышающие риск манифестации первого эпизода эндогенной депрессии в пуэрперальный период. Такие депрессии развиваются обычно в течение 4 нед после родов. Риск таких депрессий значительно повышается у женщин с аффективными заболеваниями, при семейном отягощении аффективными психозами и при депрессии во время беременности в прошлом. Психопатологическая структура ПД соответствует клиническим проявлениям гипотимических состояний при других аффективных заболеваниях. В клинической картине преобладают явления негативной аффективности – апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций (при доминировании мучительного чувства неспособности испытывать любовь к мужу, желанному ребенку речь идет о депрессии с картиной anaesthesia psychica dolorosa). Иногда присоединяются суицидальные мысли и/или навязчивые представления контрастного содержания – страх нанести повреждения ребенку (ударить ножом, бросить с балкона и т.д.). В картине ПД, нередко как и ДБ, протекающих с преобладанием тревоги, выявляются опасения за жизнь и здоровье новорожденного, страх, что его могут по ошибке подменить. Когда молодая мать боится не справиться с уходом за младенцем, испытывает страх прекращения лактации, жалуется на постоянное беспокойство, необходимо исключить депрессии. СГР считается транзиторным (чаще непатологическим) синдромом и выявляется более чем у 85% женщин. Однако в структуре этого синдрома выявляются подавленность, тревога, лабильность настроения, несобранность, раздражительность, плаксивость, нарушения сна и аппетита, т.е. содержатся все основные симптомы, позволяющие специалисту диагностировать депрессию. Необходимо подчеркнуть, что в связи с субклиническим уровнем таких форм, как СГР, ПМС (к ним относятся также легкие проявления депрессий менопаузы – ДМ, например, инволюционная истерия), им уделяется недостаточное внимание. Между тем при отсутствии терапевтических воздействий ПМС сменяется синдромом ПДР, СГР является предиктором ДБ или ПД. Более того, существует вероятность трансформации ПД в шизоаффективный психоз с острой аффективно-бредовой симптоматикой. Период менопаузы ДМ замыкают континуум аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщин. Их распространенность, равная 10%, отражает уязвимость женщин 45–50 лет к аффективной патологии. У женщин, не имевших в прошлом ПМС, ПДР, ДБ и ПД, повышаются шансы пережить менопаузу без аффективной патологии. Картина ДМ определяется большой депрессией разной степени тяжести, а ее содержание может включать возрастной комплекс. В случае развития тревожной депрессии в инволюционном возрасте ее содержанием становятся опасения за собственное здоровье, за здоровье и благополучие близких (идеи разорения, обнищания). В этом возрасте особенно часто развиваются астенические и соматизированные депрессии, протекающие с преобладанием тех или иных симптомов, сходных с жалобами больных с телесными заболеваниями, и развивающиеся на фоне нарушений самочувствия, поведения и нейрогуморальных функций, связанных с эндокринным сдвигом, возрастными изменениями и др. Это хорошо знакомая врачам общемедицинской практики часть стареющих женщин, страдающих климактерическими депрессиями (чаще картина соответствует инволюционной истерии), которые обращаются с жалобами на постоянное недомогание, бессилие, множество мигрирующих болей, брюзжат по поводу неэффективности обследования и лечения, со слезами и обидой перечисляют свои житейские невзгоды. Особенности терапевтического подхода Прежде чем остановиться на подходах к лечению аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщин, еще раз напомним, что в их спектр при дальнейшем обсуждении не включаются психотические депрессии, протекающие с бредом, выраженными двигательными расстройствами (ступор или ажитация) и суицидальными мыслями. Соответственно, речь пойдет о терапии депрессий, чаще встречающихся в амбулаторной практике, – умеренно выраженных и легких. Необходимо подчеркнуть, что современные стратегии терапии депрессий опираются на приоритет безопасности. Применение средств, обладающих выраженными побочными эффектами, снижает результативность сотрудничества врача и пациента. Минимальная выраженность побочных эффектов – один из основных аргументов в пользу предпочтительности использования антидепрессантов последних поколений и особенно при сосуществовании депрессии с коморбидной соматической патологией. Важно учитывать риски нежелательных явлений для беременных и кормящих матерей, сопровождающие антидепрессивную психофармакотерапию. Такие риски (этот аспект проблемы будет рассмотрен ниже) представляют собой угрозу для правильного развития плода и новорожденного. Поскольку при ДБ (особенно в I триместре) терапия психотропными средствами крайне нежелательна, то их использование обычно связано с выявлением незапланированной беременности. Мишенью терапевтического воздействия при депрессиях, связанных с репродуктивным циклом, являются прежде всего стертые гипотимические состояния, ассоциированные с менструальным циклом, менопаузой (включая посткастрационный синдром, расстройства круга инволюционной истерии), а также легкие эндогенные депрессии, формирующиеся в послеродовом периоде. Препараты выбора При таких состояниях, согласно концепции А.Б.Смулевича, препаратами первого ряда, предпочтительными для использования в общемедицинской практике, являются антидепрессанты последних генераций и среди них – первый и пока единственный тимоаналептик из группы селективных стимуляторов обратного захвата серотонина тианептин (Коаксил). Основной механизм действия этого препарата уникален: усиливая обратный захват серотонина, он оказывает действие, противоположное эффектам основных антидепрессантов, и способствует усилению естественного сберегающего механизма этого нейромедиатора. При этом препарат не действует ни на один из рецепторов постсинаптической мембраны, что исходно обеспечивает его высокую переносимость, подтвержденную в ходе клинических исследований отечественных и зарубежных авторов. По данным экспериментальных исследований, тианептин в значительной степени увеличивает амплитуду синаптической пластичности и приводит к нормализации мозгового обмена. Длительное введение препарата активирует нейрональную жизнеспособность и функционирование. Показано, что тианептин повышает реактивность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в ответ на стресс, увеличивая количество и длину апикальных дендритов пирамидных клеток, повышая объем гиппокампа. Следует обратить внимание и на выдвинутую некоторыми зарубежными авторами гипотезу еще об одном важном свойстве Коаксила – его воздействии не только на стрессогенные, но и нейроэндокринные механизмы. В плане выбора терапии депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин, такое воздействие может оказаться весьма желательным. Во время беременности, например, наблюдается увеличение содержания эстрогенов, обеспечивающих защиту от стресса, известно также влияние эстрогенов на повышение серотонинового тонуса. Если исходить из представления о воздействии Коаксила не только на серотонинергическую, но и на нейроэндокринную систему, то при депрессиях, связанных с репродуктивным циклом женщин, можно ожидать синергичного и, соответственно, более высокого положительного эффекта. Как показали результаты специального исследования эффективности Коаксила при депрессиях, связанных с репродуктивным циклом женщин, выполненного в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и на клинических базах кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, препарат позволяет добиться редукции депрессии у 79% больных, что превосходит не только эффективность эталонных антидепрессантов, но и сертралина. Клинико-фармакологические параметры Собственный опыт применения Коаксила, согласующийся с данными других авторов, позволяет утверждать, что, наряду с основным свойством всех антидепрессантов – тимоаналептическим, Коаксил обладает анксиолитическими и рединамизирующими свойствами, что обеспечивает препарату высокую эффективность при терапии депрессий непсихотического уровня. Существенный вклад в общий клинический эффект вносит практическое отсутствие у препарата побочных явлений. Коаксил не оказывает клинически значимого влияния на соматическое состояние больных: нежелательные явления в виде сухости во рту и головных болей зарегистрированы всего у 5% больных, причем они не препятствуют продолжению лечения и купируются без дополнительных назначений в течение 1 нед терапии. Оценка динамики средних показателей по таким параметрам, как собственно гипотимия, тревога и соматизация, показала, что применение Коаксила способствует гармоничной редукции всех основных составляющих депрессивного синдрома. При дифференцированной оценке воздействия Коаксила на основные проявления депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин, оказалось, что в группе респондеров применение препарата обладает рядом преимуществ. Положительный эффект Коаксила распространяется на такие параметры, как патологические телесные сенсации и дисфория, и реализуется в степени, равной показателям антидепрессивной и анксиолитической активности. При этом у 20% больных купируются нарушения сна, что обеспечивает возможность проведения монотерапии без дополнительного назначения средств, обладающих гипнотическим действием. В заключение кратко остановимся на принципиально важных в плане выбора тимоаналептической терапии у женщин детородного возраста эффектах Коаксила – тератогенных свойствах и токсических эффектах, связанных с грудным вскармливанием. Как известно, применение трициклических антидепрессантов анафранила и амитриптилина, а также нормотимиков (препараты лития) при беременности противопоказано в связи с дефектами эмбрионального развития плода и новорожденного, зарегистрированными в эксперименте. Изучение тератогенности Коаксила, по данным литературы, показало, что препарат относится к классу В, т.е. к числу антидепрессантов, применение которых влечет за собой наименьший риск развития уродств у плода. Поэтому при необходимости допускается возможность его использования при ДБ. Данные о токсических эффектах Коаксила при грудном вскармливании пока не опубликованы, но в связи с его особым воздействием на серотонинергическую систему можно предположить, что они окажутся минимальными.

About the authors

E B Dubnitskaya

References

Supplementary files