Topical issues of postpartum contraception

Abstract

The article presents dates about progestagen hormonal contraceptives in the early post partum period by Lactinet. It is shown methods of treatment and negative reactions. There are no negative effects of Lactinet on lactation and child health.

Full Text

Сохранение репродуктивного здоровья женщины в послеродовом периоде является актуальной проблемой гинекологии. В этот период происходит постепенное восстановление нейроэндокринной регуляции менструального цикла (МЦ), нервной, сердечно-сосудистой и других систем женского организма. Большинство женщин не задумываются о контрацепции в этот период, так как считают достаточно надежным метод лактационной аменореи (МЛА). Тем не менее практически у каждой второй женщины беременность наступает в течение первого года после родов, если она не применяет надежные методы контрацепции. Органы репродуктивной системы возвращаются в норму в среднем через 4–6 нед, а полное восстановление организма занимает не менее 1,5–2 лет. Известно, что к 10-му дню после родов полностью восстанавливается цервикальный канал, на 3–4-й неделе закрывается наружный зев, к 8-й неделе заканчивается восстановление слизистой оболочки матки [1]. У женщин с сохраненной лактацией в зависимости от интенсивности кормления МЦ восстанавливается в среднем через 2–6 мес, а у некормящих – через 1–1,5 мес после родов. Соответственно, у 5% женщин, кормящих грудью, восстановление овуляторных циклов отмечается через 3 мес после родов, а у 15% некормящих – уже через 6 нед. Беременность примерно у 1% женщин наступает до восстановления МЦ и появления первой менструации во время кормления грудью. Таким образом, вопрос о выборе метода контрацепции у большинства женщин становится актуальным уже через 1,5–2 мес после родов [1, 2]. Показано, что при наступлении беременности менее чем через 2 года после родов вдвое возрастает риск развития осложнений во время последующей беременности, в родах и послеродовом периоде. Оптимальный промежуток между родами составляет около 3 лет, и в течение этого времени должна быть обеспечена эффективная, надежная и безопасная контрацепция. Послеродовый период – идеальное время для решения вопросов планирования семьи, и выбор метода контрацепции зависит от особенностей грудного вскармливания и его режима [3]. Аборт в послеродовом периоде крайне опасен тем, что вызывает сложные и необратимые функциональные и органические изменения на всех уровнях репродуктивной системы женщин. Так, прерывание беременности в течение первого года после кесарева сечения увеличивает риск несостоятельности рубца на матке в 1,3 раза, преждевременной отслойки плаценты – в 2,3 раза и риск угрозы прерывания беременности и перинатальных потерь – в несколько раз [4, 5]. Согласно данным отечественных авторов, после оперативного родоразрешения 48% женщин планируют повторные роды, а 69% из них желают отсрочить беременность на три года после операции [1, 5]. При выборе методов предохранения от нежелательной беременности необходим строгий индивидуальный подход в зависимости от возраста женщины, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода. Основными требованиями к методам контрацепции в послеродовом периоде являются: · сохранение полноценной лактации; · отсутствие негативного влияния на состояние здоровья и развитие ребенка; · высокая надежность метода. Наиболее распространенными методами контрацепции в послеродовом периоде являются МЛА, внутриматочная и контрацепция препаратами, содержащими прогестагены, барьерные методы и послеродовая стерилизация [2, 6]. МЛА – достаточно надежный и экономически оправданный метод послеродовой контрацепции. Исключительно грудное вскармливание (без ночного интервала) обеспечивает очень хорошую защиту от беременности. Высокий уровень пролактина в течение первых 3–4 мес после родов вызывает надежное подавление овуляции и аменорею. Практически в 98% метод эффективен в течение первых 6 мес при условии полного грудного вскармливания (без ночного перерыва). Эффективность этого метода снижается при несоблюдении режима грудного вскармливания и/или введении прикорма. Внутриматочная контрацепция. Если внутриматочное средство (ВМС) не вводится через 48 ч после родов, то время введения контрацептива увеличивается до 2–3 мес. Соблюдение этого интервала позволяет значительно снизить частоту послеродовых воспалительных процессов. Для женщин после операции кесарева сечения данный период возрастает вдвое, учитывая, что частота побочных реакций и осложнений достоверно ниже при введении ВМС через 6 мес после операции по сравнению с 3 мес [5]. Методы барьерной контрацепции в сочетании со спермицидами доступны, но менее эффективны в группе женщин после родов. Частота наступления беременности при применении презерватива составляет около 14%, спермицидов – около 25%. Добровольная хирургическая стерилизация проводится по желанию супругов и предпочтительнее у женщин в возрасте старше 40 лет при наличии не менее 3 живых детей. Наиболее приемлемы для женщин после родов контрацептивные средства, содержащие только прогестагены. Цель их создания в исключении влияния на организм женщины эстрогенного компонента при достижении надежного контрацептивного эффекта. Существует несколько видов прогестагенных контрацептивов, которые различаются по показаниям к назначению и длительности применения. К препаратам, содержащим гестагены, относятся: · таблетированные формы (Лактинет, Чарозетта); · инъекционные препараты (Депо-Провера); · подкожные импланты (Норплант, Импланон); · внутриматочный контрацептив (Мирена). При создании последнего поколения контрацептивов, содержащих прогестагены, учитывались такие требования, как стойкое подавление овуляции и надежная контрацепция минимальными дозами компонентов, при минимальном проценте побочных реакций и осложнений [1, 2]. Дезогестрел является высокоселективным прогестагеном последнего поколения с низкой андрогенной активностью. Наиболее изученным и эффективным прогестагенным контрацептивом является препарат Лактинет, содержащий 0,075 мг дезогестрела. При пероральном приеме дезогестрел быстро абсорбируется и метаболизируется в печени, всасывается в стенке кишечника. В процессе превращения образуется активный метаболит – этоногестрел, который обладает большим сродством к рецепторам прогестерона и меньшим к рецепторам андрогенов, чем прогестагены I поколения. Частично этоногестрел связывается с рецепторами эстрогенов в дозе, блокирующей овуляцию. У препарата полностью отсутствует андрогенный эффект. При использовании дезогестрела с целью контрацепции средняя максимальная концентрация препарата в сыворотке крови регистрируется через 1,8 ч. Средний период полувыведения этоногестрела из организма составляет 30 ч как при однократном, так и многократном приеме. Препарат и его метаболиты выводятся почками и через кишечник в соотношении 1,5:1 в виде свободных стероидов и глюкоронидных конъюгатов. Изучение взаимоотношения препарата Лактинет с другими лекарственными препаратами показало, что активность этоногестрела снижается под влиянием индукторов микросомальных ферментов печени, барбитуратов, примидона, карбамазепина, рифампицина, ряда антибиотиков. Изучение влияния разных доз дезогестрела на подавление овуляции позволило рекомендовать в клиническую практику максимально эффективную и безопасную дозу, равную 0,075 мг, составляющую основу контрацептивного препарата Лактинет. Механизм контрацептивного действия прогестагенных препаратов, в частности Лактинета, обусловлен: · подавлением секреции гонадотропных и стероидных гормонов (в большей степени лютеинизирующего гормона), что вызывает подавление овуляции; · подавлением функциональной активности желтого тела; · повышением вязкости слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов и микроорганизмов через цервикальный канал; · гистологическими изменениями эндометрия, препятствующими имплантации оплодотворенной яйцеклетки; · снижением перистальтики маточных труб. В сравнительных клинических исследованиях доказано, что частота внематочной беременности при приеме дезогестрела не превышает аналогичных показателей в популяции. Преимуществами контрацептива Лактинет является возможность его назначения уже через 6 нед после родов или операции кесарева сечения [2, 6, 7]. В настоящее время предложено несколько схем назначения Лактинета. Стандартная контрацептивная схема: препарат назначается в непрерывном режиме с 1-го дня МЦ по 1 таблетке в сутки в одно и то же время без перерыва на менструацию. У кормящих матерей в послеродовом периоде препарат рекомендуется назначать через 6 нед после родов. Нелактирующим женщинам препарат можно рекомендовать уже через 21–28 дней после родов. Если МЦ на фоне приема Лактинета не восстановился и имели место половые акты, у этой женщины прием препарата прекращается и рекомендуется исключение беременности. Контрацептивный эффект Лактинета проявляется через 36 ч у 99% женщин. Однако при первичном назначении Лактинета или при переходе с других видов контрацептивов на прогестагенную контрацепцию в течение первых 7 дней желательно использовать барьерные методы контрацепции. Если по каким-либо причинам интервал приема таблетки составляет более 24 ч, ее надо принять как можно быстрее, но не позднее чем через 12 ч. Если прием препарата задержан менее чем на 12 ч, это не влияет на контрацептивный эффект Лактинета, и прием препарата продолжается в обычном режиме. Если интервал приема таблетки более 36 ч, то в дальнейшем требуются дополнительные (барьерные) методы предохранения от беременности. Показателем эффективности методов контрацепции является индекс Перля: частота наступления беременности у 100 женщин в течение одного года непрерывного применения контрацептивного средства. В результате проведенных исследований установлено, что индекс Перля для препарата Лактинет составил 0,4 и сопоставим с аналогичным показателем, характеризующим комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы. Приемлемость препаратов, как правило, оценивается особенностями изменения МЦ, характером и степенью выраженности побочных эффектов и влиянием на изменение массы тела на фоне их приема. Наиболее частым побочным эффектом при приеме препарата Лактинет является нарушение МЦ, что проявляется в виде ациклических кровянистых выделений. У 20–30% женщин менструации становятся более частыми, а у 20% МЦ удлиняется. Эти изменения характера МЦ на фоне приема Лактинета, как правило, прекращаются в течение первых 2–3 циклов приема препарата и по частоте не превышают аналогичные показатели при применении других видов гормональной контрацепции [6]. К другим побочным реакциям при приеме Лактинета относятся: тошнота, изменение настроения, болезненность молочных желез, головная боль и изменение массы тела. Редко отмечаются такие явления, как покраснение кожи, сыпь, крапивница. Изучение особенностей обмена веществ на фоне Лактинета позволило сделать вывод о минимальном влиянии препарата на липидный спектр: незначительное снижение липопротеидов высокой плотности, общего холестерина, триглицеридов и липопротеина. Однако данные изменения не оказывают существенного влияния на риск развития сердечно-сосудистой патологии. Препарат практически не оказывает значимого влияния на углеводный обмен [7, 8]. В исследованиях зарубежных авторов было отмечено предотвращение потери костной массы во время лактации при приеме прогестагенных контрацептивных средств [9]. Учитывая особенности влияния препарата Лактинет на основные функциональные системы организма и высокую контрацептивную активность, приоритетными показаниями к назначению препарата являются: · послеродовый период, особенно после операции кесарева сечения, в период лактации; · группы женщин, у которых имеются противопоказания для назначения комбинированных оральных контрацептивов; · экстрагенитальная патология (пороки сердца, сахарный диабет, варикозное расширение вен, мигрень); · курящие женщины старше 35 лет. Известно, что применение эстроген-гестагенных препаратов у лактирующих женщин противопоказано, так как эстрогены уменьшают количество молока и негативно влияют на его состав. При приеме Лактинета не выявлено отрицательного влияния на количество и качество материнского молока [7]. Так, суточный объем молока у женщин, принимающих Лактинет, до назначения препарата составил 791 мл, а через 4 мес – 772 мл. Не выявлено также отрицательного влияния Лактинета на качество материнского молока (содержание жира составило до назначения препарата 1,51 г/100 мл, а через 4 мес приема – 1,2 г/100 мл). Эти результаты сравнимы с показателями количества и качества молока кормящих матерей, применяющих для контрацепции ВМС. Наблюдение за детьми, матери которых принимали прогестагенные контрацептивы после родов до 2,5 лет, не выявило отрицательного влияния на их рост и развитие. В связи с этим прогестагенные контрацептивы, в частности Лактинет, рекомендуются с целью обеспечения надежной контрацепции уже через 6 нед после родов у лактирующих женщин. Противопоказаний к применению Лактинета значительно меньше, чем для эстроген-гестагенных препаратов: · наличие в настоящее время или в анамнезе венозной тромбоэмболии; · тяжелые заболевания печени и/или нарушение ее функции; · злокачественные опухоли любой локализации или подозрение на них; · гинекологические кровотечения неуточненного генеза; · установленная или предполагаемая беременность; · повышенная чувствительность к дезогестрелу; · длительная иммобилизация, в том числе связанная с операцией или заболеванием (риск венозной тромбоэмболии). Анализ данных литературы свидетельствует о высокой контрацептивной эффективности препарата Лактинет, которая практически не отличается от комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. В то же время более широкие показания для назначения препарата и незначительный процент побочных реакций и осложнений, что связано с отсутствием влияния эстрогенного компонента, расширяют возможности использования данного вида контрацепции в послеродовом периоде и, особенно, после оперативного родоразрешения.