Дисбиоз влагалища и его последствия: рациональные подходы к лечению

Полный текст

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают одно из первых мест (55–70%) в структуре всех гинекологических заболеваний, являются одной из причин нарушения многих функций органов и систем женского организма и чаще всего носят полимикробный характер [1]. Пусковым механизмом развития ВЗОМТ служит воздействие микробного фактора вследствие активизации условно-патогенной флоры влагалища или попадания инфекционного агента извне. При этом важное значение имеет состояние биоценоза влагалища, местного и общего иммунитета. Чаще всего у пациенток с ВЗОМТ выявляется полимикробная флора. По данным Всемирной организации здравоохранения, важнейшими возбудителями ВЗОМТ являются анаэробные и аэробные микроорганизмы – 25–60%. В настоящее время большое значение в развитии ВЗОМТ отводится условно-патогенной микрофлоре [1, 2]. Многие авторы считают, что практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе [3, 4]. Поражения слизистых оболочек влагалища и шейки матки являются наиболее частыми начальными проявлениями инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Число инфекций, передаваемых половым путем, в последнее время неуклонно возрастает. Это способствует не только увеличению числа воспалительных заболеваний внутренних половых органов, но и приводит к развитию патологических процессов на шейке матки (см. рисунок). В структуре патологии женских половых органов заболевания шейки матки занимают лидирующее положение. Как правило, они сопровождаются урогенитальной и/или вирусной инфекцией [2, 5]. Безусловный интерес представляет взаимосвязь микробиоценоза влагалища и состояния шейки матки. О наличии нарушений в микробиоценозе влагалища, дефиците пероксидпродуцирующих лактобактерий у пациенток с разной патологией шейки матки, в том числе с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (CIN), свидетельствует ряд отечественных работ [6, 7]. Наряду с этим имеются предположения, что цервикальные неоплазии ассоциированы с воспалительными изменениями эпителия шейки матки, которые и могут быть кофактором в развитии этих поражений у женщин, инфицированных онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ). Возникновение и развитие патологических состояний экзо- и эндоцервикса – это сложный и недостаточно изученный процесс. За весь период изучения патологии шейки матки обосновывалось несколько концепций развития заболеваний этого органа, в которых на первый план выдвигались воспалительные процессы половых органов, нарушения менструального цикла, травмы (роды, аборты), нарушения местного иммунитета. Впервые отметил значение воспалительных процессов в развитии патологии шейки матки R.Meyer в 1910 г. [8]. Процесс воспаления вызывает поражение многослойного плоского эпителия шейки матки с некротическими изменениями, десквамацию с последующим образованием на ней эрозированных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия. В дальнейшем цилиндрический эпителий должен заместиться многослойным плоским эпителием. На фоне хронического цервицита могут сформироваться дистрофические изменения шейки матки с дальнейшим развитием диспластических процессов. Ряд авторов относят больных с хроническим цервицитом специфической и неспецифической этиологии к группе риска в отношении развития рака шейки матки [9, 10]. Основными повреждающими агентами при развитии воспалительного процесса являются возбудители инфекций. Механизм повреждения тканей может быть разным: • возбудители могут входить в контакт или проникать в клетки хозяина и непосредственно вызывать гибель клеток; • вырабатываются эндо- и экзотоксины, которые приводят к гибели клеток, находящихся рядом с поврежденными клетками; • развиваются иммунные клеточные и гуморальные реакции, направленные против инфекционного агента, способные вызывать дополнительные повреждения ткани; • вырабатываются ферменты, повреждающие кровеносные сосуды и вызывающие опосредованно ишемический некроз тканей. Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий неразрывно связаны с нарушением биоценоза влагалища – системы биологической защиты женского организма. Частота встречаемости дисбиоза влагалища у беременных женщин составляет 37%, в группе риска может достигать 68–84% (см. таблицу). Дисбиоз влагалища значительно повышает риск возникновения воспалительных заболеваний половых органов, в том числе послеродовых, самопроизвольного аборта, преждевременных родов, хориоамнионита, внутриутробного инфицирования плода, послеоперационных инфекционных осложнений. Предрасполагающими к развитию дисбиоза влагалища факторами считаются: • применение антибактериальных препаратов; • прием комбинированных оральных контрацептивов или длительное применение внутриматочных средств; • гормональные нарушения, особенно с клиникой гипоменструального синдрома, а также изменения гормонального статуса (беременность, роды, дисменорея и т.д.); • перенесенные воспалительные заболевания половых органов; • гинекологические лечебно-диагностические манипуляции; • эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз); • смена полового партнера; • нерациональная интимная гигиена; • стрессовые ситуации, смена климата; • лечение цитостатиками, рентгенотерапия; • нарушения в системе местного иммунитета. Обширный список провоцирующих факторов объясняет широкую распространенность заболевания. Особо обсуждается значимость нарушения биоценоза влагалища в генезе цервикальных неоплазий. Данные литературы по этому вопросу довольно противоречивы, однако большинство исследователей признают существование гипотезы о том, что дисбиоз влагалища может быть ассоциирован с CIN, т.е. является кофактором ВПЧ. В целом известно, что имеется высокий уровень сочетаний сексуально-трансмиссивных инфекций, т.е. при наличии одной инфекции значительно увеличивается вероятность присутствия другой или нескольких других. Возможно существование синергизма между некоторыми инфекциями и этиологией CIN, но это лишь предположение [5]. Вероятная взаимосвязь между бактериальным вагинозом (БВ) и CIN была впервые постулирована в 1970 г. Josey и Lambe, которые в результате эпидемиологического исследования обнаружили 13,6% уровень цервикальной атипии (от дисплазии до цервикального рака) у 184 пациенток с БВ и только 5,7% уровень у 140 женщин с нормальным биоценозом влагалища. Дальнейшие эпидемиологические исследования показали, что выявление ВПЧ ДНК связано с выделением Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans, Bacteroides species и чрезмерным ростом анаэробов, а атипичная зона трансформации наиболее часто присутствует у женщин со среднеобильным количеством флоры. Нормальная вагинальная флора с преобладанием лактобактерий достоверно ассоциирована с негативным ВПЧ-тестом. Нормализация микробиоценоза влагалища является важным этапом лечения любой патологии нижнего отдела генитального тракта, в том числе и заболеваний шейки матки. Широкое использование в комплексном лечении заболеваний шейки матки химиотерапевтических и антибактериальных средств может оказывать отрицательное воздействие на нормальную флору генитального тракта, вызывать или усиливать дисбиотические нарушения и снизить эффективность лечения. Это важно учитывать при выборе средств санации перед деструкцией и эксцизией атипичного эпителия, а также при подборе препаратов для профилактики осложнений после инвазивных вмешательств [11, 12]. Лактобактерии доминируют и определяют защитные свойства эндогенной микрофлоры посредством разных механизмов: секреции органических кислот и антимикробных субстанций (перекисей, бактериоцинов и биосурфактантов), блокирования рецепторов влагалищного эпителия для посторонних микроорганизмов (адгезии к эпителию), конкуренции за питательные вещества, участия в индукции иммунного ответа по отношению к патогенным микроорганизмам, продукции стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности. При этом отмечено, что перекись водорода как результат деятельности пероксидпродуцирующих лактобактерий, возможно, не только подавляет рост патогенов, но и является элементом лактобацилл-опосредованной противоопухолевой защиты путем влияния на процесс селективного апоптоза в трансформированных клетках [5, 9]. Безусловно, основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Лактобактерии, продуцирующие перекись водорода при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями, подавляют рост и размножение многих видов бактерий, в частности G. vaginalis, Candida, Mobiluncus spp. и анаэробов. Кроме того, лактобактерии синтезируют аминокислоты, лизоцим, антибиотические вещества (бактериоцины), которые также обладают антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры влагалища. Однако присутствие лактобацилл во влагалище не всегда оказывает одинаково благоприятное воздействие на состояние влагалища и шейку матки. Показано, что некоторые виды лактобацилл не образуют перекиси водорода или бактериоцинов, которые способствуют защите нижнего отдела гениталий от избыточного роста патогенных микроорганизмов и, по-видимому, вызывают, а не предотвращают заболевание [13]. На сегодняшний день предлагается большое количество способов восстановления физиологической вагинальной флоры. Наиболее безопасным и весьма эффективным методом снижения рН является использование аскорбиновой кислоты, которая имеет низкое значение рН. Кроме того, в аскорбиновой кислоте не содержится карбоксильной группы – характерного признака подавляющего большинства органических кислот. Применение аскорбиновой кислоты приводит к снижению рН, активации процессов выживания пероксидпродуцирующей лактофлоры и подавляет образование резистентных бактериальных пленок [9]. Применяя антибактериальные препараты, мы неизбежно получаем побочные эффекты, обусловленные гибелью естественной флоры. Кроме того, высокое разнообразие патогенных организмов и образование бактериальных пленок – колоний бактерий с повышенной резистентностью к антибиотикам делает лечение неэффективным, заставляя неоднократно повторять курс антибактериальной терапии. Витамин С (Вагинорм С) является рациональной альтернативой в лечении вагинальных дисбиозов. Нормализуя рН непосредственно и через улучшение секреции эстрогенов, модулируя иммунитет, витамин С не только способствует выживанию нормальной флоры, но и может подавлять образование резистентных бактериальных пленок. Результаты клинических исследований показывают высокую эффективность препаратов витамина С при лечении БВ [7, 8]. В заключение необходимо отметить, что применение аскорбиновой кислоты как средства для восстановления биоценоза и поддержания колонизационной резистентности влагалища может обеспечить стабильность количественного и видового состава нормальной микрофлоры, а значит, позволит избежать хронических воспалительных процессов во влагалище и, следовательно, развития разных поражений шейки матки.

Об авторах

Эльмира Робертовна Довлетханова

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава РФ, Москва

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. научно-поликлинического отд-ния

Список литературы

Дополнительные файлы