Коррекция бактериального вагиноза перед проведением малых гинекологических операций

Аннотация

В статье отражены современные взгляды на проблему дисбиоза влагалища, а также результаты изучения эффективности антимикробного химиопрепарата местного действия при подготовке гинекологических больных с бактериальным вагинозом к малым оперативным вмешательствам.

Полный текст

Актуальность проблемы Бактериальный вагиноз (БВ) – клинический синдром, характеризующийся нарушением микроэкологии влагалища при отсутствии воспалительного компонента, т.е. по своей патогенетической сущности является дисбиотическим состоянием. Концентрация облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов чрезмерно возрастает параллельно с резким снижением или отсутствием Lactobacillus spp. в отделяемом влагалища [1]. В настоящее время БВ не включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра как отдельная нозологическая форма, вероятно, в связи с тем, что окончательно не установлена роль и место БВ в структуре инфекционных заболеваний нижних отделов половых органов. Но на сегодняшний день БВ уделяют большое внимание не только в связи с широким распространением заболевания, но и возникновением у женщин тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов [2, 3]. Состав микрофлоры влагалища Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста представлена сапрофитами (Lactobacillus spp.) и чрезвычайно гетерогенной условно-патогенной флорой, при этом общее количество бактериальных тел составляет 107–109 КОЕ/мл влагалищной жидкости [4, 5]. При этом качественный состав условно-патогенной микрофлоры может быть разным, в большей степени имеет значение ее количественное отношение к сапрофитам. В норме в микробиоценозе преобладают Lactobacillus spp., продуцирующие Н2О2, на долю которых приходится 95–98% всей микрофлоры влагалища [1]. При этом мазок на степень чистоты влагалища, окрашенный по Граму, будет выглядеть следующим образом: • доминирование грамположительных палочек (лактобактерий); • скудное количество лейкоцитов (2–4 в поле зрения); • единичные «чистые» эпителиальные клетки; • в мазке отсутствуют грамотрицательная микрофлора, мицелий и псевдогифы (две формы существования грибов рода Саndida). Если количество Lactobacillus spp. снижено, но составляет более 1/2 общего числа микроорганизмов влагалищной жидкости – 105 КОЕ/мл, то мазок будет выглядеть следующим образом (промежуточный тип биоценоза): • умеренно сниженное количество грамположительных палочек (лактобактерий); • наличие грамотрицательной микрофлоры, грамположительных кокков; • лейкоциты до 10 в поле зрения; • определяются моноциты и эпителиальные клетки. Колонизационная резистентность Именно преобладание лактобактерий является одним из основных факторов, формирующих колонизационную резистентность – совокупность механизмов, предотвращающих как заселение влагалища патогенными микроорганизмами, так и чрезмерное размножение условно-патогенной флоры и нераспространение их за пределы экологических ниш. Основные факторы колонизационной резистентности влагалища: • нормомикробиоценоз (доминирование Lactobacillus spp.); • адекватно насыщенный эстрогенами гормональный фон (необходим для образования гликогена в эпителии влагалища, который расщепляется до a-пропионовой молочной кислоты при участии лактобактерий); • местные факторы иммунной защиты (продукция перекисей, лизоцима, бактериоцинов, короткоцепочечных жирных кислот и т.д.); • сомкнутость половой щели (пролапсы тазовых органов, невосстановленные разрывы промежности делают невозможным поддержание кислой среды во влагалище); • рН влагалища не более 4,5; • общее количество микроорганизмов во влагалищной жидкости не более 109, при умеренном преобладании анаэробов (1:5); • нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта (необходима для адекватной колонизации области промежности). Именно нарушение колонизационной резистентности лежит в основе формирования дисбиоза влагалища. Высокая частота БВ (21–33%) [6] обусловлена тем, что существует множество факторов риска его возникновения: • гормональные нарушения, в том числе гормональные перестройки (аборты, беременность, роды, перименопауза и пр.); • обменные, эндокринные, иммунологические нарушения; • фоновые заболевания шейки матки; • дисбактериоз кишечника; • невосстановленная нормальная анатомия промежности; • особенности контрацепции (внутриматочные, комбинированные оральные контрацептивы, спринцевание); • антибактериальная, цитостатическая, глюкокортикоидная и прочие виды терапии в анамнезе; • перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза; • коррекция истмико-цервикальной недостаточности (хирургическая, пессарий); • особенности сексуального поведения. Последствия дисбиоза влагалища для организма женщины могут быть самыми серьезными. Повышается риск: • развития воспалительных заболеваний органов малого таза (при выходе условно-патогенной флоры за пределы экологической ниши – влагалища); • инфицирования оболочек плода и околоплодных вод при беременности; • преждевременного прерывания беременности на разных сроках; • развития эндометрита в послеродовом периоде; • материнского травматизма в родах; • осложнений после абортов и гинекологических операций. Кроме того, БВ ответствен за развитие дисбактериозов кишечника у новорожденных, является кофактором заболеваний шейки матки и одной из причин неудач экстракорпорального оплодотворения. Все это диктует необходимость своевременного установления диагноза и адекватной медикаментозной коррекции данного состояния. Диагностика и терапия В России приняты диагностические критерии R.Amsel для установления диагноза БВ: • характерная клиническая картина (гомогенные выделения из половых путей); • обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, «ключевых» клеток (эпителиальные клетки влагалища, покрытые бактериями); • положительный аминотест (появление запаха тухлой рыбы после добавления к влагалищному отделяемому 10% раствора КОН); • рН влагалищного содержимого более 4,5 (определяется с помощью тест-полосок при осмотре в зеркалах). Диагноз БВ является достоверным при наличии 3 из перечисленных критериев [1]. Коррекция биоценоза, в частности, необходима перед проведением оперативных вмешательств в гинекологии. Плановое оперативное лечение возможно только при отсутствии клинических признаков острого (обострении) воспалительного процесса в наружных и внутренних половых органах, в том числе БВ [7]. Необходимая степень чистоты влагалищной жидкости, слизи канала шейки матки и уретры – 1–2. Целесообразно проводить местное (обычно амбулаторное) лечение одним из противобактериальных препаратов [7]. На первом этапе задача терапии – элиминация возбудителя (условно-патогенной флоры), на втором – восстановление нормального биоценоза влагалища. В мире в целом и в России в частности препаратами выбора для осуществления первого этапа лечения являются метронидазол и клиндамицин [1, 3, 7, 8]. Клиндамицин – бактериостатический антибиотик из группы линкозамидов, обладает широким спектром действия в отношении основных микроорганизмов, массивно размножающихся при БВ. В отношении грамположительных кокков возможно бактерицидное действие. Клиндамицин нарушает внутриклеточный синтез белка в микробной клетке на уровне 50S-субъединицы рибосомальной мембраны. Клиндацин (клиндамицина фосфат) выпускается в виде вагинальных суппозиториев, содержащих 100 мг клиндамицина (ОАО «Акрихин», Россия). Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности лечения БВ Клиндацином – суппозиториями вагинальными, перед проведением малых гинекологических операций. Материалы и методы исследования Основную группу составили 30 гинекологических больных с БВ, получивших терапию клиндамицином, суппозиториями вагинальными, в дозе 100 мг (1 суппозиторий) во влагалище 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней в качестве подготовки к проведению малых гинекологических операций. Группа сравнения – 30 гинекологических больных с БВ, которые не получали лечение накануне проведения малых гинекологических операций по причине ургентности последних. При исследовании проводились сбор анамнеза, оценка клинических проявлений, микроскопическое исследование влагалищных мазков, окрашенных по Граму, рН-метрия влагалищного отделяемого, аминотест с КОН. Диагноз БВ ставился по критериям Amsel. Дополнительно производилось определение Gardnerella vaginalis и Lactobacillus spp. во влагалищном секрете методом количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) до лечения и через 2 дня после его окончания. По данным лабораторно-диагностического центра иммунохимических методов исследования, где проводилась ПЦР, нормой является содержание G. vaginalis в количестве от 103 до 105 копий/мл, а содержание Lactobacillus spp. – от 106 до 1010 копий/мл. Статистическая обработка материала проводилась на РС Intel Pentium IV с использованием пакета программ Ms Excel 9.0, Statistika Windows 6.0, Primer of Biostatistiks Version 4.03 by Stanton [9]. Исчислялись распределение отдельных признаков и оценка основных характеристик распределения (средняя арифметическая и ошибка средней арифметической – М±m). Достоверность межгрупповых различий оценивалась по t-критерию Cтьюдента. При этом различия считались достоверными при 95% пороге вероятности (p<0,05) [10]. Результаты и обсуждение Для исключения эстрогендефицитных состояний, вызванных физиологической недостаточностью функции яичников, возраст принимавших участие в исследовании пациенток обеих групп составлял от 20 до 40 лет; средний возраст в основной и контрольной группах – 30,2±2,18 и 27,4±3,1 года соответственно. При оценке менструального цикла (МЦ) существенных различий в возрасте наступления менархе не отмечено: он составил 12,6±1,1 года в основной группе и 12,3±1,2 года в группе сравнения. Начало половой жизни у женщин основной группы отмечено с 16,5±0,5 года, из них 21 (70%) обследуемая находилась в официальном браке, у 6 (20%) – брак не регистрирован, 3 (10%) – женщины одинокие. В группе сравнения начало половой жизни имело место с 16,6±0,4 года, 24 (80%) женщины состояли в официальном браке, у 3 (10%) – брак не был зарегистрирован, 3 (10%) – одинокие. При изучении репродуктивного анамнеза в основной группе роды имели 12 (40%) женщин, никогда не было беременностей у 6 (20%), медицинские аборты отмечены у 12 (40%) пациенток. В группе сравнения существенных различий в реализации функции деторождения не выявлено: роды были у 9 (30%) женщин, не беременели 6 (20%), медицинские аборты в анамнезе у 9 (30%). При оценке соматической заболеваемости выявлены 5 (16,7%) женщин с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы против 6 (20%) в группе сравнения; патология эндокринной системы у 7 (23,3%) и 6 (20%) женщин соответственно. Не было выявлено различий в наличии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые отмечены у 9 (30%) пациенток в обеих группах, и мочевыводящих путей – по 6 (20%). Анализ гинекологической заболеваемости пациенток представлен в табл. 1. В основной группе 30 (100%) пациенток готовились к оперативному лечению в объеме раздельного диагностического выскабливания, 24 (80%) – под контролем гистероскопии. Лечение выявленного БВ проводилось за 7,0±1,0 дня до предполагаемого вмешательства. У 30 (100%) пациенток контрольной группы проведено оперативное лечение (раздельное диагностическое выскабливание) по экстренным показаниям, без предварительной коррекции биоценоза влагалища. До лечения в основной группе при исследовании влагалищного мазка методом ПЦР G. vaginalis в количестве 105 копий/мл и более выявлялись у 24 (80%) пациенток, у 6 (20%) женщин содержание G. vaginalis было в пределах 102–104 копий/мл. Через 2 дня после окончания терапии Клиндацином, суппозиториями вагинальными, у 27 (90%) больных G. vaginalis во влагалищном содержимом не определялись, у 3 (10%) пролеченных женщин G. vaginalis в мазках выявлялись, но в значительно меньшем количестве. Содержание Lactobacillus spp. после лечения значительно возросло – до 106 копий/мл и более у 24 (80%) женщин (табл. 2). На оперативное лечение пациентки обеих групп взяты со следующими предварительными диагнозами: гиперплазия эндометрия в 9 (30%) и 7 (23,3%) случаях; эндометрит – 8 (26,7%) и 2 (6,7%); нарушение менструального цикла (МЦ) – 6 (20%) и 9 (30%) соответственно, а также с другими нозологиями, что отражено в табл. 3. Пациенткам обеих групп в 100% случаев проведена антибиотикопрофилактика ингибиторозащищенными пенициллинами по общепринятым стандартам. В обязательном порядке всем больным проведено гистологическое исследование полученных соскобов из полости матки. Хронический эндометрит диагностирован у 12 (40%) женщин основной группы и 6 (20%) – группы сравнения. Патоморфологическими критериями установления диагноза хронического эндометрита явились: наличие лимфоидной или лимфоидно-лейкоцитарной инфильтрации в строме, фиброз стромы, несоответствие состояния эндометрия фазе МЦ (угнетение пролиферативных процессов), базальная (очаговая) гиперплазия эндометрия. С одинаковой частотой в 9 (30%) случаях выявлены гиперпластические процессы эндометрия. Морфологическая характеристика соответствовала простой гиперплазии и у 1 пациентки – аденоматозу эндометрия (в основной группе). Ни в одном случае не выявлено злокачественного поражения полости матки. В основной и контрольной группах в 6 (20%) случаях выявлены нарушения секреторной фазы и десквамации эндометрия. Нарушенная маточная беременность подтверждена гистологически в 2 (6,7%) и 7 (23,3%) случаях в основной и контрольной группах. Данные гистологических заключений отражены в табл. 4. Прослежено течение послеоперационного периода у пациенток обеих групп. Средняя длительность кровянистых выделений после выскабливания в основной группе составила 3,5±0,5 дня, а в группе сравнения – 5,5±0,5. Потребность в продолжении гемостатической терапии свыше 2 сут послеоперационного периода возникла у 9 (30%) женщин основной группы и 27 (90%) – контрольной. Послеоперационная антибактериальная терапия потребовалась 6 (20%) пациенткам основной группы и 15 (50%) – группы сравнения. В результате этого средний койко-день в основной группе составил 4,0±1,0 сут, а в контрольной – 6,0±1,0 сут (p<0,05). Все пациентки основной группы отметили хорошую переносимость суппозиториев вагинальных – Клиндацина. Неблагоприятных побочных реакций на препарат в ходе исследования зарегистрировано не было, ни в одном случае не потребовалось отмены препарата. Выводы Клиндацин, суппозитории вагинальные, является эффективным и безопасным средством для лечения БВ при подготовке женщин к малым гинекологическим операциям. Терапия суппозиториями Клиндацин способствует значительному снижению количества гарднерелл и нормализации влагалищного содержимого за счет увеличения перекисьпродуцирующих лактобактерий. Для подготовки женщин с БВ к малым гинекологическим операциям достаточно трехдневного курса местной терапии вагинальными суппозиториями Клиндацин. Своевременное проведение этиопатогенетического лечения БВ Клиндацином, суппозиториями вагинальными, способствовало более благоприятному течению послеоперационного периода и сокращению сроков госпитализации.