Ratsional'nye podkhody k terapii bakterial'nogo vaginoza

Abstract

В статье рассматриваются аспекты антибактериальной терапии у пациенток с бактериальным вагинозом, в том числе преимущества вагинальных суппозиториев Нео-Пенотран® Форте.

Full Text

Инфекционные заболевания влагалища являются наиболее частой причиной обращения пациенток к акушеру-гинекологу. Жалобы на обильные выделения, зуд, неприятный запах выделений, диспареунию наиболее характерны для этого контингента больных. Кроме того, более чем у 1/2 пациенток отмечается рецидивирующий характер данного заболевания. Сведения об истинной частоте и распространенности влагалищных инфекций противоречивы, поскольку отсутствует унифицированный учет разных клинических форм этой патологии. Интересными представляются данные американских авторов, согласно которым каждый год около 10 млн визитов женщин к врачу связано с вульвовагинитом. Косвенным признаком значительной распространенности инфекционных заболеваний влагалища является тот факт, что многие женщины с рецидивирующими вульвовагинитами самостоятельно применяют для его лечения разные медикаментозные средства (не прописанные врачом), стоимость которых составляет более 250 млн дол. США в год. По данным тех же авторов, в 2003 г. в США на гомеопатические средства для лечения вульвовагинитов было потрачено до 450 млн дол. [1, 2]. Общеизвестной и признанной является связь заболеваний, передаваемых половым путем, с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) и влагалища. Однако, по мнению большинства исследователей, в последние годы отмечен рост числа инфекционно-воспалительных процессов влагалища, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Особую значимость инфекционные заболевания влагалища (особенно недиагностированные) приобретают у беременных в связи с частым развитием невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода и новорожденного, осложнений течения беременности и родов, раннего и позднего послеродового периода [3]. Возбудители В современных условиях изменились представления о вагинальных инфекциях как о моноинфекциях. Классический постулат «один микроб – одно заболевание» не находит подтверждения в клинической практике. Стало ясно, что новые диагностические тесты индикации микроорганизмов (иммуноферментный анализ, ДНК- и ПЦР-диагностика), направленные в основном на выявление инфекций, передаваемых половым путем, часто не обеспечивают адекватной этиологической диагностики. Это привело к расширению, а иногда и к пересмотру наших представлений об участии условно-патогенных микроорганизмов в патологии человека вообще и при вагинальных инфекциях в частности. Все больше накапливается данных о значении в развитии вагинальных инфекций полимикробных ассоциаций с разной степенью этиологической значимости ассоциантов. Поэтому уже недопустимо основывать диагностику и лечение вагинальных инфекций только на результатах выявления (или невыявления!) одним методом какого-либо одного микроорганизма, который потенциально может быть возбудителем воспалительного процесса. Только факт выделения условно-патогенных микроорганизмов или их идентификации без количественной оценки еще не является доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище и в норме. Только учет количественных соотношений отдельных видов микроорганизмов может характеризовать состояние вагинального микроценоза и степень его нарушения. Известно также, что около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекают без выраженных клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимое, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыявленными и, следовательно, нелечеными [4]. Проблемы Несомненный вклад в развитие проблемы роста генитальных инфекций вносит практически повсеместное широкое, часто бесконтрольное, нередко неадекватное использование современных антибактериальных препаратов, что приводит к развитию резистентных штаммов, изменению свойств возбудителей. Большое значение в современных условиях имеет изменение сексуального поведения населения: частая смена половых партнеров, изменение формы половых контактов, редкое использование барьерных методов контрацепции, несоблюдение режимов лечения, недоучет длительности периода, в течение которого инфицированный человек остается контагиозным и является источником инфицирования. По данным М.В.Дмитриевой (2007 г.) [5], мужчины, обратившиеся для лечения урологических заболеваний (простатит, уретрит), использовали только генитально-генитальные контакты в 10,6% случаев, генитально-оральные – в 37,7%, генитально-анальные – в 43,4%, все виды сексуальных контактов – в 4,1% случаев. При этом выявлена высокая заболеваемость (48,4%) ВЗОМТ женщин – половых партнеров мужчин с рецидивирующими уретритами и хроническим простатитом, причем у 64,6% партнерских пар установлено совпадение результатов исследования видового состава микрофлоры, что может свидетельствовать о возможности полового пути передачи инфекции. Эти данные еще раз подтверждают возросшую популярность нетрадиционной сексуальной практики и потенциальную возможность попадания микроорганизмов в несвойственные для них экологические ниши, что, вероятно, отчасти может объяснить изменение спектра условно-патогенной микрофлоры (преобладание стрептококковой, энтерококковой, микоплазменной микрофлоры), определяемой при микробиологическом исследовании содержимого влагалища и цервикального канала в настоящее время. Статистические данные Нарушение микроэкологии влагалища – бактериальный вагиноз (БВ) – наиболее широко распространенное состояние у женщин репродуктивного возраста. В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота выявления БВ во многом зависит от контингентов обследуемых женщин. Она составляет 17–19% в группах планирования семьи, 24–37% – среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний, 15–37% – у беременных женщин и 61–87% – у пациенток с патологическими белями [6]. Кроме того, данные о заболеваемости женщин БВ отличаются в разных популяциях и во многом зависят от характера применяемых методов диагностики, трактовки клинических проявлений данного заболевания и других факторов. Осложнения Инфекционные процессы влагалища могут быть как следствием, так и причиной заболеваний малого таза. Особенно выраженной эта связь становится при рецидивирующих формах заболевания. И если для бактериальных вагинитов этот вопрос в значительной мере решен, то для БВ вопрос о его связи с ВЗОМТ находится в стадии обсуждения. По данным современных метаанализов, БВ значительно связан с риском развития ВЗОМТ, трубным бесплодием, ранними (доклиническими) потерями беременности при экстракорпоральном оплодотворении, цервицитом [7–10]. В этом контексте представляют интерес исследования Ф.Ф.Миннуллиной (2004 г.), выявившей у 93% женщин, страдающих рецидивирующим БВ, патологию эндометрия – простую диффузную и очаговую гиперплазию эндометрия (58%), хронический эндометрит (47%), полипы эндометрия (42%), гипоплазию эндометрия (24%), причем в 13% сочетающуюся с железистыми или железисто-фиброзными полипами эндометрия. Автором установлено, что степень воспалительных изменений в эндометрии при рецидивирующем БВ зависит как от «массивности инфекции» (смешанная облигатно-анаэробная флора – 64,7%, в сочетании с микоплазмами – 51,3%, хламидиями – 28,4% и кандидами – 10%), так и от верификации ассоциированной герпетической и папилломавирусной инфекций [11]. Этиопатогенетическая связь БВ и хронического эндометрита была изучена и подтверждена также Е.Е.Воропаевой (2005 г.) [12]. Интерес исследователей к БВ усилился после получения данных о том, что он значительно ассоциирован с повышенной восприимчивостью к инфекциям, передаваемым половым путем, вирусу простого герпеса, вирусу папилломы человека и ВИЧ [13–16], а также связан с развитием послеоперационных инфекционных осложнений [17]. Вагинальный микроценоз В настоящее время основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища. С современных позиций микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализма, конкуренции, мутуализма, комменсализма, синергизма, паразитизма, синтрофии и др.). Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотопе либо появление несвойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. До настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос о причинах изменения влагалищного биотопа у женщин с БВ. Изучены факторы риска развития БВ, к которым относятся раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, внутриматочная спираль, принадлежность к африканской расе [18–20]. Кроме того, определенная роль отводится изменению иммунного статуса, применению гормональной контрацепции, сопутствующей инфекционной патологии, нерациональной антибактериальной терапии. Течение Результаты проведенных исследований позволяют выделить 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами. У 50% женщин БВ может протекать бессимптомно. При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками. Остальные пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, описываемым как «рыбный», особенно после незащищенного полового акта или во время менструации [21]. Особенности В настоящее время БВ большинством авторов рассматривается как инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, который характеризуется: • резким увеличением количества облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов — Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veilonella spp., Bacteroides spp., Peptococcus spp. (при возможном участии Mycoplasma spp. и Ureaplasma spp.); • снижением количества или полным отсутствием лактобактерий, преимущественно продуцирующих перекись; • повышением уровня вагинального рН (в норме не более 4,5). Однако в последние годы в мировой литературе активно обсуждается возможность полового пути передачи БВ, являющаяся предметом дебатов [22–28]. В многоцентровых исследованиях показана значительная зависимость развития БВ от количества половых партнеров, отсутствия использования барьерных методов контрацепции, подчеркиваются низкая эффективность лечения и высокая частота рецидивирования БВ без обследования и лечения половых партнеров. Терапевтические возможности Стандартом лечения БВ в настоящее время является терапия, направленная на элиминацию избыточного пула условно-патогенных микроорганизмов влагалищного биотопа, что достигается прежде всего использованием антибактериальных средств, обладающих антианаэробным спектром действия. Однако всеми исследователями подчеркивается высокая частота рецидивирования процесса: до 58–70% через 12 мес после лечения [29–31]. Учитывая то, что исследования, посвященные БВ, продолжаются более 50 лет, а окончательного ответа о его этиопатогенезе до настоящего времени не существует, заслуживают внимания исследования последних лет, позволившие с помощью современных методик выявить биопленку, образованную G. vaginalis в эндометрии и маточных трубах [32]. Цели Целью лечения БВ является восстановление нормальной микрофлоры влагалища, задержка роста микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу. Многочисленные работы последних лет свидетельствуют о том, что препаратами выбора в настоящее время считаются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробными свойствами и широко применяющиеся клиницистами. Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот. Он широко применяется в разных схемах – per os и местно. Однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные реакции, такие как металлический вкус во рту, диспепсические расстройства, аллергические реакции, тем самым ограничивая его использование. Клиндамицин ингибирует синтез белков в микробной клетке за счет взаимодействия с 50S-субъединицей рибосом, оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов – бактерицидное. Среди наиболее часто встречающихся побочных действий препарата – вагинальный кандидоз, раздражение слизистой оболочки вульвы и влагалища. При проведении сравнительного анализа эффективности этих препаратов не было выявлено существенного преимущества какого-либо из них, при этом установлено, что влагалищный путь лечения БВ не уступает по эффективности пероральной терапии. Кроме того, в определенных случаях, влагалищный путь лечения является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций и лучшей приемлемости [20, 33]. При достаточно высоком эффекте монотерапии БВ указанными препаратами существенным недостатком является довольно частое развитие кандидоза (в 27–50% случаев) и развитие рецидивов, связанных с контаминацией влагалища устойчивой к метронидазолу и клиндамицину условно-патогенной флорой. Комбинированная терапия Изучение эффективности комбинированных лекарственных средств показало, что одновременное применение антибактериальной и противогрибковой терапии позволяет значительно снизить количество рецидивов БВ через 104 дня после лечения: с 52% при монотерапии до 33% при комбинированной терапии [34]. С учетом сложившейся ситуации предпочтение в лечении БВ в последние годы отдается комбинированным препаратам для местного применения, в состав которых входят лекарственные компоненты с антианаэробным и антифунгальным действием, что связано с их большей эффективностью и удобством режима применения, обеспечивающим высокую приверженность терапии. Одним из таких современных комбинированных препаратов для лечения БВ является Нео-Пенотран® Форте. Его комбинированный состав (750 мг метронидазола и 200 мг миконазола соответственно) полностью отвечает международным стандартам лечения БВ. Введенный в состав препарата миконазол соответствует рекомендациям Centers for Disease Control and Prevention от 2010 г. для лечения вагинального кандидоза. Форма выпуска препарата – суппозитории особой формы в виде вагинальных овулей – удобны для самостоятельного применения пациенткой. Благодаря сочетанному антибактериальному, противопротозойному и антимикотическому действию Нео-Пенотран® Форте проявляет высокую клиническую эффективность. Продолжительность применения – 7 дней. Важно отметить, что биодоступность (всасываемость) метронидазола при интравагинальном применении составляет 20% по сравнению с пероральным приемом, что позволяет значительно уменьшить частоту побочных реакций. При интравагинальном применении препарата Нео-Пенотран® Форте миконазола нитрат в плазме крови не определяется. Практический опыт применения показал высокую эффективность препарата Нео-Пенотран® Форте при лечении БВ, трихомонадного вагинита, при смешанной бактериальной инфекции влагалища. С нашей точки зрения, комбинированный препарат Нео-Пенотран® Форте показан в качестве средства стартовой терапии при выявлении инфекционных воспалительных и невоспалительных заболеваний влагалища после проведения обследования с помощью современных методов (метод ПЦР в режиме реального времени) для подбора в случае необходимости патогенетической системной антибактериальной терапии. Особенно это актуально для пациенток при планировании беременности и, в частности, в случаях репродуктивных потерь в анамнезе, а также перед проведением хирургического вмешательства на органах брюшной полости или малого таза.