Оценка частоты наследственных форм тромбофилий у пациенток с бесплодием, вступающих в программу вспомогательных репродуктивных технологий

Полный текст

Б есплодный брак в настоящее время остается одной из важнейших медицинских, социальных, экономи- ческих и общегосударственных проблем [1]. Все большее распространение получает метод лечения беспло- дия путем экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов. Однако не всегда попытки ЭКО яв- ляются успешными. Эффективность ЭКО определяется как качеством полученных эмбрионов, так и функциональной активностью эндометрия [2]. По данным ряда исследователей, в 75% у пациенток с ран- ними преэмбрионическими потерями при бесплодии и не- удачами ЭКО обнаруживается генетическая тромбофилия. Мультигенная тромбофилия в сочетании с гипофибрино- лизом диагностируется в 57%. Наличие сочетанных форм тромбофилий выявлено в 20% [1]. Поводом для проведения разнонаправленного поиска у пациенток с бесплодием, в том числе и для детального обследования на тромбофилии, должны быть формы таблица 1. характеристика основных показателей системы гемостаза у пациенток обследуемых групп Параметры гемостаза 1-я группа (n=41) 2-я группа (n=41) 3-я группа (n=41) сосудисто-тромбоцитарное звено Тромбоциты (109/л) 245,44±1,55 268,61±3,38 240,49±2,07 Плазменно-коагуляционное звено АЧТВ (28–40 с) 30,20±0,70 35,12±0,70** 32,32±1,02 Протромбиновый индекс (75–100%) 84,56±0,97 86,0±2,08 83,61±0,70 МНО (0,8–1,3) 0,99±0,03 1,15±0,06 1,05±0,03 Фибриноген 2–4 г/л 3,57±0,78 3,81±0,05* 3,57±0,13 Тромбиновое время (14–17 с) 14,25±0,27 13,41±0,38 13,32±0,37 Противосвертывающее звено Антитромбин III (85–110%) 93,41±1,11 94,59±1,45* 92,0±2,41 Фибринолитическое звено Плазминоген (77–101%) 88,78±1,12 89,78±2,29 85,4±1,46 РФМК (3,88±0,02–4,00 мг/100 мл) 3,81±0,015 3,90±0,028 3,87±0,013 D-димер (<0,3 мг/л) 0,24±0,007 0,26±0,005 0,24±0,09 Примечание. МНО – международное нормализованное отношение, РФМК – растворимый фибрин-мономерный комплекс;*р<0,05; **р<0,01 – разность показателей статистически значима. таблица 2. определение генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии у пациенток групп обследования название гена Полиморфизм/ мутация результат генотипа 1-я группа (n=41) 2-я группа (n=41) 3-я группа (n=41) 1. Фибриноген (FGB; FI) -455 G>A G/G 37 7 35 норма 90,24±4,63% 17,07±5,88% 85,36±5,52% G/T 3 25 6 гетерозигота 7,31± 4,07% 60,97 ±7,62% 14,63%±5,52% А/А 1 9 – гомозигота 2,43% 21,95±6,46% 2. Коагуляционный фактор II (PRT; FII) 20210 G>А G/G 32 1 32 норма 78,04±6,46% 2,43% 78,04±6,46% G/T 6 27 9 гетерозигота 14,63±5,52% 65,85±7,41% 21,95±6,46% А/А 3 13 – гомозигота 7,31±4,07% 31,70±7,27%* 3. Коагуляционный фактор V (FV) 1691 G>A (Arg506Gln)Мутация Лейден G/G 33 5 28 норма 80,48±6,19% 12,19±5,11% 68,29±7,27% G/T 8 26 12 гетерозигота 19,51±6,19% 63,41±7,52% 29,26±7,11% А/А – 10 1 гомозигота 24,39±6,71% 2,43% 4. Коагуляциионный фактор VII (FVII) I0976G>A (Arg353Gln) G/G 33 1 33 норма 80,48±6,19% 2,43% 80,48±6,19% G/T 7 27 8 гетерозигота 17,07±5,88% 65,85±7,41% 19,51±6,19% А/А 1 13 – гомозигота 2,43±2,41% 31,70±7,27%** 5. Коагуляциионный фактор XIII (FXIII) 163 G>T (Val 34Leu) G/G 25 6 33 норма 60,97±7,62% 14,63±5,52% 80,48±6,19% G/T 11 32 7 гетерозигота 26,82±6,92% 78,04±6,46% 17,07±5,88% А/А 5 3 1 гомозигота 12,19±5,11% 7,31±4,07% 2,43% 6. Интегрин a Гликопротеин Ia VLA-2-рецептор (тромбоцитарный рецептор к колла- гену) 807 C>T (F224F) G/G 37 5 29 норма 90,24±4,63% 12,19±5,11% 70,73±7,11% G/T 4 27 12 гетерозигота 9,75±4,63% 65,85±7,41% 29,26±7,11% А/А – 9 – гомозигота 21,95±6,46% 7. Рецепторный гликопротеин IIIa (GpIIIa),интегрин b3 (тромбоцитарный рецептор фибриногена) 1565 Т>С (Leu3ЗРrо) G/G 29 2 31 норма 70,73±7,11% 4,87±3,36% 75,6±6,71% G/T 9 33 9 гетерозигота 21,95±6,46% 80,48±6,19%* 21,95±6,46% А/А 3 6 1 гомозигота 7,31±4,07% 14,63±5,52% 2,43% 8. Ингибитор актива- тора плазминогена типа 1 (PAI-I) -675 5G>4G G/G 32 5 29 норма 78,05±6,46% 12,19±5,11% 70,7±7,11% G/T 9 30 12 гетерозигота 21,95±6,46% 73,17±6,92% 29,26±7,11% А/А – 6 – гомозигота 14,63±5,52% *р<0,05; **р<0,01 – разность показателей статистически значима. длительного бесплодия, а также повторные, неудачные попытки ЭКО [3–6]. На основании изложенного цель нашего исследования – выявление разных форм тромбофилий и изучение осо- бенностей свертывающей системы у пациенток с беспло- дием, планирующих реализацию беременности посред- ством вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Материалы и методы Были обследованы 82 пациентки с бесплодием, обратившиеся в медицинский центр «Амурмед» города Благове- щенска для проведения процедур ВРТ, и 41 здоровая паци- ентка – для обследования и проведения предгравидарной подготовки. Пациентки были разделены нами на 3 группы. В 1-ю группу были включены пациентки (n=41) с трубно- перитонеальным бесплодием, планирующие проведение таблица 3. структура генетических полиморфизмов, ассоциированных с тромбофилией у пациенток обследуемых групп Полиморфизм генов (гомо- и гетерозиготы) 1-я группа (n=70) 2-я группа (n=296) 3-я группа (n=78) Моногенные изменения 37 128 29 52,85±5,97%** 43,24±2,88% 41,42±5,47%** 2 гена 24 93 24 34,28±5,67% 31,41±2,70%* 30,77±5,23% 3 гена 9 66 16 12,85±4,00% 22,29±2,42%* 20,51±4,57% 4 гена и более – 41 9 13,85±2,01%* 11,53±3,94% *р<0,05; **р<0,01 – разность показателей статистически значима. ВРТ; во 2-ю – пациентки (n=41) с генетическими полимор- физмами генов наследственных тромбофилий и неудач- ными попытками ВРТ в анамнезе; в 3-ю – здоровые паци- ентки (n=41) с неосложненным тромботическим анамне- зом, планирующие обследование и проведение предграви- дарной подготовки перед беременностью. Исследование гемостазиологических показателей про- водилось на коагулометре с использованием реагентов фирмы «Технология–Стандарт», определение D-димера с помощью анализатора реагентами набора StatusFirst D-ди- мер (ВСМ «Биомак»). Молекулярный анализ генетических дефектов гемостаза проводился методом полимеразной цепной реакции с помощью наборов «TromboTyp» (Герма- ния). Анализ клинико-лабораторных данных, полученных в ходе исследования, произведен с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки Excel 7,0 с вычислением средней арифметической (М), сред- ней ошибки средней арифметической (m) и достоверной разницей между показателями (р) с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента–Фишера. Результаты и обсуждение Группы пациенток были сопоставимы по возрастному критерию. Средний возраст пациенток в 1-й группе соста- вил 34,3±2,56 года; во 2-й – 32,4±2,39, в 3-й – 31,04±2,36. У всех пациенток групп обследования ранее не было не- ясных эпизодов венозных и/или артериальных тромбозов, рецидивирующих тромбозов, включая наличие тромбозов у ближайших родственников, тромбоэмболических ослож- нений при беременности, после родов, при использовании гормональной контрацепции. При анализе показателей гормонального статуса у пациенток групп обследования достоверных различий выявлено не было. Пациенткам обследуемых групп было проведено рутин- ное гемостазилогическое исследование крови (табл. 1). В ходе исследования выявлено достоверное увеличение по- казателей активированного частичного тромбопластино- вого времени (АЧТВ), фибриногена и антитромбина III у пациенток 2-й группы по сравнению с аналогичными дан- ными пациенток 1 и 3-й групп (р<0,01; р<0,05). Достоверных различий между другими показателями свертывающей и противосвертывающей систем крови нами получено не было (см. табл. 1). Результаты генетического обследования пациенток пред- ставлены в табл. 2. Наиболее часто встречаемой гомозигот- ной генетической мутацией обладали гены коагуляцион- ного фактора II протромбин 20210 G>А (р<0,05) и коагуля- ционного фактора VII I0976OA (Arg353Gln) (р<0,01). При этом как в 1-й, так и во 2-й группах также были выявлены пациентки с гомозиготным и гетерозиготным носитель- ством полиморфизма генов наследственных тромбофи- лий. У здоровых женщин, планирующих беременность (3-я группа), гомозиготные формы мутации генов коагуля- ционного фактора V (мутация Лейдена), XIII и рецептор- ный гликопротеин IIIa (GPIIIa). интегрин b3 (тромбоцитар- ный рецептор фибриногена) были выявлены в 2,43% (по одному случаю). Моногенное носительство встречалось достоверно чаще (р<0,01) у женщин 1 и 2-й групп. При этом наиболее часто были отмечены полиморфизмы в структуре генов: коагуля- ционный фактор II протромбин 20210 G>А; коагуляцион- ный фактор V 1691 G>A (Arg506Gln) мутации Лейден и GPI-Ia, интегрин b3. Мультигенное носительство полимор- физма отмечено у 62±5,47% здоровых женщин (3-я группа), планирующих беременность (табл. 3). Частота гетерозиготного носительства была высока как среди группы женщин с трубно-перитониальным факто- ром бесплодия (17,38±2,09% случаев носительства поли- морфизма гена), так и среди здоровых женщин (3-я группа), планирующих беременность (в 22,86±2,32% случаев имело место гетерозиготное носительство). По данным ряда исследователей [7, 8], у 68,9% женщин с повторными неудачами ЭКО был выявлен по крайней мере один из наследственных или приобретенных факторов по сравнению с 25% в группе женщин с удачным исходом ЭКО. По данным Ж.Г.Джанджгава [9], оценка роли наслед- ственных и приобретенных тромбофилий в программах ЭКО показала превалирование мультигенной формы тром- бофилии у 92% пациенток с неудачами ЭКО. При этом наи- более распространенным был гомо- и гетерозиготный по- лиморфизм гена PAI (69,1%), тромбоцитарного рецептора Gpla (52,7%), фибриногена (41,8%). Достоверные отклонения показателей гемостазио- граммы отражают патогенетический механизм наличия носительства генов наследственной тромбофилии. При- чины неудач имплантации могут скрываться в потенциро- вании тромбофилических эффектов не только при гомози- готных формах, но и при наличии гетерозиготного носи- тельства, особенно при массивной гормональной стимуля- ции в схемах суперовуляции ВРТ [6]. Выводы При анализе свертывающей системы крови у пациенток с наличием генетических полиморфизмов генов на- следственных тромбофилий и неудачными попытками ВРТ в анамнезе были достоверно изменены показатели АЧТВ (р<0,01), антитромбина III (р<0,05) и фибриногена (р<0,01) по сравнению с аналогичными данными у здоровых паци- енток и у пациенток с трубно-перитониальным беспло- дием, однако данные цифры находились в пределах рефе- ренсных значений нормы, что не дает права относить дан- ные показатели к уровню маркеров. Достоверно значимым у пациенток с бесплодием, всту- пающих в программу ВРТ, является гомозиготное носи- тельство полиморфизмов генов наследственной тромбо- филии коагуляционного фактора II протромбин (р<0,05) и коагуляционный фактор VII (р<0,01), гетерозиготное носи- тельство тромбоцитарного рецептора фибриногена (р<0,05).

Об авторах

Татьяна Юрьевна Пестрикова

ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России, Хабаровск

д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ДГМУ

Янина Петровна Порубова

ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России, Хабаровск; ОГБУЗ Поликлиника №4, Благовещенск

Email: YaYa111@bk.ru
заочный аспирант каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ДГМУ, врач акушер-гинеколог ОГБУЗ Поликлиника №4

Список литературы

Дополнительные файлы