Profilakticheskie strategii XXI veka: ot gormonofobii k razumnoy gormonoterapii

Abstract

В рамках XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя» состоялся круглый стол с участием ведущих международных и российских экспертов. Темой для обсуждения стала проблема рациональной гормонотерапии.

Full Text

Клинические последствия старения женщины. Профилактические стратегии с акцентом на заместительную гормональную терапию Б.Люненфельд (B.Lunenfeld), M.D., Phd В Европе в начале XIX в. основ- ной причиной смерти были ин- фекционные заболевания (тиф, холера), причем люди умирали от них довольно рано. Поэтому пе- риод здоровой жизни был доста- точно коротким. Начиная с мо- мента изобретения антибиотиков и вакцин, ситуация кардинально изменилась. Внедрение антимик- робных препаратов в широкую медицинскую практику привело к тому, что среди причин смерти стали лидировать сер- дечно-сосудистые, дегенеративные, хронические заболева- ния. В XIX в. время наступления менопаузы совпадало с окончанием жизни, так как средняя ее продолжительность составляла примерно 45 лет. В наше время менопауза слу- чается примерно в середине жизни женщины. Сегодня са- мая большая проблема - сократить период нездоровой жизни, ведь в настоящее время здоровая жизнь прекраща- ется примерно за 5 лет до смерти - как минимум 5 послед- них лет человек живет в старческой дряхлости, немощи. С помощью профилактических мероприятий можно будет прийти к тому, что годы здоровой жизни и годы жизни бу- дут практически численно совпадать. Многие женщины на рубеже 50 лет начинают испыты- вать вазомоторные нарушения, нарушения сна, изменения настроения - все это связано с возрастным снижением уровня половых гормонов. К 60 годам прогрессируют атро- фия слизистой влагалища, диспареуния, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и другие сердечно-сосуди- стые заболевания (ССЗ), остеопороз. Многие из этих ситуа- ций можно предотвратить. Пропаганда «здорового старе- ния», снижение заболеваемости и инвалидности среди по- жилых людей должны занять центральное место при раз- работке медико-социальной политики. Подход к процессу старения должен быть комплексным и фокусироваться на проведении соответствующих вмешательств на всех жиз- ненных этапах. Возраст ассоциируется с ростом заболеваемости опреде- ленными болезнями - такими, как ССЗ, злокачественные новообразования, урологические заболевания, хрониче- ская обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), метаболиче- Рис. 1. Ведущие причины смертности, по мнению женщин. Действительные причины смертности у женщин США ские и дегенеративные заболевания, синдром потери зре- ния, катаракта, потеря слуха, нарушения концентрации, множественные расстройства сна и различные виды де- менции (болезнь Альцгеймера). Пять женщин из шести в возрасте старше 60 лет имеют два и более подобных забо- левания. Всегда интересно сравнить, как люди воспринимают проблему старения и возраста и что происходит в действи- тельности. В США был проведен опрос женщин, в ходе ко- торого они отвечали на вопрос: «От чего, по вашему мне- Рис. 2. Терапия комбинацией эстрадиол/дидрогестерон: влияние на липидный профиль. Рис. 3. Низкие дозы эстрадиола/дидрогестерона в циклическом режиме: уровень глюкозы и инсулина в крови. нию, умирают женщины?» Оказалось, что, по мнению жен- щин, 39% из них умирают от рака молочной железы (РМЖ), тогда как на самом деле этот показатель составляет всего 4%, в то время как в действительности основная причина смерти женщин - это ССЗ, от которых погибают 45% - каждая вторая (рис. 1)! Чрезвычайно важно проводить просве- тительскую работу, указывая, какие дей- ствительно существуют проблемы, и не оставлять это на волю фантазии. Какие же существуют меры по обеспечению здоро- вого старения? Безопасная окружающая среда. Здоровый образ жизни. Правильное питание. Адекватная физическая нагрузка. Отказ от курения, алкоголя и наркоти- ков. Поддержка ментального здоровья. Скрининг, нацеленный на раннее вы- явление заболеваний (стратегии про- филактики рака - колоректального, рака шейки матки, РМЖ, рака эндомет- рия, рака легких). Мероприятия по борьбе с хрониче- скими заболеваниями (лечение различ- ного вида недержаний и заболеваний урогенитального тракта). Особое место среди этих мероприятий по профилактике старения занимает заме- стительная гормональная терапия (ЗГТ). Правильно подобранная гормональная терапия позволяет снизить риск развития ССЗ, остеопороза, когнитивных наруше- ний. Ключ к этому - раннее начало ЗГТ и правильный подбор препаратов с мини- мальными дозами гормонов. Предпочте- ние необходимо отдавать препаратам, в составе которых «нейтральные» геста- гены, причем «нейтральные» не только с точки зрения влияния на липидный, угле- водный и другие типы обменов, но и «ней- тральные» в отношении андрогеновых рецепторов. Примером такого препарата являются различные по дозировкам и ре- жимам приема (циклические и монофаз- ные) комбинации 17β-эстрадиола и дид- рогестерона (Фемостон®). Помимо эффективного купирования та- ких классических симптомов, как ночная потливость, приливы, сухость влагалища, доказано, что комбинация 17β-эстрадиол/дидрогестерон является эффективной в регуляции по- казателей липидного, углеводного обменов, оказывает вазо- дилатирующее действие (прямое и опосредованное через Рис. 4. Длительная терапия комбинацией эстрадиол/дидрогестерон: снижение систолического АД. Рис. 5. Хронология развития рака молочной железы. активацию NO-синтазы), что является наиболее важным с точки зрения возможной профилактики метаболического синдрома и снижения риска ССЗ. По данным исследований, в том числе проведенных и в России, применение комбинации 17β-эстрадиол/дидро- гестерон способствует уменьшению массы жировой ткани, уменьшению массы тела, а также уменьшению объема талии (ОТ) в среднем на 6 см через год терапии. Этот эффект с точки зрения профилактики метаболиче- ского синдрома является наиболее важным, так как у 60% женщин уже в период менопаузального перехода отмечается постепенное уве- личение ОТ, а ОТ≥80 см - это уже ожире- ние - медицинский диагноз, который шифруется по МКБ-10 (Е66) и является ключевым фактором формирования и прогрессирования метаболического синдрома. Благоприятное влияние Фемостона на липидный обмен было показано в иссле- довании W.Hanggi (рис. 2) с участием 113 женщин, в котором терапия этим пре- паратом приводила к снижению концент- рации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 12%, но, что еще более важно, - к повышению уровня липопро- теидов высокой плотности (ЛПВП) на 7,5%. Это очень важно, так как наибольшее значение в коррекции дислипидемии имеет именно повышение уровня ЛПВП. В настоящее время по всему миру на- блюдается эпидемия диабета. Поэтому выраженное снижение базальных уров- ней инсулина и инсулинорезистентности (в среднем на 51 и 30% соответственно) при стабильных показателях толерантно- сти к глюкозе, которое отмечается на фоне терапии комбинацией 17β-эстра- диол/дидрогестерон, может рассматри- ваться как дополнительный положитель- ный эффект с точки зрения профилак- тики развития метаболического син- дрома, сахарного диабета и сердечно-со- судистых осложнений (рис. 3). Кроме того, исследование F. van Ittersum продемонстрировало достоверное сни- жение примерно на 5% среднесуточных и средненочных показателей систоличе- ского артериального давления (АД) по ре- зультатам 24-часового амбулаторного мо- ниторирования (рис. 4). Другое исследование, V.Chiantera [Chi- antera V, Sarti CD, Fornaro F et al. Long-term effects of oral and transdermal hormone re- placement therapy on plasma homocysteine levels. Menopause 2003; 10 (4): 286-91], показало, что комбинация 17β-эстра- диол/дидрогестерон обладает способ- ностью снижать активность ангиотен- зинпревращающего фермента. Это было неожиданным, но очень важным открытием, поскольку позволило по-новому взглянуть на комбинацию 17β-эстрадиол/дидрогестерон как на комбинацию, оказы- вающую защитное протективное действие для сердечно- сосудистой системы. Итак, ХХ в. был веком роста численности населения, XIX в. будет веком старения. Хотя увеличение продолжительно- сти жизни является одним из самых высоких достижений человечества, старение и возрастные заболевания яв- ляются большим бременем для общества и для семьи. По- скольку продолжительность здоровой жизни отстает от об- щей продолжительности жизни, в будущем мы ожидаем увеличение этого бремени для национальной системы здравоохранения. В связи с этим весьма актуальными пред- ставляются профилактические стратегии задержки наступ- ления старческой дряхлости, развития сердечно-сосуди- стых и других заболеваний. В завершение своего выступления профессор Б.Люнен- фельд отметил, что, несмотря на почти 40-летний опыт ис- пользования ЗГТ и огромное количество исследований от- носительно ее применения, остается много спорных и не- решенных вопросов, которые затрудняют широкое рас- пространение ЗГТ, в том числе и в России. Одним из таких спорных вопросов является существую- щая канцерофобия, в первую очередь в отношении молоч- ной железы. Мы должны помнить, что РМЖ развивается очень медленно: в течение первых 10 лет это образование дорастает лишь до 1 мм. На этой стадии маммография не может выявить это образование. Только спустя 7-10 лет с момента появления опухоли, когда образование достигает размеров от 1 мм до 1 см, оно находится в так называемом маммографическом окне, когда образование можно опре- делить при проведении маммографии. Определить пальпа- торно можно образование размерами больше 1 см, но к этому времени от момента его появления проходит уже бо- лее 10 лет. Это еще одно доказательство того, что ЗГТ не яв- ляется причиной возникновения РМЖ (рис. 5). В России, к сожалению, менее 1% женщин используют ЗГТ, при этом, по данным российских кардиологов, более 1 млн человек в России ежегодно умирают от сердечно-со- судистых катастроф, причем половина из них - это жен- щины. Профессор Б.Люненфельд выразил надежду, что междисциплинарные, международные и скоординирован- ные совместные исследовательские и клинические усилия в отношении ЗГТ будут способствовать обогащению на- шего понимания в отношении здорового старения. Объективная оценка рисков и преимуществ заместительной гормональной терапии в отношении раков различной локализации С.С.Апетов, канд. мед. наук, доц. каф. эндокринологии ФПКМР ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Проблема ЗГТ становится все более актуальной с каждым годом, потому что население стареет и остаются нерешенными вопросы возраст-ассоциированных забо- леваний. Мы в нашей стране стал- киваемся с такой проблемой, как гормонофобия. Есть очень боль- шое количество предрассудков на тему «Почему не стоит использо- вать ЗГТ». Этим объясняется дра- матическая разница в проценте применения ЗГТ в нашей стране и за рубежом. Есть данные, что в Швеции на сегодня порядка 86% женщин в постмено- паузе используют ЗГТ, в нашей стране за 15 лет, к сожале- нию, мало что изменилось, и процент женщин, принимаю- щих ЗГТ, в России составляет около 1% (рис. 6). Это обусловлено тем, что, с одной стороны, отсутствует доступная информация, а с другой стороны, фокус научно- практических интересов акушеров-гинекологов обращен больше на репродуктивный период. Тем не менее основной причиной, почему мы боимся назначать гормонотерапию, является канцерофобия, т.е. необъективная оценка как рис- ков, так и преимуществ ЗГТ. ЗГТ должна восприниматься не только как риск рака, но и как его профилактика. ЗГТ и рак эндометрия Все мы хорошо знаем, что, если у женщины в постменопаузе сохранена матка, она не должна получать монотера- пию эстрогенами, потому что они стимулируют пролифе- рацию эндометрия, гиперплазию, что повышает риск рака эндометрия. Часто женщины задают вопрос: а можно ли продлить менструации? Некоторые женщины хотят полу- чать ЗГТ с сохранением менструации, а некоторые, наобо- рот, хотят, чтобы менструаций не было. Доказательные данные говорят, что долгосрочное применение цикличе- ской ЗГТ, которая вызывает менструальноподобные реак- ции, ассоциируется с повышением риска рака эндометрия. Интересно, что при непрерывном режиме применения ЗГТ частота рака эндометрия у женщин в постменопаузе ниже, чем у женщин, не получающих ЗГТ, т.е. многое зависит от правильно подобранного режима ЗГТ. Могут ли женщины, которые уже перенесли операции по поводу рака эндометрия, получать ЗГТ? Доказательных дан- ных по этому вопросу немного. Но известно, что на ранних стадиях заболевания, когда глубина инвазии опухоли не пре- вышает 5 мм, назначение ЗГТ не повышает риск рецидива за- болевания. Если есть рак эндометрия в настоящее время, это является абсолютным противопоказанием для ЗГТ. Если па- циентка была прооперирована по поводу ранней стадии, то, в принципе, возможно назначение ЗГТ при анализе соотно- шения «риск-польза» для данной пациентки. Эндометриальная саркома - достаточно редкое заболе- вание, представляет собой стромальную опухоль, которая чаще всего бывает в виде полипов эндометрия. Эта ситуа- ция является абсолютным противопоказанием для на- значения ЗГТ [Panay N et al. BMS recommendations. Meno- pause Int 2013; 19 (2): 59-68]. Рак яичников и ЗГТ Действительно, ряд исследований показал, что длительное применение ЗГТ (более 8 лет) может повышать риск развития рака яичников. В данной ситуации риск также определяется видом терапии: при монотерапии эстроге- нами у женщин с удаленной маткой риск выше. Однако уве- личение риска рака яичников на фоне ЗГТ было показано не во всех исследованиях. С другой стороны, если женщина уже была прооперирована по поводу рака яичников и на- ходится в позднем репродуктивном периоде (35-38 лет) с климактерическим синдромом тяжелой степени, с выраженными приливами, потливостью, слабостью, утомляе- мостью, ЗГТ не противопоказана: согласно последним дан- ным Британского общества по менопаузе, нет доказа- тельств неблагоприятного влияния ЗГТ у женщин с герми- ногенными опухолями, а также нет различий 5-летней вы- живаемости женщин, получавших и не получавших ЗГТ. Гранулезоклеточные опухоли, достаточно редко встречаю- щиеся, являются противопоказанием к назначению ЗГТ [Pa- nay N et al. BMS recommendations. Menopause Int 2013; 19 (2): 59-68]. Рак шейки матки и ЗГТ Есть точка зрения, что на фоне гормональных контрацептивов может повышаться риск рака шейки матки. Од- нако это связано не с действием гормонов, а с изменением сексуального поведения женщин - они перестают пользо- ваться барьерной контрацепцией, соответственно, выше частота инфицирования ВПЧ, что приводит к повышению числа случаев рака шейки матки. Доказательные данные го- ворят о том, что нет взаимосвязи между ЗГТ и повышением риска развития рака шейки матки. Более того, ЗГТ не про- тивопоказана после лечения рака шейки матки независимо от гистологической структуры опухоли: как при желези- стом раке, так и при плоскоклеточном после операции можно назначать ЗГТ (рис. 7). Рак легких и ЗГТ Что касается рака легких, то ситуация неоднозначная, поскольку каждые 2-3 года проводятся те или иные метаана- лизы, последний из которых показал, что риск рака легких снижается при приеме ЗГТ у некурящих женщин без ожи- рения. Рак толстого кишечника и ЗГТ Назначение ЗГТ также положительно влияет на риск рака толстой кишки. Причем при назначении комбинирован- ной терапии эстроген + гестаген риск снижается, при на- значении монотерапии эстрогенами риск не изменяется (рис. 8). РМЖ и ЗГТ Все страхи при назначении ЗГТ, в основном, связаны с повышением риска РМЖ. Как известно, существуют моди- фицированные и немодифицированные факторы риска. Среди модифицированных факторов риска самым значи- мым является избыток массы тела, потому что существует механизм канцерогенеза, опосредованный через инсули- ноподобный фактор роста (рис. 9). Действительно, статистические данные показывают, что ЗГТ может незначительно повышать риск РМЖ, но при этом в 2 раза реже ассоциируется с РМЖ, чем повышенный уровень липидов крови, т.е. у женщин с метаболическим синдромом, не получающих ЗГТ, риск РМЖ выше, чем у женщин без метаболического синдрома, получающих ЗГТ. Мы прекрасно знаем, что ЗГТ является средством профи- лактики метаболического синдрома. За последние 2 года были пересмотрены основные исследования по риску РМЖ на фоне применения ЗГТ. Эти данные были опублико- ваны в ведущих журналах, в них указывается, что эти иссле- дования не соответствуют современным критериям дока- зательности. Есть точка зрения, что назначение ЗГТ свыше 5 лет неже- лательно, так как повышается риск РМЖ. Все зависит от ге- стагенного компонента. Финскими исследователями было проведено сравнение различных гестагенных компонен- тов в отношении риска РМЖ. При общем анализе примене- ние ЗГТ длительностью до 3 лет не сопровождалось повы- шением риска РМЖ, однако последовательный или непре- рывный прием гестагена в составе ЗГТ в течение 3 и более лет ассоциировался с повышением риска развития РМЖ. Оказалось, что через 10 лет у женщин, принимавших несе- лективный препарат норэтистерон в составе ЗГТ, риск РМЖ повышался фактически в 3 раза, на фоне медрокси- прогестерона - почти в 2 раза, на фоне дидрогестерона - не повышался. В то время как у женщин, получавших ЗГТ, Рис. 6. Гормонофобия. Рис. 7. ЗГТ и рак шейки матки. Рис. 8. ЗГТ и колоректальный рак. включавшую в качестве гестагена дидрогестерон, риск РМЖ не повышался (рис. 10). Актуальная тема, широко обсуждаемая во всем мире, - полиморфизм генов РМЖ. Речь идет о категории пациен- ток, у которых выявлена генетическая предрасположен- ность к развитию РМЖ. Очень интересное исследование было проведено в США. Были исследованы женщины, у ко- торых с профилактической целью удалили яичники для снижения риска РМЖ. Мы знаем, что такая операция дей- Рис. 9. Сравнительная оценка рисков РМЖ. Рис. 10. Standardized Incidence Ratios of Invasive Breast Cancer Among Women Using Estrogen-Progestogen Therapy in 1994-2005, Grouped According to the Progestogen and Duration of Use*. ствительно на 50% снижает риск РМЖ, но у этих женщин повышается риск инфарктов, инсультов, остеопороза, пси- хиатрических симптомов. В исследование были включены практически 1300 женщин, часть из них получали ЗГТ, а часть - не получали. Наблюдение длилось в течение 3-5 лет, применялось пероральное, трансдермальное введение, сравнивалась монотерапия эстрогенами и эстроген-геста- генами. Оказалось, что после двусторонней аднексэктомии прием ЗГТ у женщин с полиморфизмом генов не повышает частоту РМЖ. В обеих группах частота РМЖ была одинаковой, что лишний раз подтверждает: большинство наших страхов в отношении РМЖ на фоне ЗГТ надуманны и свя- заны с отсутствием информации. Существует еще такой распространенный миф, что жен- щины, получающие ЗГТ, должны чаще обращаться к мам- мологу, наблюдаться по поводу возможного рака. Совре- менные рекомендации говорят, что нет оснований женщи- нам, принимающим ЗГТ, чаще делать маммографию и цер- викальный мазок. Независимо от получения ЗГТ женщины должны регулярно наблюдаться у маммолога. Заместительная гормональная терапия и тромбозы: нерешенные вопросы Л.О.Ворслов, канд. мед. наук, проф. каф. эндокринологии ФПКМР ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Тромбозы можно классифици- ровать на артериальные, сердеч- ные и венозные. Артериальные тромбозы возникают в результате повреждения эндотелия и эндоте- лиальной дисфункции. Эндотели- альная дисфункция присутствует при всех возраст-ассоциирован- ных заболеваниях, сахарном диа- бете, курении, инсулинорези- стентности. Венозные тромбозы могут быть вторичными (тромбофлебит на фоне воспаления) и идиопатическими (когда нет явной причины). Венозный тромбоз возникает в ре- зультате замедления кровотока и нарушения баланса свер- тывающей и противосвертывающей системы. Прием ком- бинированных оральных контрацептивов (КОК) также яв- ляется фактором риска венозных тромбозов. В патогенезе тромбообразования основная роль принадлежит знамени- той триаде Вирхова: повреждение эндотелиальной системы; нарушение баланса свертывающей и противосвертываю- щей системы; замедление кровотока. Еще в 1976 г. в ходе Фремингемского исследования было установлено, что «…число кардиоваскулярных событий у женщин в период постменопаузы по сравнению с пременопаузой увеличивается в 2,6 раза. Повышение риска раз- вития ССЗ, связанного с хирургической менопаузой, уве- личивается в 2,7 раза по сравнению с периодом до мено- паузы у женщин того же возраста (p<0,01) и в 2,2 раза выше, чем у женщин с естественной менопаузой. Выводы, кото- рые были сделаны по результатам исследования: менопауза (в том числе хирургическая) увеличивает риск ССЗ. Этот дополнительный риск может быть предотвращен при по- мощи ЗГТ» (рис. 11). Каким образом ЗГТ воздействует на эти звенья патоге- неза? Установлено два механизма воздействия эстрогенов: геномный и негеномный. Негеномный механизм характе- ризуется быстрым (в течение секунд) действием при со- прикосновении с мембраной эндотелиоцитов и актива- цией в них фермента NO-синтазы, в результате чего в про- свет выбрасывается оксид азота - мощный вазодилататор (рис. 12). Эффект будет зависеть от выраженности атеро- склероза: если атеросклеротическая бляшка долго развива- ется, значительно перекрывает просвет сосуда, то это вазо- дилатирующее влияние не имеет значения. Однако, если атеросклероз выражен не столь значительно, этот быстрый эффект эндотелийзависимой вазодилатации имеет значе- ние. Геномное воздействие осуществляется посредством свя- зывания со специфическими ядерными эстрогеновыми ре- цепторами, это длительный механизм (около 12-24 ч). Ге- номное влияние больше выражено в гладкомышечных Рис. 11. 1976 г. Фремингемское исследование. « …Число кардиоваскулярных событий у женщин в период постменопаузы по сравнению с пременопаузой увеличивается в 2,6 раза. Повышение риска развития ССЗ, связанного с хирургической менопаузой, увеличивается в 2,7 раза по сравнению с периодом до менопаузы у женщин того же возраста (p< 0,01) и в 2,2 раза выше, чем у женщин с естественной менопаузой. Выводы: Менопауза (в том числе хирургическая) увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Этот дополнительный риск может быть предотвращен при помощи ЗГТ». Рис. 13. Риск венозной тромбоэмболии при различных способах введения ЗГТ и различных гестагенных компонентах. Рис. 12. Кардиальные эффекты эстрогенов. клетках. Геномный эффект выходит на первый план при нарушении баланса свертывающей/противосвертываю- щей систем под действием стероидных гормонов. Стероид- ные гормоны путем простой диффузии проникают через клеточную мембрану в цитоплазму, связываются со своим рецептором, и дальше комплекс гормон-рецептор начи- нает свое движение к ядру клетки, где начинает активиро- вать те или иные гены. В результате начинается синтез того или иного белка свертывающей системы. Эти белки выра- батываются главным образом в печени, поэтому очень важно действие эстрогенов на печень в плане продукции этих белковых компонентов. Эстрогены снижают уровень молекул адгезии, адгезия тромбоцитов уменьшается, репа- рация эндотелия улучшается. Кроме того, эстрогены оказывают еще и опосредованное влияние на сердечно-сосудистую систему, связанное с воз- действием на циркулирующие липиды крови (увеличение содержания ЛПВП, снижение общего холестерина, ЛПНП, гомоцистеина, инсулина, фибриногена, α-липопротеидов и т.д.) Кроме того, эстрогены регулируют систему свертыва- ния/противосвертывания. Они могут снижать уровень ингибитора тканевого плазминогена, но при этом в зави- симости от потребности могут повышать уровень ткане- вого плазминогена. Нормальный гормональный фон обеспечивает динамическое равновесие в системе свер- тывания/противосвертывания. Гестагены все разные, они могут действовать разнона- правленно в зависимости от их метаболической активно- сти. Почему в плане тромбоза безопаснее всего метаболи- чески нейтральный дидрогестерон? Потому что дидроге- стерон не оказывает действия на другие стероидные рецеп- торы и не мешает действию эндогенных эстрогенов. Опуб- ликовано исследование влияния фармакологически раз- личных гестагенов - исследование ESTER (EStrogen and THromboEmbolism Risk). Это проведенное во Франции исследование «случай- контроль» включало женщин в постменопаузе, средний возраст которых составил 62 года. Результаты анализа раз- личных прогестагенных эффектов в 271 случае венозной тромбоэмболии по сравнению с 610 контрольными слу- чаями представлены в таблице (рис. 13). То есть определенные прогестагены активируют фибри- нолитическую систему, в том числе через специфические противовоспалительные эффекты, как показано для дидро- гестерона, что важно для снижения числа венозных тром- бозов и тромбоэмболических осложнений. При применении комбинации эстроген/дидрогестерон мы можем рассчитывать на положительные эффекты эстрогенов при отсутствии отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему со стороны гестагенов. Мы также вправе воспринимать ЗГТ как средство первич- ной профилактики ССЗ. В кардиологическом сообществе ЗГТ рассматривается даже и в качестве средства вторичной профилактики, когда уже есть атеросклероз, гипертония, эндотелиальная дисфункция. В этом случае вопрос о на- значении ЗГТ должен решаться мультидисциплинарно при активном участии гинеколога и кардиолога. Климакс - болезнь или не болезнь? Бывает ли здоровая менопауза? С.Ю.Калинченко, д-р мед. наук, проф. зав. каф. эндокринологии ФПКМР ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов К сожалению, в нашей стране мы практически не применяем ЗГТ: у нас распространен миф, что климакс у женщин или андроген- ный дефицит у мужчин - это не болезнь, это естественное состоя- ние, не требующее лечения. На са- мом деле сегодня мы стали дожи- вать до главной болезни - воз- растного дефицита половых гор- монов, болезни, которую можно и нужно лечить у мужчин и у женщин, и возраст не является лимитирующим фактором. К со- жалению, в России менее 1% женщин получают ЗГТ. У нас считается стыдным получать ЗГТ, тогда как на самом деле стыдно ее не получать, если ты в ней нуждаешься. Мы, врачи, сами не спешим принимать ЗГТ. В Швеции, напри- мер, около 87% гинекологов принимают ЗГТ, и, соответ- ственно, в этой стране около половины женщин получают ЗГТ. В России, по результатам исследования, проведенного под руководством профессора В.П.Сметник, в Москве только 33% гинекологов получают ЗГТ, в Санкт-Петербурге эта цифра практически в 2 раза меньше - 17%, что свиде- тельствует о том, что ЗГТ самими врачами-гинекологами применяется крайне мало (рис. 14). Бытует мнение, что, если нет яркой клинической картины, нет клинических проявлений (приливов, например), значит, нет болезни. На самом деле когда есть боль и симптомы, это всегда уже вто- рой этап. Когда появляется клиника, а она проявляется ча- сто инсультом и инфарктом, переломом шейки бедра, это уже признаки нелеченой менопаузы. Сегодня врач любой специальности должен владеть воз- растной эндокринологией, поскольку сейчас люди стали перешагивать рубеж 45-50 лет - тот рубеж, когда все муж- чины и женщины сталкиваются с возрастным снижением гормонов. По данным статистики, 2013 г. стал годом преодоления «русского креста» 1991-2011 гг.: рождаемость превышает смертность, улучшены показатели материнской и перина- тальной заболеваемости и смертности. Также с этого года появилась новая тенденция: в 2013 г. практически не ро- жают женщины до 20-23 лет, пик рождаемости приходится на 38-39 лет. Более того, стали рожать первенцев женщины старше 45 лет. Поэтому возрастной эндокринологией сего- дня должны владеть абсолютно все врачи. Снижение секреции гормонов (эстрогенов, прогесте- рона, тестостерона) запускает каскад патологических из- менений, что приводит в результате к развитию инсулино- резистентности - причины эндотелиозов, ожирения, сни- жению секреции гормонов щитовидной железы. Сегодня начал возникать вопрос: естественно ли наступле- ние климакса в 50-55 лет или к этому ведут какие-то соци- альные факторы - стрессы, дефицит витамина D и т.д.? Мы считаем, что начинать надо с профилактики - не надо ждать инсульта, инфаркта, тромбоза, чтобы начинать вовремя ЗГТ. Любая терапия начинается с обследования и постановки диагноза. Что такое дефицит половых гормонов? Чтобы от- ветить на этот вопрос, достаточно вспомнить определение гипогонадизма. Согласно определению гипогонадизм - синдром, сопровождающийся недостаточностью функций половых желез и нарушением синтеза половых гормонов. Гипогонадизм, как правило, сопровождается недоразви- тием наружных или внутренних половых органов, вторич- ных половых признаков, расстройством жирового и белко- вого обмена (ожирением или кахексией, изменениями костной системы, сердечно-сосудистыми нарушениями). Рис. 14. Применение ЗГТ врачами-гинекологами. Рис. 15. Продолжительность ЗГТ. Таким образом, дефицит половых гормонов есть не что иное, как гипогонадизм - это патологическое со- стояние, являющееся показанием для назначения ЗГТ. Когда мы выбираем гестаген, очень важно, чтобы этот гестаген не лишил женщину важного полового гор- мона - тестостерона. Тестостерон больше не называют мужским гормоном, это один из основных гормонов у мужчин и у женщин. Возникает также вопрос о длитель- ности терапии. Прогрессивные специалисты говорят се- годня о том, что ЗГТ необходимо проводить в течение всей жизни женщины в менопаузе, и не существует при- чин для ограничения длительности терапии. Официаль- ная позиция Международного общества по менопаузе (рекомендации 2011 г.) в отношении этого вопроса зву- чит так: «Нет никаких причин для введения ограничений на продолжительность ЗГТ. Решение продолжать или не продолжать лечение должно быть принято на усмотре- ние хорошо информированной женщиной и ее врачом, в зависимости от конкретных целей и объективной оценки текущих выгод и рисков» (рис. 15). И мы с этой позицией согласны. XXI в., как отметил в своем докладе профессор Б.Люнен- фельд, должен стать веком профилактической медицины, и это будет возможным, если все мы перейдем от гормоно- фобии к разумной гормонотерапии.