Minimally invasive access as a way to reduce surgical complications in the surgical treatment of benign diseases of the uterus

Full Text

Актуальность проблемы Миома матки является одной из самых распространенных опухолей половых органов женщины. Статистика показы- вает, что частота достигает от 24-50% [1-3]. Лечение миомы матки относится к одной из важных проблем гинекологии вследствие ее негативного влияния на репродуктивную функцию и состояние здоровья в целом. Хирургический ме- тод лечения миомы матки остается ведущим, причем частота радикальных операций достигает 60-70% [4, 5]. Несмотря на многочисленные исследования, а также внедрение новых оперативных методик, проблема снижения хирургической травмы и профилактики осложнений является важнейшей в деятельности оперирующих гинекологов. Материалы и методы Проанализированы результаты 153 гистерэктомий, выполненных с использованием малоинвазивных доступов (влагалищного и лапароскопически ассистированного влагалищного), и 110 гистерэктомий, произведенных тра- диционным лапаротомным доступом. Результаты исследования Выбор методики осуществлялся в зависимости от размеров матки, ее подвижности, особенностей расположения миоматозных узлов, емкости влагалища, перенесенных ранее операций и др. При необходимости выполнялись уда- ление придатков матки, устранение спаечного процесса, симультанные операции. Для обезболивания применялся интубационный комбинированный наркоз (78%) или спи- нальная анестезия (22%). Возраст пациенток колебался от 34 до 55 лет. Максимальные размеры матки достигали величин, соответствующих 22-недельной беременности (в среднем 15 нед). Показаниями к операции служили: раз- мер миомы матки, соответствующий 12-22 нед беременно- сти, подслизистая локализация фиброматозных узлов, со- путствующий спаечный процесс органов брюшной поло- сти, выраженная гипохромная постгеморрагическая ане- мия и др. В 57 случаях была выполнена чисто влагалищная гистерэктомия, а в 96 операциях влагалищный доступ предварялся проведением лапароскопического этапа. По- следний включал в себя введение маточного манипулятора, диагностическую лапароскопию, разъединение спаек, при необходимости - идентификацию мочеточников. Нами была изучена гемостатическая и противоспаечная активность препарата Тахокомб (Takeda), который при- менялся интраоперационно при удалении миоматозных узлов разной локализации при лапоротомном доступе. Препарат изготовлен на основе коллагена и фибринового клея и представляет собой коллагеновую пластину с нане- сенными на нее лиофилизированными компонентами Характеристика групп оперированных больных Характеристики Комбинированный доступ (n=96) Влагалищный доступ (n=57) Лапаротомия (n=110) Возраст пациенток, лет 44,3±0,5 45,2±0,4 45,2±0,7 Размеры миомы, нед 18±0,4 16±0,4 15,1±0,8 Чревосечения в анамнезе 25 - 15 Длительность операции, мин 55±8,2 48±5,9 67±6,3 Кровопотеря, мл 250±5,1 212±4,2 315±9,6 Масса макропрепарата, г 724,5±9,25 718±6,1 712±8,2 Интраоперационные осложнения 1 (1,04%) - 4 (3,64%) Послеоперационные осложнения - 1 (1,75%) 5 (4,5%) Послеоперационный койко-день 4,3±0,7 3,2±0,5 8,1±0,4 фибринового клея. В состав пластины входит коллаген из сухожилий лошади, лиофилизированный человеческий фибриноген и человеческие тромбин и рибофлавин, окрашивающие клеящую поверхность в желтый цвет. Ме- ханизм действия данного препарата заключается в сле- дующем: при контакте с кровоточащей поверхностью или другими тканевыми жидкостями содержащиеся в клеевом слое Тахокомба факторы активируются и тромбин пре- вращает фибриноген в фибрин, что приводит к осуществ- лению последней фазы свертывания крови и образова- нию фибринового сгустка. Коллаген стимулирует агрега- цию тромбоцитов и тем самым усиливает гемостатиче- ский эффект. Помимо физиологического эффекта гемо- стаза субстанция обладает высокой адгезивной способ- ностью. Реакция полимеризации в клеевом слое происхо- дит в течение 3-5 мин, после чего пластина препарата плотно соединяется с тканями и становится непроницае- мой для жидкостей и воздуха. Во время выполнения гемо- стаза пластина должна быть плотно прижата к раневой поверхности. Комбинация эластична, хорошо адаптиру- ется как на ровные, так и бугристые поверхности, а меха- ническая стабильность коллагена обеспечивает их допол- нительную защиту. Экспериментальными исследова- ниями установлено, что помимо возможностей гемостаза и механического укрепления тканей Тахокомб обладает и уникальным свойством стимуляции ангиогенеза в подле- жащих тканях, а это значительно ускоряет процессы ре- парации. В послеоперационном периоде Тахокомб посте- пенно замещается соединительной тканью и в сроки от 30 до 60 дней после операции в макропрепаратах уже не определяется. Характеристики групп исследования пред- ставлены в таблице. Влагалищная гистерэктомия состояла из традиционных этапов: радиального рассечения слизистой влагалища на уровне сводов, смещения мочевого пузыря и прямой кишки краниально, задней кольпотомии, пересечения пу- зырно-маточных связок, при необходимости - выполне- ния передней кольпотомии, наложения гемостатических швов на брюшину и заднюю стенку влагалища, пересече- ния и лигирования крестцово-маточных, кардинальных связок, маточных сосудов. Матка выводилась в рану, при необходимости фрагментировалась, препарат удалялся после пересечения круглых маточных связок и собствен- ных связок яичников с маточными трубами. Для фрагмен- тации миоматозной матки использовали следующие тех- ники: бисекцию, миомэктомию, морцелляцию, коринг. Далее осуществлялся гемостаз, накладывались два обвив- ных шва на брюшину, культи связок и слизистую влага- лища. В заключение влагалище туго тампонировалось на 4-5 ч. В тех случаях, когда в начале операции использовался ла- пароскопический доступ, после завершения влагалищной гистерэктомии проводилась лапароскопия для контроля гемостаза, а при необходимости - санация и дренирование брюшной полости. Одним из показаний к использованию лапароскопиче- ского доступа было наличие большого количества субсе- розных узлов, в том числе на ножке, при больших (18-22 нед) размерах матки. При выполнении морцелляции в трех случаях субсерозные узлы самопроизвольно отрывались и после удаления матки оставались в брюшной полости. Во всех случаях при лапароскопии после завершения гистер- эктомии эти узлы были обнаружены и эвакуированы из брюшной полости. Продолжительность операции варьировала от 40 до 85 мин при комбинированном (лапароскопическом и вла- галищном) доступе у больных с миомами матки больших размеров, часто в сочетании с малой емкостью влагалища, т.е. у нерожавших. Длительность нахождения больных в стационаре составила 2-5 дней, средняя кровопотеря - 300,0±45,0 мл. За время работы было одно серьезное осложнение - ра- нение мочевого пузыря (выполнены лапаротомия, ушива- ние раны мочевого пузыря, гистерэктомия), однако боль- ная выписана с выздоровлением на 12-е сутки. В одном слу- чае в раннем послеоперационном периоде был диагности- рован перикультит. После проведения антибактериальной и инфузионной терапии наступило выздоровление. Пере- ход на лапаротомию выполнен лишь однажды (в случае, описанном выше). При выполнении гистерэктомии с использованием лапа- ротомного доступа зарегистрированы следующие ослож- нения: интраоперационно - 2 ранения мочевого пузыря и 2 ранения мочеточников. В раннем послеоперационном периоде было выявлено 2 перикультита и 3 подапоневро- тических гематомы передней брюшной стенки. После операции в течение 2 лет у больных не было вы- явлено клинических признаков спаечного процесса орга- нов брюшной полости, нарушения функции смежных ор- ганов; 135 (88,2%) больных считали лечение эффективным. Пациентки не отмечали значительно выраженных наруше- ний сексуальной функции. Техника Техника влагалищной гистерэктомии по поводу миомы матки больших размеров базируется на 2 основных прин- ципах: деваскуляризации матки путем лигирования маточных артерий перед выполнением собственно гистерэкто- мии; уменьшения размеров опухоли путем бисекции, миом- эктомии, морцелляции или коринга. Анализируя причины возникновения операционных осложнений при выполнении влагалищной гистерэктомии и лапароскопически ассистированной влагалищной гистер- эктомии, с целью профилактики осложнений мы усовер- шенствовали технику выполнения некоторых этапов опера- ции: При выполнении лапароскопически ассистируемой влагалищной гистерэктомии в случаях выраженного спа- ечного процесса вследствие позадишеечного эндомет- риоза задняя кольпотомия осуществляется из лапароско- пического доступа под контролем пальцев, введенных в задний свод влагалища. Данная техника значительно сни- жает риск ранения кишки. В наших исследованиях случаев ранения кишечника не было. При влагалищной гистерэктомии и наличии в анам- незе пациентки операции кесарева сечения сначала вы- полняется только задняя кольпотомия. После уменьшения размеров матки и выведения ее во влагалище передняя ОПЕР А ТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ кольпотомия осуществляется под пальцевым контролем после тупой отсепаровки мочевого пузыря краниально. Данный прием целесообразно использовать в случаях, ко- гда хирург недостаточно уверен в идентификации пу- зырно-маточной складки. Мы констатировали только один случай ранения мочевого пузыря при выполнении передней кольпотомии. Данное осложнение было зафик- сировано в самом начале наших исследований, когда пе- редняя кольпотомия выполнялась без применения данной техники. С накоплением опыта в дальнейшем подобных осложнений не отмечено. Влагалищную гистерэктомию мы завершаем наложе- нием двух обвивных швов на слизистую влагалища, культи связок и тазовую брюшину по разработанной нами мето- дике. Данная техника позволяет достичь надежного гемо- стаза и избежать возникновения забрюшинных гематом и гематом купола влагалища в послеоперационном периоде. В наших исследованиях подобных осложнений не было. Если влагалищная гистерэктомия выполняется в усло- виях выраженного спаечного процесса органов малого таза, с целью контроля гемостаза в раннем послеопера- ционном периоде целесообразно дренировать брюшную полость путем введением через рану влагалища, на кото- рую наложены обвивные швы, катетера Фолея, перед тем как эти швы будут завязаны. Эта методика позволяет осу- ществлять надежный контроль гемостаза в послеопера- ционном периоде. В наших наблюдениях не отмечено послеоперационных кровотечений. Вагинальная гистерэктомия становится оптимальной, когда она выполнена без чрезмерной кровопотери при больших размерах матки. Это возможно, если бисекция и морцелляция выполняются после лигирования маточных сосудов. Расположение маточных сосудов у сводов влага- лища делает целесообразным использование влагалищ- ного доступа, лигирование сосудов в этом случае гораздо удобнее, чем при абдоминальном доступе. В случае выполнения лапароскопической гистерэкто- мии при работе на маточных сосудах имеется более высо- кий риск повреждения мочеточников, нежели при влага- лищной операции. Это связано с тем, что при использова- нии маточного манипулятора в ходе лапароскопической гистерэктомии для лучшей визуализации маточных сосу- дов вектор смещения маточного манипулятора направлен краниально. При этом мочеточники смещаются, прибли- жаясь к шейке матки, что вместе с использованием элек- трохирургии создает достаточно высокий риск поврежде- ния мочеточников. В то же время, когда выполняется вла- галищная гистерэктомия, фиксированная щипцами шейка матки подтягивается каудально, благодаря чему мочеточники отходят краниально и расстояние между ними и шейкой матки значительно увеличивается. В на- ших исследованиях не отмечено ни одного случая по- вреждения мочеточников при выполнении влагалищной гистерэктомии. После лигирования маточных сосудов для выполнения гистерэктомии возможно применение таких техник, как бисекция, миомэктомия, морцелляция, ко- ринг. Отбор больных для этих операций очень важен. Показа- ния к влагалищному доступу определяются в первую оче- редь наличием достаточной мобильности матки по всем направлениям и емкостью влагалища. Эти условия более важны, чем размеры матки. Используя дифференцированный подход к выбору ме- тода радикального хирургического лечения миомы матки и применяя усовершенствованные техники отдельных эта- пов малоинвазивной гистерэктомии, нам удалось снизить в 3 раза количество осложнений при лапароскопически ас- систированной влагалищной гистерэктомии в сравнении с традиционной (1,04% при лапароскопически ассистиро- ванной влагалищной гистерэктомии против 3,64% при аб- доминальной гистерэктомии), в то время как при влага- лищной гистерэктомии их не отмечено вовсе. Констатиро- вано также снижение количества послеоперационных осложнений: с 4,5% при абдоминальной гистерэктомии до 1,75% - при влагалищной. Заключение Минимизация хирургической агрессии за счет дифференцированного выбора метода операции, профилактика операционных осложнений вследствие усовершенствова- ния отдельных этапов хирургического вмешательства и применение препарата Тахокомб с гемостатической и про- тивоспаечной активностью позволили повысить эффек- тивность операции и сократить послеоперационный койко-день с 8,1±0,4 (при абдоминальной гистерэктомии) до 4,3±0,7 (при лапароскопически ассистированной влага- лищной гистерэктомии) и 3,2±0,5 (при влагалищной гистерэктомии) соответственно.

About the authors

A N Plekhanov

N A Tatarova

Email: nina-tatarova@yandex.ru

G B Ryabinin

Yu S Shishkina

V I Gamolin

References

Supplementary files