Малоинвазивный доступ - путь к снижению операционных осложнений при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний матки

Полный текст

Актуальность проблемы Миома матки является одной из самых распространенных опухолей половых органов женщины. Статистика показы- вает, что частота достигает от 24-50% [1-3]. Лечение миомы матки относится к одной из важных проблем гинекологии вследствие ее негативного влияния на репродуктивную функцию и состояние здоровья в целом. Хирургический ме- тод лечения миомы матки остается ведущим, причем частота радикальных операций достигает 60-70% [4, 5]. Несмотря на многочисленные исследования, а также внедрение новых оперативных методик, проблема снижения хирургической травмы и профилактики осложнений является важнейшей в деятельности оперирующих гинекологов. Материалы и методы Проанализированы результаты 153 гистерэктомий, выполненных с использованием малоинвазивных доступов (влагалищного и лапароскопически ассистированного влагалищного), и 110 гистерэктомий, произведенных тра- диционным лапаротомным доступом. Результаты исследования Выбор методики осуществлялся в зависимости от размеров матки, ее подвижности, особенностей расположения миоматозных узлов, емкости влагалища, перенесенных ранее операций и др. При необходимости выполнялись уда- ление придатков матки, устранение спаечного процесса, симультанные операции. Для обезболивания применялся интубационный комбинированный наркоз (78%) или спи- нальная анестезия (22%). Возраст пациенток колебался от 34 до 55 лет. Максимальные размеры матки достигали величин, соответствующих 22-недельной беременности (в среднем 15 нед). Показаниями к операции служили: раз- мер миомы матки, соответствующий 12-22 нед беременно- сти, подслизистая локализация фиброматозных узлов, со- путствующий спаечный процесс органов брюшной поло- сти, выраженная гипохромная постгеморрагическая ане- мия и др. В 57 случаях была выполнена чисто влагалищная гистерэктомия, а в 96 операциях влагалищный доступ предварялся проведением лапароскопического этапа. По- следний включал в себя введение маточного манипулятора, диагностическую лапароскопию, разъединение спаек, при необходимости - идентификацию мочеточников. Нами была изучена гемостатическая и противоспаечная активность препарата Тахокомб (Takeda), который при- менялся интраоперационно при удалении миоматозных узлов разной локализации при лапоротомном доступе. Препарат изготовлен на основе коллагена и фибринового клея и представляет собой коллагеновую пластину с нане- сенными на нее лиофилизированными компонентами Характеристика групп оперированных больных Характеристики Комбинированный доступ (n=96) Влагалищный доступ (n=57) Лапаротомия (n=110) Возраст пациенток, лет 44,3±0,5 45,2±0,4 45,2±0,7 Размеры миомы, нед 18±0,4 16±0,4 15,1±0,8 Чревосечения в анамнезе 25 - 15 Длительность операции, мин 55±8,2 48±5,9 67±6,3 Кровопотеря, мл 250±5,1 212±4,2 315±9,6 Масса макропрепарата, г 724,5±9,25 718±6,1 712±8,2 Интраоперационные осложнения 1 (1,04%) - 4 (3,64%) Послеоперационные осложнения - 1 (1,75%) 5 (4,5%) Послеоперационный койко-день 4,3±0,7 3,2±0,5 8,1±0,4 фибринового клея. В состав пластины входит коллаген из сухожилий лошади, лиофилизированный человеческий фибриноген и человеческие тромбин и рибофлавин, окрашивающие клеящую поверхность в желтый цвет. Ме- ханизм действия данного препарата заключается в сле- дующем: при контакте с кровоточащей поверхностью или другими тканевыми жидкостями содержащиеся в клеевом слое Тахокомба факторы активируются и тромбин пре- вращает фибриноген в фибрин, что приводит к осуществ- лению последней фазы свертывания крови и образова- нию фибринового сгустка. Коллаген стимулирует агрега- цию тромбоцитов и тем самым усиливает гемостатиче- ский эффект. Помимо физиологического эффекта гемо- стаза субстанция обладает высокой адгезивной способ- ностью. Реакция полимеризации в клеевом слое происхо- дит в течение 3-5 мин, после чего пластина препарата плотно соединяется с тканями и становится непроницае- мой для жидкостей и воздуха. Во время выполнения гемо- стаза пластина должна быть плотно прижата к раневой поверхности. Комбинация эластична, хорошо адаптиру- ется как на ровные, так и бугристые поверхности, а меха- ническая стабильность коллагена обеспечивает их допол- нительную защиту. Экспериментальными исследова- ниями установлено, что помимо возможностей гемостаза и механического укрепления тканей Тахокомб обладает и уникальным свойством стимуляции ангиогенеза в подле- жащих тканях, а это значительно ускоряет процессы ре- парации. В послеоперационном периоде Тахокомб посте- пенно замещается соединительной тканью и в сроки от 30 до 60 дней после операции в макропрепаратах уже не определяется. Характеристики групп исследования пред- ставлены в таблице. Влагалищная гистерэктомия состояла из традиционных этапов: радиального рассечения слизистой влагалища на уровне сводов, смещения мочевого пузыря и прямой кишки краниально, задней кольпотомии, пересечения пу- зырно-маточных связок, при необходимости - выполне- ния передней кольпотомии, наложения гемостатических швов на брюшину и заднюю стенку влагалища, пересече- ния и лигирования крестцово-маточных, кардинальных связок, маточных сосудов. Матка выводилась в рану, при необходимости фрагментировалась, препарат удалялся после пересечения круглых маточных связок и собствен- ных связок яичников с маточными трубами. Для фрагмен- тации миоматозной матки использовали следующие тех- ники: бисекцию, миомэктомию, морцелляцию, коринг. Далее осуществлялся гемостаз, накладывались два обвив- ных шва на брюшину, культи связок и слизистую влага- лища. В заключение влагалище туго тампонировалось на 4-5 ч. В тех случаях, когда в начале операции использовался ла- пароскопический доступ, после завершения влагалищной гистерэктомии проводилась лапароскопия для контроля гемостаза, а при необходимости - санация и дренирование брюшной полости. Одним из показаний к использованию лапароскопиче- ского доступа было наличие большого количества субсе- розных узлов, в том числе на ножке, при больших (18-22 нед) размерах матки. При выполнении морцелляции в трех случаях субсерозные узлы самопроизвольно отрывались и после удаления матки оставались в брюшной полости. Во всех случаях при лапароскопии после завершения гистер- эктомии эти узлы были обнаружены и эвакуированы из брюшной полости. Продолжительность операции варьировала от 40 до 85 мин при комбинированном (лапароскопическом и вла- галищном) доступе у больных с миомами матки больших размеров, часто в сочетании с малой емкостью влагалища, т.е. у нерожавших. Длительность нахождения больных в стационаре составила 2-5 дней, средняя кровопотеря - 300,0±45,0 мл. За время работы было одно серьезное осложнение - ра- нение мочевого пузыря (выполнены лапаротомия, ушива- ние раны мочевого пузыря, гистерэктомия), однако боль- ная выписана с выздоровлением на 12-е сутки. В одном слу- чае в раннем послеоперационном периоде был диагности- рован перикультит. После проведения антибактериальной и инфузионной терапии наступило выздоровление. Пере- ход на лапаротомию выполнен лишь однажды (в случае, описанном выше). При выполнении гистерэктомии с использованием лапа- ротомного доступа зарегистрированы следующие ослож- нения: интраоперационно - 2 ранения мочевого пузыря и 2 ранения мочеточников. В раннем послеоперационном периоде было выявлено 2 перикультита и 3 подапоневро- тических гематомы передней брюшной стенки. После операции в течение 2 лет у больных не было вы- явлено клинических признаков спаечного процесса орга- нов брюшной полости, нарушения функции смежных ор- ганов; 135 (88,2%) больных считали лечение эффективным. Пациентки не отмечали значительно выраженных наруше- ний сексуальной функции. Техника Техника влагалищной гистерэктомии по поводу миомы матки больших размеров базируется на 2 основных прин- ципах: деваскуляризации матки путем лигирования маточных артерий перед выполнением собственно гистерэкто- мии; уменьшения размеров опухоли путем бисекции, миом- эктомии, морцелляции или коринга. Анализируя причины возникновения операционных осложнений при выполнении влагалищной гистерэктомии и лапароскопически ассистированной влагалищной гистер- эктомии, с целью профилактики осложнений мы усовер- шенствовали технику выполнения некоторых этапов опера- ции: При выполнении лапароскопически ассистируемой влагалищной гистерэктомии в случаях выраженного спа- ечного процесса вследствие позадишеечного эндомет- риоза задняя кольпотомия осуществляется из лапароско- пического доступа под контролем пальцев, введенных в задний свод влагалища. Данная техника значительно сни- жает риск ранения кишки. В наших исследованиях случаев ранения кишечника не было. При влагалищной гистерэктомии и наличии в анам- незе пациентки операции кесарева сечения сначала вы- полняется только задняя кольпотомия. После уменьшения размеров матки и выведения ее во влагалище передняя ОПЕР А ТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ кольпотомия осуществляется под пальцевым контролем после тупой отсепаровки мочевого пузыря краниально. Данный прием целесообразно использовать в случаях, ко- гда хирург недостаточно уверен в идентификации пу- зырно-маточной складки. Мы констатировали только один случай ранения мочевого пузыря при выполнении передней кольпотомии. Данное осложнение было зафик- сировано в самом начале наших исследований, когда пе- редняя кольпотомия выполнялась без применения данной техники. С накоплением опыта в дальнейшем подобных осложнений не отмечено. Влагалищную гистерэктомию мы завершаем наложе- нием двух обвивных швов на слизистую влагалища, культи связок и тазовую брюшину по разработанной нами мето- дике. Данная техника позволяет достичь надежного гемо- стаза и избежать возникновения забрюшинных гематом и гематом купола влагалища в послеоперационном периоде. В наших исследованиях подобных осложнений не было. Если влагалищная гистерэктомия выполняется в усло- виях выраженного спаечного процесса органов малого таза, с целью контроля гемостаза в раннем послеопера- ционном периоде целесообразно дренировать брюшную полость путем введением через рану влагалища, на кото- рую наложены обвивные швы, катетера Фолея, перед тем как эти швы будут завязаны. Эта методика позволяет осу- ществлять надежный контроль гемостаза в послеопера- ционном периоде. В наших наблюдениях не отмечено послеоперационных кровотечений. Вагинальная гистерэктомия становится оптимальной, когда она выполнена без чрезмерной кровопотери при больших размерах матки. Это возможно, если бисекция и морцелляция выполняются после лигирования маточных сосудов. Расположение маточных сосудов у сводов влага- лища делает целесообразным использование влагалищ- ного доступа, лигирование сосудов в этом случае гораздо удобнее, чем при абдоминальном доступе. В случае выполнения лапароскопической гистерэкто- мии при работе на маточных сосудах имеется более высо- кий риск повреждения мочеточников, нежели при влага- лищной операции. Это связано с тем, что при использова- нии маточного манипулятора в ходе лапароскопической гистерэктомии для лучшей визуализации маточных сосу- дов вектор смещения маточного манипулятора направлен краниально. При этом мочеточники смещаются, прибли- жаясь к шейке матки, что вместе с использованием элек- трохирургии создает достаточно высокий риск поврежде- ния мочеточников. В то же время, когда выполняется вла- галищная гистерэктомия, фиксированная щипцами шейка матки подтягивается каудально, благодаря чему мочеточники отходят краниально и расстояние между ними и шейкой матки значительно увеличивается. В на- ших исследованиях не отмечено ни одного случая по- вреждения мочеточников при выполнении влагалищной гистерэктомии. После лигирования маточных сосудов для выполнения гистерэктомии возможно применение таких техник, как бисекция, миомэктомия, морцелляция, ко- ринг. Отбор больных для этих операций очень важен. Показа- ния к влагалищному доступу определяются в первую оче- редь наличием достаточной мобильности матки по всем направлениям и емкостью влагалища. Эти условия более важны, чем размеры матки. Используя дифференцированный подход к выбору ме- тода радикального хирургического лечения миомы матки и применяя усовершенствованные техники отдельных эта- пов малоинвазивной гистерэктомии, нам удалось снизить в 3 раза количество осложнений при лапароскопически ас- систированной влагалищной гистерэктомии в сравнении с традиционной (1,04% при лапароскопически ассистиро- ванной влагалищной гистерэктомии против 3,64% при аб- доминальной гистерэктомии), в то время как при влага- лищной гистерэктомии их не отмечено вовсе. Констатиро- вано также снижение количества послеоперационных осложнений: с 4,5% при абдоминальной гистерэктомии до 1,75% - при влагалищной. Заключение Минимизация хирургической агрессии за счет дифференцированного выбора метода операции, профилактика операционных осложнений вследствие усовершенствова- ния отдельных этапов хирургического вмешательства и применение препарата Тахокомб с гемостатической и про- тивоспаечной активностью позволили повысить эффек- тивность операции и сократить послеоперационный койко-день с 8,1±0,4 (при абдоминальной гистерэктомии) до 4,3±0,7 (при лапароскопически ассистированной влага- лищной гистерэктомии) и 3,2±0,5 (при влагалищной гистерэктомии) соответственно.

Об авторах

Андрей Николаевич Плеханов

ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России; НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Санкт-Петербург

д-р мед. наук, каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, зав. гинекологическим отд-нием НУЗ ДКБ ОАО «РЖД»

Нина Александровна Татарова

ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России

Email: nina-tatarova@yandex.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии

Геннадий Борисович Рябинин

ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России; НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Санкт-Петербург

канд. мед. наук, доц. каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, врач-ординатор гинекологического отд-ния НУЗ ДКБ ОАО «РЖД»

Юлия Сергеевна Шишкина

НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Санкт-Петербург

аспирант каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии

Владимир Ильич Гамолин

ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России

аспирант каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии

Список литературы

Дополнительные файлы