Цервикальные интраэпителиальные неоплазии: вопросы патогенезаи диагностики (обзор литературы)

Полный текст

П редраковые заболевания шейки матки объединяют патологические изменения, которые характери- зуются атипизмом эпителия шейки матки при от- сутствии инвазии, что без лечения приводит к развитию рака шейки матки (РШМ). Среди предраковых заболеваний шейки матки выделяют дисплазии, для которых характерно нарушение дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия. В 1968 г. R.Richart предложил использо- вать термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки» (CIN - cervical intraepithelial neoplasia). CIN - изменения, при которых часть толщи эпителия за- мещена клетками с разной степенью атипии, утратой стра- тификации и полярности без изменения стромы (Всемир- ная организация здравоохранения - ВОЗ, 1972 г.). Выде- ляют 3 степени тяжести CIN, соответствующие легкой, уме- ренной и тяжелой дисплазии, к CIN III относится также рак in situ. По Международной классификации болезней 10-го пе- ресмотра: N87. Дисплазия шейки матки. Исключена карцинома in situ шейки матки. N87.0. Слабовыраженная дисплазия шейки матки. Цер- викальная интраэпителиальная неоплазия 1-й степени. N 87.1. Умеренная дисплазия шейки матки. Цервикаль- ная интраэпителиальная неоплазия 2-й степени. N87.2. Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицируемая в других рубриках. N87.9. Дисплазия шейки матки неуточненная. Этиология и патогенез Ведущая роль в развитии предраковых процессов шейки матки отводится вирусной инфекции [2, 5-7, 9, 11, 16, 21]. Вирус папилломы человека (ВПЧ, HPV) принадлежит к се- мейству Papavaviridae (папиллома, полиома, вакуолизирую- щие вирусы) и представляет мелкие, термостабильные ДНК-содержащие вирусы диаметром 50-55 нм. Геном пред- ставлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК. В настоящее время известно более 100 типов ВПЧ. ВПЧ ви- доспецифичны и тканеспецифичны. Они поражают только поверхностный эпителий кожи и слизистых и способны стимулировать его пролиферацию. Основной путь передачи папилломавирусов - половой. Однако, благодаря устойчивости вируса к воздействию внешних факторов, он может передаваться при прямом и даже непрямом бытовом контакте. Из всех идентифицированных типов ВПЧ 34 типа ассо- циированы с поражением аногенитальной области. Наибо- лее часто встречающиеся типы вирусов были распреде- лены в группы низкого и высокого онкогенного риска. Типы 6, 11, 42, 43, 44 отнесены к группе низкого риска опухолевой трансформации инфицированного эпителия, а типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 48, 51, 52, 58 - к группам высо- кого и среднего риска. Так, ВПЧ 6 и 11-го типов вызывают остроконечные кондиломы, а 16 и 18-й типы ассоции- руются с дисплазией и РШМ, вульвы, дистального отдела прямой кишки, полового члена. Инфекция ВПЧ считается пожизненной, однако есть данные о возможности само- излечения или заражения ВПЧ других типов. При этом ре- инфекция ВПЧ того же типа происходит редко, что объ- ясняется приобретенным иммунитетом [2, 10, 21]. Персистирующая онкогенными типами ВПЧ-инфекция может привести к развитию CIN и РШМ [2, 5, 9, 11, 20, 22]. В процессе формирования CIN ВПЧ высокого канцероген- ного риска поражает стволовые клетки, располагающиеся не под плоским эпителием, а в переходной зоне, под ци- линдрическим эпителием зоны трансформации (ЗТ) и эн- доцервикальных крипт. Вирус использует для размножения процессы плоскоклеточной метаплазии, в том числе запус- кая ее в эндоцервикальных криптах. ВПЧ инициирует здесь пролиферацию незрелых плоскоэпителиальных клеток с последующим возможным нарастанием в них генетиче- ских нарушений и усугублением степени повреждения. Однако инфицирование эпителиальных клеток шейки матки ВПЧ - необходимый, но недостаточный фактор для их малигнизации. Как в эписомной, так и в интегрирован- ной форме вирусный геном может быть функционально неактивным [7]. Процесс активации вируса продолжает из- учаться. Одним из таких кофакторов является наличие сопутствующей вирусной инфекции, прежде всего - вируса простого герпеса 2-го серотипа (HSV-2). В исследованиях показано, что геномы HSV и ВПЧ интегрируются в про- онкогене C-tyc у пациенток с плоскоклеточным раком дис- тальных отделов женских половых органов. Проонкоген C- tyc, связываясь с геномами HSV и ВПЧ, принимает участие в процессах клеточной пролиферации, инициации CIN, а при его аберрантной экспрессии - в канцерогенезе и даль- нейшей прогрессии опухоли. При этом генетическая ин- формация ВПЧ чаще находится в клетках CIN, а генома ВПЧ - во фрагментах инвазивного рака. Гиперэкспрессия проонкогена C-tyc и/или ras ассоциирована с более рас- пространенным раком независимо от других прогностиче- ских признаков [2]. Cannizzaro, Durst (1988 г.) установили, что инфицирова- ние HSV и ВПЧ и интеграция их генома с проонкогенами C-tyc и ras может оказывать синергическое действие как на процессы канцерогенеза, так и прогрессию рака. Установ- лены следующие локусы интеграции ДНК HSV и ВПЧ: про- онкогены C-tyc или ras и точки поломки хромосом. Интеграция ДНК ВПЧ в клеточный геном играет значи- мую роль в озлокачествлении CIN. При этом синтезируется большое количество белков Е6 и Е7, которые взаимодей- ствуют с ключевыми генами-супрессорами опухолевого роста TP53 и RB1 [17]. Злокачественная трансформация обычно сопровождается утратой гена Е2 с последующим нарушением регуляции экспрессии генов Е6 и Е7 [19, 25]. В результате развивается бесконтрольная пролиферация клеток, появляются хромосомная нестабильность и анеу- плоидия. Прогрессия от клеточных изменений, связанных с ВПЧ-инфекцией, до развития РШМ занимает 10-40 лет (реже - 1-2 года) [10]. Наличие инфекций, передаваемых половым путем, дис- биоза влагалища также может приводить к изменениям в физиологии клеток, именуемым онкогенезом. Возникнове- ние определенных морфологических и функциональных нарушений в клетках при воспалительном процессе может стимулировать картину клеточной атипии и стать этапом трансформации нормальной клетки в злокачественную. Кроме того, рН содержимого влагалища, которое, в свою очередь, зависит от Lactobacillus spp., влияет на процесс плоскоклеточной метаплазии. Эпидемиологические дан- ные указывают на то, что наличие, по меньшей мере, одной, а возможно, и нескольких инфекций, передаваемых поло- вым путем, в сочетании с ВПЧ ускоряет развитие CIN и яв- ляется фактором риска инвазивного цервикального рака [5]. Определенная роль в развитии как доброкачественной, так и предраковой патологии отводится изменениям гор- монального гомеостаза, заключающимся в нарушении со- держания и баланса половых гормонов. Так, высокий уро- вень андрогенов и прогестерона нарушает процессы диф- ференцировки многослойного плоского эпителия шейки матки. Гиперэстрогения приводит к усиленной пролифера- ции всех слоев эпителия шейки матки, утолщению эпите- лиального покрова, усиленному ороговению. Кроме того, повышение или снижение уровня эстрогенов стимулирует вирулентные свойства условно-патогенных микроорга- низмов, что может привести к развитию воспалительного процесса [6]. Травматические повреждения шейки матки вследствие разных диагностических или лечебных манипуляций при- водят к нарушению межклеточных взаимодействий, мета- болических процессов, трофики тканей и создают благо- приятные условия для активации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Среди других факторов риска, играющих важную роль в генезе предраковых процессов шейки матки, можно выде- лить следующие: раннее начало половой жизни; наличие большого числа половых партнеров; иммунодефицитные состояния; курение; применение комбинированных оральных контрацеп- тивных препаратов более 10 лет; отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям, особенно органов репродуктивной си- стемы [8, 10, 11, 21]. Диагностика Современные методы диагностики предраковых процессов шейки матки из года в год претерпевают существенные изменения и продолжают оставаться предметом дискуссий и обсуждений. Осмотр при помощи зеркал является самым доступным в диагностике патологических изменений шейки матки. При визуальном осмотре оценивают форму шейки матки, нали- чие анатомических особенностей, характер выделений, цвет и поверхность многослойного плоского эпителия и видимые изменения. Отсутствие визуальных изменений на шейке матки не является основанием для исключения забо- левания шейки матки. Согласно рекомендациям ВОЗ методика визуального скрининга рекомендована только при первичном обследо- вании женщин или при случайном мониторинге (за ис- ключением пациенток в постменопаузе). Расширенная кольпоскопия (РКС) - один из наиболее распространенных, доступных и относительно недорогих методов обследования шейки матки и влагалища. Этот ме- тод представляет собой визуальный осмотр под микроско- пом всего цервико-вагинального отдела, включая вульву (вульвоскопия), как логическое завершение этого исследо- вания. РКС - включает осмотр и оценку состояния слизи- стой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при уве- личении микроскопа в 7-30 раз и применение ряда эпите- лиальных тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на обработку растворами люголя и 3% уксусной кислоты. Для детальной оценки сосудистой сети приме- няются разные фильтры. Применение РКС дает возможность проведения в после- дующем прицельной ножевой биопсии патологически из- мененного участка шейки матки. Показано, что CIN II-III, CIS (cancer in situ) и микроинвазивный рак возникают и прогрессируют сугубо в ЗТ и эндоцервикальных криптах, и возможность визуализации этих повреждений зависит от типа ЗТ и возрастного смещения ЗТ в цервикальный канал. С возрастом тяжесть неоплазий увеличивается, а видимая на экзоцервиксе площадь их уменьшается. Возраст старше 35 лет является критическим в отношении значимого уве- личения частоты неудовлетворительных условий кольпо- скопии и риска гиподиагностики степени неоплазии. Чув- ствительность кольпоскопии в выборе места адекватной биопсии при CIN высока только при ЗТ 1-го типа (88%) и резко снижается при 2-м и особенно 3-м типе из-за присут- ствия наиболее тяжелых повреждений в скрытой части ЗТ и криптах [4]. Оценка данных РКС осуществляется согласно междуна- родной кольпоскопической классификации, которая была принята в 1990 г. в Риме, пересмотрена и улучшена в 2002 г. в Барселоне. В практической деятельности также широко используется кольпоскопическая номенклатура, утвер- жденная Международной федерацией по патологии шейки матки и кольпоскопии на Всемирном конгрессе в Рио-де- Жанейро (июль, 2011 г.). Возможности и сроки примене- ния этой номенклатуры в Российской Федерации обсуж- даются. Цитологический метод Метод дает возможность на ранних этапах обследования выявить предраковые заболевания и РШМ и является скри- нинговым исследованием в программах профилактики РШМ. Данный метод позволяет оценить клеточный состав эпителия шейки матки и выявить атипичные клетки. Эффективность цитологического метода определяется прежде всего правильным забором материала и своевре- менной фиксацией мазка. Заключение цитологического исследования содержит сведения об адекватности образца; дает общую оценку мазка и информацию о выявленной па- тологии в виде описательного диагноза. Интерпретация цитологических мазков в основном осу- ществляется согласно классификации по Папаниколау и Американской терминологической системы Бетесда. Также при цитологическом исследовании используются системы классификации ВОЗ и системы обучающей программы Ев- ропейской комиссии. Гистологическое исследование Это заключительный этап в диагностике патологических изменений на шейке матки. Показанием к проведению морфологического исследования является наличие пато- логических изменений на шейке матки, выявленных на ос- новании РКС и/или цитологического исследования и тре- бующих более точной диагностики. В качестве материала для исследования используют био- птат шейки матки (прицельная ножевая биопсия или рас- ширенная) и соскобы из цервикального канала и полости матки. Образец ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму. Взятие материала допус- кается только с помощью радиоволновых аппаратов (Сур- гитрон и др.) или ножевой биопсии. Гистологический метод дает возможность оценить со- стояние эпителия и его взаимосвязь с подлежащей стро- мой; провести дифференциальную диагностику между доб- рокачественными и злокачественными заболеваниями; распространенность патологического процесса. Классическим морфологическим маркером ВПЧ-инфек- ции считается койлоцитоз. Патогномоничным признаком является нахождение в гистологических срезах койлоци- тов или «воздушных клеток» (balloon cells) с ореолом во- круг ядра. При гистологическом исследовании койлоцитоз часто окружает очаги CIN I-II, однако по мере прогресси- рования CIN койлоцитоз наблюдается реже, поскольку ВПЧ не может распространяться в низкодифференцированных клетках [2]. Наиболее полно патология шейки матки представлена в Гистологической классификации опухолей женской поло- вой системы (1994 г.), основанной на гистогенетическом подходе при определении типа опухолевидных процессов и опухолей шейки матки. Дополнительные методы диагностики Проведение ВПЧ-тестов - Digene-тест. Система «гибридная ловушка» (Digene Hybrid Capture System II - HPV Digene- тест) относится к сигнальным амплификационным мето- дам. Это наиболее чувствительный и стабильный тест, ко- торый гибридизируется со всеми 8000 нуклеотидами ДНК ВПЧ. Источником дополнительной чувствительности в ре- акции является использование антител к гибриду РНК-ДНК. Вовлекает большой объем (10-20%) клиниче- ского материала в реакцию. Этот метод позволяет не только выявить ВПЧ и провести его типирование, но и определить в ткани его клинически значимую концентра- цию, которая может служить прогностическим знаком, а также тактику врача в каждой конкретной ситуации [3, 15]. Для проведения Digene-теста можно использовать следую- щие образцы: клеточный материал, собранный с помощью щеточки-эндобраша, или стекло с нанесенным материалом для цитологического исследования; образец биопсийного материала. В комплексе с цитологическим исследованием определе- ние инфекции с использованием HPV Digene-теста дости- гает 95% обнаружения CIN I и CIN II, что может служить эф- фективным дополнением к цервикальной цитологии и по- мочь снизить заболеваемость и смертность от цервикаль- ного рака. Чувствительность Digene-теста составляет 95%, при этом его прогностическая ценность доходит до 99% [18]. Признание комбинирования двух методик HPV Digene- теста с цитологическим исследованием - «золотым стан- дартом» в диагностике ВПЧ поражения шейки матки - по- явилось благодаря возможности контроля концентрации ВПЧ в организме. Таким образом, можно сделать прогноз о вариантах развития болезни. Единый подход к систематизации проведения HPV Di- gene-теста позволяет предотвратить процесс развития нео- плазии. Комбинированная методика на основе Digene-теста ре- комендуется для скрининговых исследований: У женщин моложе 30 лет, если HPV Digene-тест поло- жителен и при этом отсутствуют признаки папиллома- вирусной инфекции, то необходимо провести повтор- ное исследование через 1 год. У женщин старше 30 лет, если тест отрицателен, то ре- комендуется его повторное проведение через 1-3 года. У женщин старше 30 лет, если тест положительный, это указывает на персистенцию вируса; присутствие изме- нения при кольпоскопии и цитологическом исследо- вании свидетельствует о возможном высоком риске развития РШМ. Метод полимеразной цепной реакции в реальном времени Для диагностики CIN широко используется метод поли- меразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РТ), позволяющий определить количество ДНК клинически значимых типов ВПЧ в образце [23]. Проведенные исследо- вания [12] показали, что результаты метода ПЦР-РТ с оте- чественными праймерами коррелируют с данными Digene- теста, признанного за рубежом, как референсный стандарт HPV-теста. Чувствительность диагностики ВПЧ методом ПЦР-РТ по отношению к Digene-тесту составляет 92%, а специфичность - 100%. Преимущество ПЦР - возможность одновременного ге- нотипирования ВПЧ, что имеет немаловажное значение, так как опасность малигнизации представляет именно хро- ническая персистентная форма инфекции с носитель- ством одного типа ВПЧ. Вирусная нагрузка по данным ПЦР-РТ повышается с ростом степени тяжести SIL. Молекулярные маркеры ВПЧ В настоящее время предложены новые молекулярнобиологические тесты, направленные на определение ак- тивности ВПЧ и оценку ближайших перспектив течения инфекции. Их называют молекулярными биомаркерами. Они классифицируются на 2 группы: компоненты про- дукции вируса папилломы и компоненты клетки-хо- зяина. Примерами служат PreTech ВПЧ-Proofer (NorChip), разра- ботанный для определения полноразмерной мРНК генов Е6 и Е7 ВПЧ, присутствие которой в клиническом мате- риале ассоциировано с повышенным риском неопластиче- ской прогрессии [10]. В работах показано, что экспрессия белка Е7 - важный диагностический критерий неблаго- приятного прогноза развития CIN [13]. Тест CINtec p16 (ink4a) представляет маркер цервикаль- ного дискариоза, созданный как показатель изменения со- стояния клетки-хозяина. Регулятор клеточного цикла - бе- лок p16 (ink4a) - появляется в процессе метилирования ге- нов-супрессоров и отражает генетическую нестабиль- ность, что предшествует раковой трансформации. Сверх- экспрессия p16 (ink4a) происходит вследствие инактива- ции гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7. Показано, что степень гиперэкспрессии p16 (ink4a) про- порциональна тяжести цервикального поражения. Имму- ноцитохимическое исследование с определением уровня экспрессии p16 (ink4a) сравнимо по своей клинической значимости с гистологическим диагнозом последующих цервикальных биопсий. Использование данного биомар- кера для диагностики CIN может значительно снизить ко- личество неясных цитологических мазков при скрининге и помочь в установке диагноза и оценке прогноза течения инфекции [3, 14, 20]. Белок Ki-67 присутствует в клетках, готовящихся к ми- тозу или участвующих в нем, и отсутствует в клетках в со- стоянии покоя, являясь маркером пролиферации. Степень экспрессии этого белка отражает степень малигнизации. Иммуногистохимические исследования по экспрессии Ki- 67 показывают сильную взаимосвязь Ki-67 и p16 (ink4a) в ВПЧ-ассоциированных CIN II и CIN III [1, 13, 22]. Ряд исследователей с целью уточнения степени повреж- дения в панель тестовой системы рекомендуют включать молекулярно-биологическое исследование следующих маркеров - E-кадгерина, белка pAkt, сосудисто-эндотели- ально фактора (VEGF), фермента циклооксигеназы (ЦОГ)-2 [4]. Е-кадгерин играет важную роль в поддержании межкле- точных связей, нормальной адгезии эпителиальных клеток и подавляет инвазию. Экспрессию Е-кадгерина следует рас- сматривать как важный маркер для прогнозирования тече- ния CIN - утрата его экспрессии, определяемая как в гисто- логических, так и цитологических препаратах, может по- мочь в выявлении CIN III с худшим прогнозом, но не в опре- делении скрытой микроинвазии. Белки семейства Akt блокируют апоптоз, запускают кле- точный цикл, способствуя выживанию генетически транс- формированных клеток и неоангиогенезу. Показано, что pAkt является важным маркером для разделения легких и тяжелых эпителиальных повреждений, так как «скачок» его экспрессии происходит уже при переходе CIN I к CIN II. Экспрессия pAkt коррелирует со степенью повреждения, но статистически значимых различий между CIN III и мик- роинвазивным РШМ не отмечено. Экспрессия VEGF - основного стимулятора ангиоге- неза - возрастает по мере увеличения тяжести эпителиаль- ных повреждений, что обусловлено необходимостью тро- фического обеспечения растущей массы неоплазирован- ных клеток и сопровождается образованием неоваскуляр- ной сети. Последняя тем обильнее, чем активнее метабо- лизм и больше пролиферативная активность. Несмотря на значимую диагностическую ценность, экспрессия VEGF не позволяет дифференцировать CIN III и микроинвазивный РШМ. Экспрессия ЦОГ-2, создающего условия для развития опухолей, ассоциирована не только с пролиферацией опу- холевых клеток, но и с активацией ангиогенеза, блокирова- нием апоптоза. ЦОГ-2 - особо ценный маркер прогрессии CIN III, так как его экспрессия прямо коррелирует со степе- нью неоплазии и является маркером микроинвазии. Ряд других молекулярно-биологических маркеров - фер- мент теломеразы (hTERT), белки апоптоза (PTEN, Bcl-2, Bax), металопротеиназы (ММР2, ММР9) - рассматриваются исследователями как перспективные для построения инди- видуального прогноза заболевания, а не для разделения по степеням повреждения [4]. В России в настоящее время все эти методы исполь- зуются редко в качестве первичного теста обследования шейки матки, поскольку их внедрение требует серьезного технического перевооружения клинических лабораторий и специальной подготовки персонала. Кроме того, эти ме- тоды должны пройти масштабные клинические исследова- ния. Онкомаркер SCC (Squamous Cell Carcinoma) - маркер плоскоклеточного рака, белок, который синтезируется эпителиальными клетками шейки матки, анального канала, пищевода, бронхов, кожи. Верхняя граница нормы (дис- криминационный уровень) - 1,5 нг/мл. Повышенная экс- прессия SCC отмечается при наличии РШМ, вульвы, влага- лища, пищевода, легких, гортани. Может повышаться при заболеваниях кожи, хронической почечной и печеночной недостаточности, туберкулезе. Определение SCC имеет важное значение для оценки эффективности терапии при РШМ и мониторировании пациентов для диагностики ре- цидива заболевания. Таким образом, на сегодняшний день существует боль- шое количество разных диагностических методик, кото- рые могут быть использованы для ранней диагностики CIN. Однако, несмотря на это, частота интрацервикальных по- ражений и РШМ по-прежнему остается высокой, что делает данную проблему весьма актуальной.

Об авторах

Наталья Алексеевна Шешукова

ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

д-р мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии

Игорь Олегович Макаров

ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии

Елена Александровна Чулкова

ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии

Регина Ринатовна Аверченко

Гинекологическая больница №11, филиал №1 ГБУЗ Городская больница №56 Департамента здравоохранения г. Москвы

зав. гинекологическим отд-нием

Ольга Владимировна Чулкова

ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии

Список литературы

Дополнительные файлы