Профилактика развития бактериального вагиноза, вагинита и обострения воспалительного процесса у женщин с хроническим воспалительным процессом мочевыводящих путей

Полный текст

О собенностью нормальной микрофлоры половых путей здоровых женщин репродуктивного воз- раста является многообразие видового состава, представленного широким спектром микроаэрофилов, фа- культативных и облигатных анаэробных микроорганизмов (соотношение анаэробы/аэробы в репродуктивном пе- риоде составляет 10:1) [1-3]. Лактобациллы играют большую роль в поддержании нормального биоценоза влагалища за счет высокой конку- ренции и антагонизма по отношению к патогенным и условно-патогенным бактериям. Защитные функции лак- тобактерий объясняются способностью продуцировать пе- рекись водорода, лизоцим, что губительно влияет на пато- генную флору. Частота развития бактериального вагиноза, вагинитов, несмотря на наличие большого количества лекарственных препаратов, остается высокой. Данная патология нередко сочетается с воспалительными заболеваниями мочевыво- дящих путей, часто требующими назначения антибактери- ального лечения, что может, в свою очередь, приводить к развитию побочных эффектов. Частыми неспецифическими воспалительными процес- сами мочевыводящих путей у женщин являются цистит и уретрит. Встречаемость развития цистита и уретрита ве- лика у женщин из-за анатомо-топографических особенно- стей мочеполового тракта: короткая уретра, близкое анато- мическое расположение влагалища и ануса к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Эти особенности создают благоприятные условия для локализации посто- янно вегетирующей микрофлоры и распространения ее из этих органов в просвет уретры и мочевой пузырь. Для возникновения цистита и уретрита, помимо наличия па- тогенной микрофлоры, необходимы дополнительные пред- располагающие факторы, которые также могут приводить к развитию у женщин дисбиоза влагалища, который, в свою оче- редь, может усугублять течение уретрита, цистита [4, 5]. Очень важно в своем арсенале иметь препарат, позво- ляющий провести профилактику развития бактериального вагиноза и обострения воспалительных заболеваний моче- выводящих путей. К таким средствам относятся оральные пробиотики, содержащие комбинацию штаммов Lacto- bacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 в дозе 109 КОЕ, выделенных из влагалища и дистальных отделов уретры здоровых женщин [5]. Они легко колонизируют влагалище после орального приема, способны продуциро- вать бактерициноподобные вещества, перекись водорода, обладают антиграмотрицательной и антиграмположитель- ной активностью в отношении кокковой флоры [5, 6]. Целью настоящего исследования явилось изучение эф- фективности использования орального пробиотика, со- держащего комбинацию штаммов L. rhamnosus GR-1 и reuteri RC-14 в дозе 109 КОЕ, для профилактики развития обострения хронических заболеваний мочевыводящих путей и нарушений микрофлоры влагалища. Таблица 1. Результаты культурального исследования влагалищного мазка у больных 1 и 2-й групп до лечения Микроорганизмы 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=30) абс. % абс. % Enterobacteriaceae spp. 3 10 6 20 Mobiluncus spр. 7 23,3 4 13,3 Gardnerella vaginalis 12 40 9 30 Bacteroides spp. 11 36,7 14 46,7 Staphylococcus spp. 9 30 9 30 Enterococcus spp. 8 26,7 12 40 В ходе исследования были обследованы 60 пациенток. Критериями включения явились: возраст от 18 до 41 года; наличие обострения хронических заболеваний мочевыво- дящих путей (уретрит, цистит), подтвержденных клиниче- ски и лабораторно; готовность к сотрудничеству, способ- ность понимать требования к участию в исследовании. Критерии исключения: пациентки во время беременно- сти, грудного вскармливания; пациентки с лихорадкой. Все больные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 30 больных, получающих традиционную тера- пию при обострении хронических заболеваний мочевыво- дящих путей; во 2-ю группу вошли 30 женщин, которым после традиционного лечения обострения хронических заболеваний мочевыводящих путей в качестве восстанови- тельной терапии был назначен оральный пробиотик (ком- бинация штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 в дозе 109 КОЕ) по 1 капсуле 2 раза в день в течение 21 дня. Всем пациенткам проводилась противовоспалительная антибактериальная терапия с учетом выявленного возбуди- теля и его чувствительности к препаратам. При обследовании проводилась клиническая оценка жа- лоб, проявлений обострения хронических заболеваний мочевыводящих путей, бактериального вагиноза, вагинита перед лечением, в процессе и в конце терапии. Всем боль- ным проводилось гинекологическое обследование, также микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища, уретры; ПЦР-диагностика инфекций (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis); бактериологическое исследование вагинальной микрофлоры с определением чувствительности выделен- ных микроорганизмов к антибактериальным препаратам; кроме того, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипо- ренко, бактериологическое исследование мочи с определе- нием чувствительности выделенных микроорганизмов к ан- тибактериальным препаратам. Через 3-5 дней после лече- ния повторяли анализы для подтверждения достигнутого ре- зультата. Кроме того, обследование повторяли через 3 мес. При проведении сравнительного анализа эффективно- сти лечения в разных группах оценивали характер жалоб, объективные клинические признаки обострения хрониче- ских заболеваний мочевыводящих путей (уретрит, цистит), бактериального вагиноза, цервицита, а также оценивали лабораторные показатели при микроскопическом иссле- довании на флору, мочи; при бактериологическом исследо- вании содержимого влагалища, мочи. У всех женщин 1 и 2-й групп отмечалось обострение хро- нического уретрита, цистита. Диагностика основывалась на жалобах (учащенное болезненное мочеиспускание), дан- ных лабораторного обследования (в общем анализе мочи у всех отмечалось повышенное количество лейкоцитов, в анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитоз подтверждался, при бактериологическом исследовании мочи были вы- сеяны: кишечная палочка - у 24 женщин 1-й группы, у 20 па- циенток 2-й группы, стафилококк - у 8 больных 1-й группы, у 9 - 2-й группы, клебсиелла - у 11 женщин 1-й группы, у 7 больных 2-й группы). Причиной обращения к гинекологу женщин 1 и 2-й групп были патологические выделения из половых путей с неприятным запахом, зуд и дискомфорт во влагалище на фоне обострения хронического уретрита и цистита. Подтверждение бактериального вагиноза основывалось на следующих критериях: наличие специфических кремооб- разных выделений с неприятным запахом, обнаружение «ключевых» клеток во влагалищном мазке, повышение рH содержимого влагалища более 4,5. Бактериальный ваги- ноз был выявлен у 14 пациенток 1-й группы и у 11 жен- щин 2-й группы. Признаки вагинита были обнаружены у остальных пациенток: у 16 женщин 1-й группы и 19 паци- енток 2-й группы. У них отмечались обильные светлые выделения из половых путей, повышенное количество лейкоцитов во влагалищном мазке, гиперемия и отек сли- зистой влагалища. Данные проявления были отмечены при отсутствии грибов, трихомонад и гонококков. Кроме того, при обследовании на наличие инфекций, передавае- мых половым путем, методом полимеразной цепной ре- акции (ПЦР) патологических изменений выявлено не было. Объективных данных, свидетельствующих о нали- чии воспалительного процесса внутренних половых ор- ганов, выявлено не было. По результатам культурального исследования вагиналь- ной микрофлоры у всех пациенток 1 и 2-й групп отмеча- лось снижение лактобактерий. У 7 больных 1-й группы и 5 - 2-й группы лактобактерии отсутствовали, у осталь- ных их количество колебалось в пределах 102-103 КОЕ/мл. Среди других микроорганизмов в количестве, превышаю- щем норму, высевались Enterobacteriaceae spp. (3 паци- ентки 1-й группы, 6 - 2-й группы), Mobiluncus spр. (7 паци- енток 1-й группы, 4 - 2-й группы), гарднереллы (12 паци- енток 1-й группы, 9 - 2-й группы), Bacterodes spp. (11 боль- ных 1-й группы, 14 - 2-й группы), Staphylococcus spp. (9 па- циенток 1-й группы, 9 - 2-й группы), Enterococcus spp. (8 пациенток 1-й группы, 12 - 2-й группы); табл. 1. У пациенток обеих групп исчезновение симптомов забо- левания отмечалось уже на 2-3-й день терапии, а после проведения лечения женщины считали себя здоровыми. При сравнительном анализе результатов микроскопиче- ского исследования влагалищных мазков после лечения у всех обследуемых пациенток отсутствовали признаки вос- палительной реакции, произошло исчезновение некото- рых морфотипов микроорганизмов, «ключевых клеток». Также по результатам культурального исследования ваги- нальной микрофлоры отмечалась нормализация исходно повышенных значений условно-патогенных микроорга- низмов во всех наблюдениях. У пациенток 1-й группы, которым проводилось тради- ционное лечение воспалительных процессов мочевыводя- щих путей, у 12 из 30 женщин количество лактобактерий во влагалище стало соответствовать физиологической норме, у 18 больных оставалось сниженным и колебалось в преде- лах 103-104 КОЕ/мл. Во 2-й группе у 28 пациенток было выявлено физиологи- ческое количество лактобактерий, у 2 - снижение. Через 3 мес наблюдений были проведены повторные ис- следования с целью выявления развития патологических состояний во влагалище. У 21 пациентки 1-й группы отмечался периодически воз- никающий дискомфорт в области промежности, светлые выделения из половых путей в умеренном количестве. У 6 пациенток отмечалось учащенное мочеиспускание и рези после полового контакта, переохлаждения. Таблица 2. Количество лактобактерий у пациенток 1 и 2-й групп до и после лечения Количество лактобактерий (КОЕ/мл) До лечения После лечения Через 3 мес после лечения 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=30) 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=30) 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=30) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % 106-108 12 40 28 93,3* 6 20 103-104 18 60 2 6,7* 102 - 103 23 76,7 25 83,3 21 70 4 13,3* Отсутствуют 7 23,3 5 16,7 3 10 *р<0,05 по сравнению с 1-й группой. При микроскопическом анализе влагалищного содержи- мого было обнаружено: 3-я степень чистоты у 14 больных, 4-я степень чистоты - у 7. У оставшихся 9 пациенток отмеча- лись 1-2-я степень чистоты и отсутствие жалоб. Бактериаль- ный вагиноз был выявлен у 7 женщин. При обследовании на наличие инфекций, передаваемых половым путем, методом ПЦР патологических изменений выявлено не было. По результатам культурального исследования вагиналь- ной микрофлоры у 24 женщин 1-й группы отмечалось сни- жение лактобактерий. У 3 женщин лактобактерии отсут- ствовали, у остальных их количество колебалось в пределах 102-103 КОЕ/мл (табл. 2). Также у 2 пациенток высевались Enterobacteriaceae spp., Mobiluncus spр. - у 2, G. vaginalis - у 4, Staphylococcus spp. - у 5 женщин. При анализе результатов мочи по Нечипоренко, общего анализа мочи лейкоцитурии, гематурии выявлено не было. При культуральном исследовании мочи были обнаружены: Escherichia coli, у 8 пациенток, Staphylococcus spp. - у 5, клеб- сиелла - у 6. Во 2-й группе жалобы на дискомфорт в области промеж- ности, светлые выделения из половых путей встречались лишь у 2 женщин. При микроскопическом анализе влагалищного содер- жимого 1-2-я степень чистоты наблюдалась у 26 больных, у 4 - 3-я степень чистоты. Признаков бактериального ва- гиноза обнаружено не было. При обследовании на нали- чие инфекций, передаваемых половым путем, методом ПЦР патологических изменений выявлено не было. По результатам культурального исследования вагиналь- ной микрофлоры только у 4 пациенток отмечалось сниже- ние лактобактерий до 102-103 КОЕ/мл. Также у 1 пациентки высевались Enterobacteriaceae spp., у 2 - Staphylococcus spp. При анализе результатов мочи по Нечипоренко, общего анализа мочи лейкоцитурии, гематурии выявлено не было. При культуральном исследовании мочи были обнаружены кишечная палочка - у 2 женщин, стафилококк - у 3, клебси- елла - у 2. В ходе исследования было выявлено, что хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей при- водят к снижению количества лактобактерий во влагалище и тем самым способствуют развитию бактериального ваги- ноза, вагинитов. Включение в комплексную терапию хро- нических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей пробиотика способствовало нормализации количе- ства лактобактерий в 93% случаев, в отличие от традицион- ных методов лечения, после которых нормальная флора сохраняется только в 40% случаев. Кроме того, применение пробиотика приводит к более длительному безрецидив- ному периоду.

Об авторах

Юлия Эдуардовна Доброхотова

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва

д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии №2 лечебного фак-та

Ирина Юрьевна Ильина

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва

канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии №2 лечебного фак-та

Равиль Фиатович Нуруллин

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва

канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии №2 лечебного фак-та

Список литературы

Дополнительные файлы