Рациональные подходы к профилактике сосудистых осложнений у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия

Полный текст

П роблема широкой распространенности тромботи- ческих осложнений в современной гинекологии остается актуальной ввиду возможности наличия у пациенток врожденной или приобретенной тромбофилии. У гинекологических больных венозные тромбозы чаще раз- виваются в возрасте старше 45 лет, особое значение при этом имеют предрасполагающие факторы (факторы риска): анемия, метаболический синдром (МС), доброкачественные или злокачественные опухоли малого таза, оперативные вмешательства, острая кровопотеря и др. Данный период жизни женщины также характеризуется сложными гормо- нальными изменениями, приводящими к развитию гипер- пластических процессов эндометрия (ГПЭ), а в некоторых случаях - рака эндометрия. Частота ГПЭ среди всех гинеко- логических заболеваний достигает 23% [3, 4, 10]. Достаточно часто у пациенток с ГПЭ имеется МС. Научные изыскания, выполненные в последние десятилетия, доказали зависи- мость метаболических процессов от содержания в орга- низме стероидных гормонов. В то же время сами стероиды имеют возможность метаболизироваться в разных тканях организма [9]. Немаловажная роль в развитии гиперэстроге- нии и, следовательно, ГПЭ принадлежит нарушениям жиро- вого обмена (НЖО). В жировой ткани происходит внегонад- ный синтез эстрона путем ароматизации андростендиона, следовательно, накопление эстрогенов в жировой ткани приводит к увеличению «эстрогенного пула» в организме, что может стимулировать развитие ГПЭ [1]. Более того, у 70% больных ГПЭ склонны к рецидивированию [2, 3]. Наиболее распространенным методом лечения ГПЭ яв- ляется гормональная терапия. Однако при назначении гор- монотерапии пациенткам с МС возможны осложнения - развитие тромбозов (чаще венозных) и тромбоэмболий [6]. В последние годы все больше работ посвящено генетиче- ским факторам нарушения гемостаза, которые выходят на первый план по изучению причин тромбозов. Частота врожденных тромбофилий у больных с тромбозами, по данным некоторых авторов, достигает 80% [7]. Так, напри- мер, у 12% пациенток с венозными тромбозами была вы- явлена Лейденская мутация (в гене фактора V), 7,5% - мута- ция в гене протромбина, 52% - мутация в гене фермента 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, которая приво- дит к гипергомоцистеинемии и изменениям в сосудистой стенке, активно участвующей в процессах свертывания крови [5]. Заслуживает внимания тот факт, что у некоторых больных возможно сочетание врожденной и приобретен- ной патологии гемостаза. На сегодняшний день в связи с открытием ряда ранее не- известных генетически обусловленных дефектов гемо- стаза, предрасполагающих к тромбозу, стало возможным объяснение до сих пор не объяснимых случаев тромботических осложнений. Особенностью полиморфных вариан- тов данных генов является то, что они могут долгое время никак себя не проявлять. Тромбозы способны возникнуть при появлении дополнительных условий (факторов, влияющих на гемостаз и кровоток): беременность, прием гормональных препаратов, операция, травма, гиподинамия и т.д. Выяснение этих дополнительных условий помогает эффективно предотвращать развитие заболеваний и их осложнений у носителей измененных генов [11]. В связи с этим основной проблемой данной части совре- менной медицины является выявление маркеров тромбо- филий и профилактика сосудистой патологии (тромбозов и тромбоэмболий). Возможно, предрасположенность к тромбозам детерминирована генетически во многих слу- чаях их возникновения, и сегодня с уверенностью можно говорить о наличии генетических дефектов - мутаций и полиморфизмов в генах системы свертывания крови [7]. Скрининг таких дефектов помогает выявить группу риска и внести соответствующие коррективы в тактику ведения данного контингента больных. В качестве первичного скрининга было бы целесооб- разно проводить генетическую диагностику тех дефектов, которые с достаточно высокой частотой обнаруживаются в общей популяции и обусловливают высокий риск развития тромботических осложнений, однако данная рекоменда- ция пока не может быть внедрена в практическое здраво- охранение в связи с большими экономическими затра- тами, поэтому исследования для выявления дефектов в си- стеме свертывания крови и фибринолиза еще не стали ру- тинной процедурой в общей схеме обследования больных с ГПЭ. Вместе с тем обследования ограниченного контин- гента больных должны проводиться, так как полученные результаты расширяют наши познания в этиологии тром- бозов, а также дают возможность подойти к решению этой проблемы с новых позиций. Целью нашего исследования стало выявление ча- стоты встречаемости полиморфизмов, предрасполагаю- щих к тромбофилии у больных гиперплазией эндометрия в сравнении с пациентками, имевшими в анамнезе венозные тромбозы, и пациентками контрольной группы для опти- мизации лечения пациенток с ГПЭ. Материалы и методы В настоящей работе проанализированы результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 207 па- циенток, которые были разделены на 3 группы: основную составили 95 женщин, критериями включения в данную группу явились морфологически подтвержденный диагноз ГПЭ с НЖО - 50 пациенток и без него - 45. В группу сравнения была включена 51 пациентка с венозными тром- бозами и посттромботической болезнью. Критериями ис- ключения в группе сравнения были тяжелые экстрагени- тальные заболевания в стадии декомпенсации. Для конт- рольной группы мы выбрали 61 женщину без ожирения, за- кончившую свою репродуктивную функцию и не имею- щую в анамнезе ГПЭ, т.е. данные нозологии были крите- риями исключения в этой группе пациенток. Исследование носило проспективный характер. Всем па- циенткам было проведено полное клинико-лабораторное обследование. Генотипирование осуществляли с целью вы- явления полиморфизмов в системе генов F5 (мутация FV Leiden, ген кодирует фактор V), F2 (G20210A, протромбин), MTHFR (C677T, 5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза), SERPINE1 (4G/5G, ингибитор активатора плазминогена-1), THBS4 (G1186C, тромбоспондин-4), F7 (G10976A, фактор VII), ITGA2 (C807T, гликопротеин GpIa), ITGB3 (T1565C, ал- лоантиген PIA2, гликопротеин GpIIIa), а также ACE (I/D, ан- гиотензинконвертирующий фермент) и VKORC1 (1639G>A, эпоксидредуктаза витамина К). Источником ДНК для генотипирования были образцы крови, которые собирали в вакутейнеры, содержащие эти- лендиаминтетрауксусную кислоту, и хранили при темпера- туре от -20 до -80°C до выделения ДНК. ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови с помощью наборов реактивов Diatom DNA Prep 200, основанных на использо- вании гуанидинтиоцианата и Nucleus-сорбента (Isogene Lab. Ltd., Россия). Выделенную ДНК хранили в морозильной камере при температуре -20°С. Генотипирование проводили с использованием ориги- нальных тест-систем, разработанных в Институте биоорга- нической химии им. акад. М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинни- кова РАН, основанных на методе полимеразной цепной ре- акции в режиме реального времени с аллель-специфиче- скими зондами. Результаты Средний возраст обследуемых пациенток колебался от 44 до 67 лет в связи с особенностями выборки, так как в контрольную группу мы включили женщин постменопау- зального периода. Нами было выявлено, что в группе сравнения пациентки с ожирением (средний индекс массы тела - 27,7±4,3) встречались достоверно реже, чем в основ- ной группе (средний индекс массы тела - 31,33±12,01). Поскольку цель нашего исследования - установить значения полиморфизма ряда генов в генезе ГПЭ, было произведено обследование пациенток вышеописанных групп на некоторые полиморфизмы, которые могут быть связаны с тромбофилией. Носительство мутации FV Leiden (ген фактора V) ассо- циировано с высоким риском развития венозных тромбо- зов. Мы решили выяснить, имеется ли связь между поли- морфизмом данного гена и повышенным риском возник- новения тромбозов у женщин с ГПЭ. Полученные нами дан- ные (4,21% случаев, все в гетерозиготном состоянии) пока- зали, что пациентки, страдающие ГПЭ, имеют средний воз- раст более 40 лет и, несмотря на то что мутация FV Leiden чаще проявляется в более молодом возрасте, манифеста- ция патологического процесса возможна, на наш взгляд, и в более поздней возрастной группе, так как может быть спро- воцирована рядом факторов, способствующих повышен- ному тромбообразованию, таких как: анемизация пациен- ток (что нередко при ГПЭ), оперативное лечение, назначе- ние гормональной терапии. Поэтому мы считаем, что не- обходимо рассматривать данную мутацию, имеющую су- щественную значимость в генезе тромбозов, как предиктор возможных осложнений у пациенток с ГПЭ, которым пла- нируются инвазивные обследования, оперативное и/или гормональное лечение. Носительство аллеля A при полиморфизме G20210A гена протромбина (F2) также является одной из наиболее ча- стых причин врожденных тромбофилий. Частота встре- чаемости патологического А-аллеля в общей популяции со- ставляет 1-4%, а в нашем исследовании он встречался в диапазоне от 2,27 до 4,21%. Полученные нами данные пол- ностью отражают значимость, а также необходимость об- ратить внимание на меры антитромбогенной защиты при данном виде генного полиморфизма у пациенток с ГПЭ пе- ред началом активного их лечения. Исследование полиморфизма гена 5,10-метилентетра- гидрофолатредуктазы имеет большое прогностическое значение и позволяет также определить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Начиная нашу работу, мы ставили перед собой задачу выяснить, отличается ли частота встречаемости генотипов у пациенток с ГПЭ, ве- нозными тромбозами от общепопуляционных значений, принимая во внимание то, что носительство мутантного аллеля Т при полиморфизме гена 5,10-метилентетрагид- рофолатредуктазы может оказывать свое влияние, по дан- ным литературы [7], на множество факторов. Как мы и предполагали, у пациенток с венозными тромбозами ча- стота встречаемости гомозиготного мутантного генотипа Т/Т была достоверно выше, чем у женщин контрольной группы (13,72%), что хорошо согласуется с литературными данными [7]. В то же время мы обнаружили, что у пациен- ток с ГПЭ данный неблагоприятный генотип встречается не чаще, чем в обычной популяции. Мы также рассчитали отношение рисков возникновения венозных тромбозов, в зависимости от наличия разных аллелей, в общей популя- ции и у женщин группы контроля. Принимая во внимание полученные результаты, можно заключить, что у пациен- ток - носителей аллеля Т риск тромбозов увеличивается в 1,8 раза в общей популяции и в 2,1 раза - при наличии ГПЭ, и это нужно учитывать, приступая к лечению таких больных. Ген ингибитора активатора плазминогена кодирует бе- лок, который играет важнейшую роль в регуляции фибри- нолиза. Если концентрация PAI-1 в крови повышается, то уменьшается активность противосвертывающей системы фибринолиза, что приводит к повышению риска тромбо- зов. Для определения риска возникновения тромбозов у па- циенток с ГПЭ в зависимости от наличия различных алле- лей гена PAI-1 нами было вычислено отношение рисков у носителей разных вариантов гена. По двустороннему точ- ному критерию Фишера риск развития тромбозов у паци- енток с ГПЭ - носителей аллеля 4G в 1,56 раза выше, чем при наличии альтернативного аллеля 5G (отношение шан- сов 1,56, df=0,9-2,72). Этот факт указывает на то, что ми- норный 5G-аллель в гомозиготном состоянии у пациенток с ГПЭ не ассоциируется с развитием венозных тромбозов. Также необходимо отметить, что, по многочисленным дан- ным литературы, НЖО увеличивает частоту тромбозов. Кроме того, мутации в гене PAI-1 ассоциированы с предрас- положенностью к ожирению [8]. Поэтому, принимая во внимание то, что основную группу исследуемых женщин составляют пациентки как с НЖО, так и без него, при про- ведении исследования нас заинтересовало, насколько чаще встречается данная мутация у пациенток с НЖО и ГПЭ. Со- гласно полученным результатам, данная мутация не вы- явлена достоверно чаще при НЖО у пациенток с ГПЭ. По- видимому, риск венозных тромбозов у данного контин- гента больных связан с другими генетическими и/или при- обретенными факторами (рис. 1, 2). Наследственные дефекты генов фактора VII и ферментов, участвующих в превращении витамина K, по данным лите- ратуры, влияют на частоту как тромбозов, так и кровотече- ний. Вместе с тем данные варианты генотипов, согласно данным других исследователей, являются более редкими в общей популяции. Результаты нашего исследования не стали исключением. Данные по гену гликопротеина Ia достоверно не различа- лись во всех группах, следовательно, рассматривать поли- морфизм C807T гена GpIa отдельно от других факторов риска для прогнозирования риска венозных тромботиче- ских осложнений у пациенток с ГПЭ в качестве прогности- ческого критерия не представляется возможным. Крайне интересными представляются результаты, полу- ченные у женщин с полиморфизмом G1639A гена VKORC1: с учетом точного двустороннего критерия Фишера риск развития венозных тромбозов у женщин - носителей ал- леля А в 2,22 раза выше, чем при наличии альтернативного аллеля G (OR 2,22, df=1,25-3,96). Соответственно, при нали- чии гомозиготного генотипа А/А риск развития венозных тромбозов возрастает. Учитывая имеющийся в ряде случаев риск развития венозных тромбозов у данного контингента больных, необходимо очень ответственно подходить к вы- бору метода лечения и уже на ранних этапах начинать про- филактику сосудистых осложнений. На этапе обследования и морфологического подтвержде- ния диагноза гиперплазии эндометрия всем пациенткам основной группы было проведено обследование в объеме гистероскопии и раздельного диагностического выскабли- вания. При лабораторном подтверждении нарушений в си- стеме гемостаза (гиперкоагуляции, гиперагрегации тром- боцитов) им была назначена профилактическая терапия, способствующая нормализации реологических свойств крови, учитывая тот факт, что инвазивное исследование, как и хирургическое лечение, само по себе может стать провоцирующим фактором развития сосудистой патоло- гии. Помимо неспецифической профилактики повышен- ного тромбообразования (эластическая компрессия ног, диета, седативная терапия, др.), пациенткам назначали ди- пиридамол, эффект которого основан на уменьшении агрегации тромбоцитов, улучшении микроциркуляции, торможении избыточного тромбообразования, а также снижении общего периферического сопротивления сосу- дов. При проведении планового обследования (гистероско- пия и раздельное диагностическое выскабливание) за 10 дней до вмешательства назначали дипиридамол в дозе Рис. 1. Полиморфизм в гене PAI-1 у женщин с ГПЭ без НЖО и группы сравнения, %. свидетельствующих о наличии простой гиперплазии без атипии, пациенткам назначали гормональную терапию препаратом из группы гестагенов (дидрогестерон % 60 50 40 30 22,44 20 10 0 47,06* 55,56 52,94 20,00 0,00* ГПЭ без НЖО Группа сравнения 20 мг/сут с 5 по 25-й дни цикла на 6 мес), так как данный препарат, по данным инструкции к применению, не вызы- вает повышенного тромбообразования. При выявлении сложной гиперплазии эндометрия у пациенток премено- паузального периода на первом этапе лечения им на- значали агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (трип- торелин 3,75 мг 1 раз в 4 нед в течение 3-4 мес), который также не провоцирует активацию системы свертывания крови, а на втором этапе лечения переходили на дидроге- PAI-1 4G/4G PAI-1 5G/4G PAI-1 5G/5G *Достоверность различий установлена в сравнении с основной группой без НЖО, p<0,05. Рис. 2. Полиморфизм в гене PAI-1 у женщин с ГПЭ на фоне НЖО и группы сравнения, %. % стерон (по 20 мг/сут) еще на 3-6 мес. Контроль эффективности лечения, включающий ультразвуковое исследование малого таза и аспирационную пайпель-биопсию, осу- ществляли через 3 и 6 мес от начала гормональной тера- пии. Необходимо отметить, что эффект от проводимой гормональной терапии имел место у всех пациенток, слу- чаев выраженного побочного действия не отмечено. Заслуживают внимания также и полученные нами результаты коррекции свертывающей системы крови, кото- 60 50 40 30,00 30 20 10 0 47,06 42,00 52,94 28,00 0,00* ГПЭ + НЖО Группа сравнения рые статистически достоверно свидетельствуют о положи- тельной эффекте от проводимой терапии (см. таблицу). Комплексный эффект дипиридамола основан на пря- мом антиагрегантном действии на тромбоциты, вазодила- тирующем действии, а также, возможно, и на локальном его влиянии на состояние эндометрия, особенно при на- личии сопутствующего хронического воспалительного процесса, так как дипиридамол является еще и иммуномо- PAI-1 4G/4G PAI-1 5G/4G PAI-1 5G/5G *Достоверность различий установлена в сравнении с основной группой с НЖО, p<0,05. по 25-50 мг 3 раза в сутки под контролем коагулограммы и агрегатограммы. Далее применение дипиридамола продол- жали со 2-го дня послеоперационного периода еще в тече- ние 2-3 нед. При необходимости, учитывая данные агрега- тограммы, курс лечения корригировали. При наличии вы- раженной гиперкоагуляции по результатам коагулограммы пациенткам проводили терапию препаратами низкомоле- кулярного гепарина (надропарин 0,3 мл), которые на- значали за 12 ч до малой операции и продолжали через 6 ч после ее окончания в течение 7 дней послеоперационного периода в дозе 0,3-0,6 мл/сут, опираясь на мониторинг данных коагулограммы. При проведении раздельного диагностического выскаб- ливания слизистой матки в экстренном порядке данному контингенту больных дипиридамол (Курантил®) назначали только в послеоперационном периоде в дозе 25-50 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 нед (при отсутствии выражен- ной гиперкоагуляции). При выявлении по данным коагуло- граммы выраженной гиперкоагуляции этим пациенткам в послеоперационном периоде также назначали низкомоле- кулярный гепарин (надропарин по 0,3-0,6 мл/сут). После получения результатов гистологического исследования, дулятором. Данные эффекты дипиридамола особенно ак- туальны при лечении ГПЭ у пациенток с сопутствующей экстрагенитальной патологией (хронические воспали- тельные заболевания и/или заболевания сердечно-сосуди- стой системы). Таким образом, можно сделать вывод, что дипиридамол, широко применяемый в акушерской прак- тике при лечении пациенток с невынашиванием беремен- ности, а также при компенсированной и субкомпенсиро- ванной плацентарной недостаточности в связи со своими фармакологическими свойствами может быть включен в состав корригирующей гемостаз терапии и у гинекологи- ческих больных. В заключение хотелось бы отметить важное значение ге- нотипирования как способа прогнозирования высокого риска развития венозных тромбозов у пациенток, входя- щих в группы риска, особенно при назначении им гормо- нальной терапии половыми стероидами. Важно напом- нить о необходимости выбора и назначения для данного контингента гинекологических больных гормональных препаратов, не повышающих тромбогенный потенциал, о проведении лечения под контролем состояния системы гемостаза. Нам представляется, что выявление аллель-ассоцииро- ванных заболеваний позволит осуществлять лечение паци- енток и профилактику рецидивов с истинных этиопатоге- нетических позиций, когда отправной точкой выбора Показатели системы гемостаза у пациенток с ГПЭ до и после корригирующей гемостаз терапии Параметры гемостаза Пациентки с ГПЭ (n=55) до лечения после лечения Фибриноген, г/л 4,82±0,47 3,54±0,31* Протромбиновый индекс, % 83,5±1,23 89,5±1,31 Активированное частичное тромбопластиновое время, с 32,8±2,11 42,3±3,42* Растворимые комплексы мономеров фибрина, мин 6,82±0,54 4,11±0,38* Тромбоэластограмма. Время реакции r, с 300 300 Тромбоэластограмма. Время образования сгустка k, с 90 90 Тромбоэластограмма. Максимальная. амплитуда mа, мм 62±8,61 51±7,28** Количество тромбоцитов, ×109/л 224,57±21,53 201,42±18,64 Функция тромбоцитов, %: аденозиндифосфат 55,0±0,3 40,2±9,2** адреналин 54,1±4,8 40,3±8,08** *Степень достоверности между обследуемыми группами (р<0,01); **степень достоверности между обследуемыми группами (р<0,05). лечения и профилактики станут индивидуальные особен- ности генома. При проведении нашей работы нам хотелось показать, сколь тонкие механизмы способны влиять на течение и прогнозирование заболевания. Мы надеемся, что в ближайшем будущем станет возможным своевременное выявление групп риска с привлечением данных о генетиче- ских особенностях пациентов, что позволит уменьшить риск развития венозных тромботических осложнений. Считаем, что продолжение исследований в данном направ- лении расширит наши знания и позволит проводить свое- временную профилактику рецидивов ГПЭ с помощью пра- вильно подобранной индивидуальной терапии, с учетом влияния генных полиморфизмов.

Об авторах

Людмила Анатольевна Озолиня

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва

Email: ozolinya@yandex.ru
д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии №1 лечебного фак-та

Ирина Александровна Лапина

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва

Email: doclapina@mail.ru
канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии №1 лечебного фак-та

Список литературы

Дополнительные файлы