Микробиоценоз влагалища и полиморфизм генов цитокинов как маркер здоровья женщины (обзор литературы)
- Авторы: Прилепская В.Н.1, Летуновская А.Б.1, Донников А.Е.1
-
Учреждения:
- ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России
- Выпуск: Том 17, № 2 (2015)
- Страницы: 4-13
- Раздел: Статьи
- URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/28406
- ID: 28406
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Особенности существования микроорганизмов во влагалище Симбиотная микрофлора человека является обязатель- ным и полноправным участником разных физиологиче- ских процессов, протекающих в организме. По мнению ряда исследователей, бактериальные клетки составляют своеобразный «экстракорпоральный» орган, который имеет свои функции, критерии и показатели функциональ- ного состояния. Нарушения состава и функции нормаль- ной микрофлоры человека могут приводить к развитию многих инфекционных и соматических заболеваний [35]. Организм человека находится в постоянном контакте с огромным количеством микробов окружающей среды. Между этой микрофлорой и всеми открытыми эконишами человеческого организма происходит постоянная цирку- ляция микроорганизмов. Тем не менее микробиоценозы разных органов характеризуются определенным видовым постоянством, что свидетельствует о существовании эф- фективных механизмов, осуществляющих контроль и регу- ляцию численности различных видов. Важную роль в этом процессе играет сама микрофлора. Микробиоценоз - это устойчивое сообщество микро- организмов в определенной среде обитания, и о нем напи- сано очень много статей и книг. Однако изучение разных его аспектов по-прежнему актуально, в этой связи условия существования, состав микробиоценоза являются предме- том научно-медицинских исследований. К чему приводят нарушения микробиоценоза? Как поддержать или восста- новить нарушенный микробиоценоз? Это проблемы, от ре- шения которых во многом зависит здоровье человека. Понятие дисбиоза Традиционно заболевания урогенитального тракта, ассо- циированные с микроорганизмами, принято делить на ва- гиниты (специфические и неспецифические) и бактериаль- ный вагиноз (БВ), который большинство авторов относят к дисбиозу. Основным дифференцирующим критерием яв- ляются наличие клинических признаков воспаления и вы- раженная лейкоцитарная реакция при вагинитах и отсут- ствие таковых при БВ. В клинической практике часто про- исходит смешение этих понятий. Еще больше путаницы вносит попытка привязать наличие определенных («мар- керных») микроорганизмов к той или иной нозологии. Как это часто бывает, терминологическая путаница отражает сложность проблемы классификации данных состояний. Патогенные свойства условно-патогенных микроорга- низмов проявляются лишь в определенных условиях нару- шения иммунного гомеостаза макроорганизма и местной колонизационной резистентности. Поэтому современная диагностика должна учитывать возможную этиологиче- скую роль широкого спектра микроорганизмов, а не только какого-либо конкретного возбудителя, как при ди- агностике инфекций, передаваемых половым путем [2]. Се- годня применительно к условно-патогенным микроорга- низмам все чаще используется термин «дисбиотические нарушения», или «дисбиоз», в отличие от инфекций, пере- даваемых половым путем, которые характерны классиче- ским инфекционно-воспалительным процессом. Состав микробиоценоза влагалища клинически здоровой женщины Достижения научно-технического прогресса, в частно- сти, возросший уровень исследований в области клиниче- ской микробиологии, позволили по-новому оценить значение микрофлоры для организма человека. В настоя- щее время принято рассматривать симбиотные микро- организмы как неотъемлемую часть организма-хозяина, выполняющую разнообразные жизненно важные функции. Как и другие микроценозы, вагинальная микроэкосистема состоит из постоянно обитающих микроорганизмов (ин- дигенная, автохтонная микрофлора) и транзиторных (ал- лохтонная, случайная микрофлора). ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГ АНОВ МАЛОГО Т АЗА Таблица 1. Частота встречаемости основных видов лактобактерий в различных популяциях Популяция L. acidophilus L. iners L. gasseri L. delbrueckii L. jensenii L. crispatus Мексиканки, % 78 54 20 6 Японки 39,8 33,7 29,6 61,2 Шведки 0 17,4 30,4 17,4 47,8 Китаянки 68,0 85,0 43,0 94,0 Индигенная микрофлора доминирует по численности популяции, хотя количество видов, ее представляющих, не- велико, в отличие от видового разнообразия транзиторных микроорганизмов, общая численность которых в норме не превышает 3-5% [15]. Состояние колонизационной рези- стентности влагалища связывают с резидентной микро- флорой, которая у женщин репродуктивного возраста представлена обширной группой лактобацилл. Благодаря специфической адгезии на эпителиальных клетках влага- лища образуется биопленка, состоящая из микроколоний лактобацилл, окруженных продуктами их метаболизма - гликокаликсом. Облигатная или нормофлора влагалища Нормальной микрофлоре принадлежит неоспоримая роль в поддержании состояния здоровья и гомеостаза орга- низма. Нормальная микрофлора влагалища обеспечивает колонизационную резистентность генитального тракта. Колонизационная резистентность подразумевает совокуп- ность механизмов, обеспечивающих стабильность количе- ственного и видового состава нормальной микрофлоры, что предотвращает заселение влагалища патогенными мик- роорганизмами, или чрезмерное размножение условно-па- тогенных микроорганизмов, входящих в состав нормаль- ного микроценоза, и распространение их за пределы эко- логической ниши [6]. Нормофлора представлена несколькими видами лакто- бактерий [27] и составляет основу биоценоза влагалища. Абсолютное количество лактобактерий может колебаться в достаточно широких пределах и требует количественной оценки. По данным разных авторов, количество лактоба- цилл во влагалище здоровой женщины составляет от 105 до 109 КОЕ/мл, что примерно равно 95% всей микрофлоры влагалища. Анаэробная флора во влагалище превалирует по отношению к аэробной как 10:1. Представление о Lactobacillus acidophilus как о практиче- ски единственном представителе нормальной микро- флоры влагалища со времен Додерлейна непоколебимо просуществовало почти столетие. Только с внедрением мо- лекулярно-генетических методов исследования появилась возможность на новом методическом уровне изучать осо- бенности видового состава нормофлоры влагалища. На се- годня показано, что из более чем 150 видов лактобактерий во влагалище здоровой женщины встречаются менее 10 [73]. При этом наблюдаются существенные различия в этнических группах женщин и регионах мира. Несмотря на разнообразие видового состава лактоба- цилл, выделяемых из влагалища здоровых женщин (более 10 видов), не удается определить ни одного вида, который присутствовал бы у всех женщин [1]. Чаще всего удается вы- делить следующие виды лактобацилл: L. acidophilus, L. brevis, L. jensenii, L. casei, L. leishmanii, L. plantarum (табл. 1). По данным В.В.Муравьевой, при обследовании 40 здоро- вых женщин обнаружены лактобациллы 7 видов. Среди вы- деленных штаммов L. acidophilus составили 42,8%, L. paraca- sei - 18,6%, L. fermentum - 14,3%, L. plantarum - 11,4% [25]. Остальные виды встречались в единичных случаях. По дан- ным других авторов, изучавших частоту выделения различ- ных микроорганизмов из влагалища здоровых женщин, установлено наличие лактобацилл у 94,6% обследованных. При идентификации 135 штаммов лактобацилл 88,9% от- несены к виду L. acidophilus, другие виды встречались значи- тельно реже: L. casei - 8%, L. fermentum - 4%, L. leishmanii - 2%, L. Cellobiosus - 1% [25]. Тем не менее более поздние ис- следования показали, что истинная распространенность L. acidophilus гораздо меньше, а наиболее часто встре- чаются L. crispatus и L. iners [23]. Столь существенные различия связаны со значительными трудностями культивирова- ния разных видов лактобактерий [24, 27]. Показано, что различные виды лактобактерий по-раз- ному взаимодействуют с представителями условно-пато- генной микрофлоры Так, L. crispatus и L. jensenii ингибируют рост Staphylococcus aureus и блокируют его адгезию на эпи- телиальных клетках [33]. В то же время, несмотря на то что, по данным литературы, L. iners достаточно часто присут- ствует в составе микробиоты влагалища клинически здоро- вых женщин, протективное значение этого вида остается спорным, а некоторые авторы даже полагают, что L. iners участвует в патогенезе БВ. Условно-патогенная микрофлора В процессе эволюции часть микроорганизмов получила способность колонизировать влагалище человека. Одни микроорганизмы жизнеспособны в этом биотопе только определенное время, а затем уничтожаются защитными ме- ханизмами. Поэтому такая микрофлора половых органов названа временной - транзиторной. Транзиторная микро- флора - это микрофлора мочеполовых органов, посто- янное присутствие которой нехарактерно для здорового человека и которая при определенных условиях может вы- зывать воспалительный процесс в мочеполовых органах и передаваться половым путем. Тем не менее ряд микроорга- низмов способны длительное время персистировать во влагалище, несмотря на наличие механизмов, жестко ограничивающих их жизнедеятельность. В этих условиях может существовать широкий спектр потенциально пато- генных микроорганизмов, не вызывающих при этом ника- ких патологических процессов. Важно отметить, что пато- генные свойства данных микроорганизмов полностью со- храняются и могут проявиться в случае ослабления конт- роля со стороны биотопа. Такая флора получила название условно-патогенной. Условно-патогенная микрофлора влагалища представлена широким спектром грамположи- тельных и грамотрицательных бактерий и несколькими видами грибов. Помимо лактобактерий в состав нормаль- ной микрофлоры урогенитального тракта женщины вхо- дит широкий спектр микроорганизмов, насчитывающий, по приблизительным оценкам, более 300 различных видов. Часто среди анаэробов во влагалище здоровой женщины встречаются: пептококки и пептострептококки (33-77%), фузобактерии, Mobiluncus, клостридии. Hyman с помощью использования метода амплификации и секвенирования рибосомальной РНК генов 16s показал, что в составе микрофлоры влагалища здоровых женщин могут преобладать как Lactobacillus, так и Gardnerella vagi- nalis, а также Bifidobacterium, Prevotella, Pseudomonas и Strep- tococcus. Новые молекулярные методы, используемые для изучения вагинальной микрофлоры, связаны с открытием того факта, что доминирующим микроорганизмом микро- флоры влагалища может быть также Atopobium vaginae. Данный микроорганизм недавно был признан распростра- ненным влагалищным микроорганизмом, и его роль в раз- витии дисбиотических состояний нижнего отдела генита- лий по-прежнему является предметом дискуссий. Вместе с тем исследования C.Bradshaw и соавт. показали, что 99% женщин с клинико-микробиологическим подтвержден- ным диагнозом БВ имеют положительный результат на по- лимеразно-цепную реакцию (ПЦР) на G. vaginalis, и 96% женщин с БВ имеют положительную реакцию ПЦР на vaginae. Само по себе присутствие или отсутствие какого-либо вида из этого списка (например, G. vaginalis или Candida spp.) не несет практически никакой диагностической ин- формации. Попытки качественного определения данных микроорганизмов с помощью различных методов, имею- щих разную чувствительность, часто приводят к противо- речивым результатам и плохо согласуются с клиническими данными. Причиной этого являются колебания численности мик- роорганизмов на фоне большой вариабельности общей обсемененности влагалища. Теперь стало очевидным, что различные тесты (иммуноферментный анализ, качествен- ная ПЦР-диагностика), высоко значимые при инфекциях, которые вызваны абсолютными патогенами, не обеспечи- вают адекватную этиологическую диагностику при инфек- циях, вызванных условно-патогенной микрофлорой. Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других удается выделить коагулазоотрицательные стафи- лококки, в первую очередь S. epidermidis, Corynebacterium spp., Streptococcus spp., Bacteroides - Prevotella spp., My- coplasma hominis, которые обычно присутствуют в умерен- ном количестве (до 4 lg КОЕ/мл). Столь же часто, но в мень- шем количестве встречаются Micrococcus spp., Propionibac- terium spp., Veillonella spp., Eubacteriun spp. Среди сравнительно редко встречающихся микроорга- низмов (менее чем у 10% обследованных) отмечают сле- дующие виды: Clostridiumт spp., Bifidobacterium spp., Actino- myces spp., Fusobacterium spp., Ureaplasma urealyticum, S. au- reus, Neisseria spp., E. coli и другие колиформные бактерии, Mycoplasma fermentans, G. vaginalis, Candida spp. Как видно из приведенного перечня, видовое разнообра- зие вагинальной микрофлоры велико, а возможные сочета- ния микроорганизмов столь многочисленны, что можно говорить лишь о некоторых общих тенденциях. Так, большинство исследователей считают, что у здоро- вых женщин кроме лактобацилл чаще всего присутствуют непатогенные коринебактерии и коагулазоотрицательные стафилококки - у 60-80% обследованных [17]. Среди обли- гатно-анаэробных видов большинство исследователей об- ращают внимание на группу Bacteroides-Prevotella, что свя- зано с высокой их значимостью как этиологических аген- тов при воспалительных заболеваниях гениталий. Более поздние исследования показали, что наиболее вы- соких значений достигает количество двух групп микро- организмов: G. vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. и Eubacterium spp. [15]. Состояние микробиоценоза влагалища как маркер здоровья женщины Частота оппортунистических инфекций влагалища в по- следние годы имеет тенденцию к росту, несмотря на все расширяющийся арсенал применяемых в клинической практике антимикробных средств [21]. Это обусловливает пристальный интерес исследователей к особенностям вла- галищной нормофлоры. Показано, что качественные и ко- личественные показатели микробиоценоза влагалища, а именно доля лактобактерий в общей бактериальной массе, соотношение групп микроорганизмов являются не только объективной характеристикой самого микробиоценоза [15], но и могут служить индикаторами нарушений, вызван- ных различными причинами [14, 16, 29]. Механизмы регуляции микробиоценоза влагалища Важной особенностью влагалищного микробиоценоза является способность к динамической саморегуляции, про- являющейся в сохранении постоянства видового состава микробиоты. Описан целый ряд механизмов, с помощью которых поддерживается структура микробиоценоза вла- галища. Часть этих механизмов реализуется самой микро- флорой, в которой ведущая роль принадлежит лактобакте- риям. Часть регулирующих воздействий исходит из орга- низма женщины и чаще всего опосредуется через много- слойный плоский эпителий, выстилающий влагалище. Основными способами, которыми лактобактерии обес- печивают колонизационную резистентность влагалищ- ного биоценоза, являются: Адгезия лактобактерий к эпителиальным клеткам бло- кирует места связывания, что приводит к вытеснению условно-патогенной микрофлоры. Продукция перекиси водорода. Продукция молочной кислоты путем переработки гли- когена из эпителиальных клеток влагалища приводит к снижению рН<4,5, что создает неблагоприятные усло- вия для патогенных микроорганизмов. Продукция бактериоцинов и бактериоциноподобных субстанций. Основными факторами, оказывающими влияние на микро- биоту влагалища со стороны макроорганизма, являются ло- кальный иммунитет и гормональный фон. Блокирование мест связывания на поверхности эпителия Неоспоримую роль в поддержании постоянства ваги- нальной экосистемы (колонизационной резистентности) отводят способности бактерий конкурировать за места обитания и продукты питания посредством адгезии на эпи- телиоцитах влагалища. Выраженность адгезии лактофлоры зависит от рецепторной активности эпителия, пик кото- рой приходится на период овуляции, а минимальное про- явление - накануне менструации. Способность лактоба- цилл прикрепляться к эпителиальным клеткам с последую- щим размножением зависит от их видовых характеристик. В ряде исследований установлено, что не только целые жизнеспособные клетки лактобацилл, но даже отдельные фрагменты успешно конкурируют за участки прикрепле- ния на эпителиоцитах влагалища, препятствуя тем самым прикреплению (адгезии) транзиторной микрофлоры. Потребление гликогена Из гликогена при участии клеточных ферментов обра- зуются сахара мальтоза и декстроза, являющиеся питатель- ной средой для молочно-кислых бактерий (лактобацилл). По причине важности этого субстрата для поддержания микро- флоры гликоген входит в состав ряда препаратов для коррек- ции и профилактики нарушений биоценоза влагалища [30]. Продукция перекиси водорода Размножению патогенных микроорганизмов также пре- пятствуют образующаяся в результате жизнедеятельности лактобацилл перекись водорода, лизоцим и другие глико- литические ферменты. Лактобактерии, продуцирующие перекись водорода, при взаимодействии с пероксидазой цервикальной слизи и галоидными соединениями подав- ляют рост и размножение многих видов бактерий, в част- ности G. vaginalis, Candida spp., Mobiluncus spp. и анаэробов. Кроме того, лактобактерии синтезируют аминокислоты, лизоцим, антибиотикоподобные вещества (бактерио- цины), которые также обладают антагонистической актив- ностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры влагалища. Ранее считалось, что способность продуцировать пере- кись водорода является основным фактором, обеспечиваю- щим защитный потенциал лактобактерий. S.Hawes и соавт. выявили взаимосвязь между развитием БВ и исчезнове- нием или снижением числа H2O2-продуцирующих лакто- бактерий. L. crispatus является сильным продуцентом H2O2 в отличие от L. iners, что может объяснять разницу в протек- тивных свойствах этих видов [37]. L. jensenii также сильный продуцент H2O2, однако в исследовании H.Verstraelen и со- авт. выявление этих лактобактерий коррелировало с высо- ким риском трансформации нормальной вагинальной микрофлоры в патологическую. Эти наблюдения чрезвычайно важны ввиду того, что бро- сают вызов устоявшейся в течение последнего века пара- дигме о наличии «хорошей» и «здоровой» вагинальной микрофлоры, которая представлена лактобактериями и может быть оценена микроскопически по выявлению ха- рактерных морфотипов. Следует предполагать, что часть женщин имеют микрофлору, которая характеризуется сла- быми защитными свойствами и слабой способностью к ко- лонизации вагинального эпителия. Таким образом, опосре- дованная лактобактериями противоинфекционная защита нижних отделов половых путей у этих женщин работает не столь адекватно, как принято считать исходя исключи- тельно из факта наличия лактобактерий во влагалище. Закисление среды Продукт жизнедеятельности лактобацилл - -оксипро- пионовая молочная кислота, которая создает кислую реак- цию влагалищного содержимого. При этом возникает низ- кий редокс-потенциал тканей, имеются высокая концент- рация короткоцепочечных жирных кислот, низкая кон- центрация свободного кислорода, что создает условия для относительного анаэробиоза и ограничивает рост сопут- ствующих лактобациллам многочисленных видов микро- организмов условно-патогенной группы, количество кото- рых обычно на 2-5 порядков ниже доминирующих лакто- бацилл. Продукция бактериоцинов и бактериоциноподобных субстанций Данный механизм представляет особый интерес для практического применения, так как является наиболее се- лективным из всех известных. Бактериоцины. По физико-химическим характеристи- кам бактериоцины - низкомолекулярные белки, которые фиксируются на специальных клеточных рецепторах большинства бактериальных клеток. Механизм их дей- ствия достаточно разнообразен - от ограничения синтеза белков до лизиса клеточной стенки. Бактериоцины в отли- чие от классических антибиотиков синтезируются на ри- босомах и имеют относительно узкий спектр антимикроб- ного действия - они, в частности, не ингибируют рост и развитие лактобактерий, энтерококков и бифидобактерий [19]. Реализация невосприимчивости клеток-продуцентов к своему бактериоцину обеспечивается иммунным белком, который, связываясь с мембранным белком со стороны ци- топлазмы, не дает возможности бактериоцину соединиться с ним снаружи. Несмотря на обилие информации о свойствах бактерио- цинов, вопрос о конкретной их роли в микробных сообще- ствах остается еще открытым. Считается, что наличие бак- териоцинов дает преимущества штаммам-продуцентам ак- тивней внедряться в устоявшиеся микробные сообщества. Разработанные математические модели для понимания роли бактериоцинов в микробных сообществах указывают на то, что продукция бактериоцина могла бы быть наибо- лее выгодной в пространственно структурированной окру- жающей среде по типу биопленки. Показано, что бактерио- цины способны разрушать биопленки, образуемые пато- генными микроорганизмами, а также их противораковый эффект. Бактериоцины не только эффективное микробное ору- жие, но и сигнальные молекулы в сложно организованной коммуникативной системе биопленок. Следовательно, в плане поиска альтернативы традицион- ным антибиотикам бактериоцины привлекательны такими своими качествами, как специфичность антимикробного действия, универсальность и эффективность механизма поражения клеток. И самое главное - бактериоцины в от- личие от антибиотиков полностью расщепляются в орга- низме. Более полувека в пищевой промышленности ис- пользуется бактериоцин естественного происхождения, низин - консервант, маркируемый как Е234. Также для кон- сервирования продовольствия используется педиоцин РА-1. К сожалению, широкому использованию бактериоци- нов препятствует сложность их получения и как след- ствие - высокая цена. Тем не менее в клинической практике широко применяется введение микроорганизма-проду- цента соответствующего бактериоцина. Способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, а также при ферментативном расщеп- лении гликогена образовывать молочную кислоту, сни- жающую уровень pH до 4,0-4,5, продукция перекиси водо- рода и антибиотикоподобных веществ обеспечивают наи- более благоприятные условия для жизнедеятельности лак- тобацилл и препятствуют размножению ацидофобных бактерий. Таким образом, наличие лактобацилл в достаточном ко- личестве является необходимым условием для обеспечения колонизационной устойчивости микробиоценоза влага- лища. Однако, по данным многочисленных исследований, в любом периоде жизни взаимодействие микрофлоры с им- мунной системой организма-хозяина обеспечивает коло- низационную резистентность, т.е. предотвращает заселе- ние слизистых полового тракта посторонними микроорга- низмами и их последующую транслокацию в стерильные органы и ткани. В репродуктивном возрасте состав вагинального отде- ляемого многокомпонентен, определяется присутствием секрета бартолиниевых и парауретральных желез, транс- судата стенок влагалища, отторгаемых эпителиальных клеток, слизи цервикального канала, эндометриальной и трубной жидкости [18]. Концентрация компонентов ваги- нальной среды колеблется в зависимости от дня менстру- ального цикла (МЦ), однако, по данным разных авторов, в ней постоянно присутствуют следующие вещества: хлори- стый натрий, калий, сульфаты, витамины, ионы металлов, муцин, ферменты (амилаза, глюкозидаза, антитрипсин), белки (альбумины и глобулины), комплексные углеводы, липиды, жирные кислоты. Характерно для вагинальной среды и низкое содержание растворимого кислорода, ко- торый является продуктом жизнедеятельности микро- организмов [35]. Микробиоценоз влагалища состоит из микрофлоры и ва- гинальной среды, которая, в свою очередь, представлена жидкостным (секрет цервикальных и бартолиниевых же- лез, серозный транссудат) и клеточным компонентами (факторы гуморального и клеточного иммунитета, лейко- циты, микрофлора, а также десквамированные клетки мно- гослойного плоского эпителия слизистой влагалища и шейки матки) [6, 35]. Растворенные в этой среде микроэле- менты и гликоген являются энергетическим субстрактом для микроорганизмов, образуя вместе с продуктами их ме- таболизма слой гликокаликса, исполняющего роль буфера между микрофлорой и факторами агрессии внешней среды. Особенностью микрофлоры влагалища является ее из- менчивость под действием как экзогенных, так и эндоген- ных факторов. Распространение эндокринной патологии, растущая частота длительной антибиотикотерапии, про- тивогрибковые средства, противовирусная терапия, при- менение гормональных методов контрацепции, внутрима- точных спиралей, снижение местного иммунитета, про- никновение условно-патогенных микроорганизмов во влагалище из желудочно-кишечного тракта - все это пред- располагает к нарушениям нормального микробиоценоза влагалища. Размножение лактобактерий и колонизация ими влагалища зависят от уровня половых гормонов, экс- трогенов и прогестерона, а следовательно, от возраста и фазы МЦ. Под действием прогестерона происходят цито- лиз и слущивание многослойного плоского эпителия с вы- свобождением в просвет влагалища гликогена, который посредством лактобактерий расщепляется до молочной кислоты, что, в свою очередь, приводит к поддержанию кислого pH влагалищной среды. Влагалище и шейка матки с присущей им микрофлорой образуют единую экоси- стему. Понятие нормы для экосистемы влагалища, по дан- ным разных авторов, может быть различным для возраст- ных, этнических групп и даже географических зон [1]. На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать влияние национальные особенности туалета, степень половой активности, ме- тоды контрацепции, соматическое состояние. В связи с этим возможны варианты нормального микробиоценоза влагалища. Результаты проведенных за последние годы научных ис- следований позволили сформулировать критерии нормо- ценоза влагалища, основанные на объеме выделений, их кислотности, количественном и качественном составе микрофлоры. Объем вагинальных выделений, не вызываю- щий дискомфорта у женщин, составляет 2-3 мл; рН ваги- нальной среды колеблется в пределах 3,8-4,5. Микроскопи- чески на фоне отсутствия лейкоцитарной реакции и пре- имущественного преобладания клеток, поверхностных слоев многослойного эпителия влагалища среди микро- флоры доминируют лактобактерии. Общая микробная обсемененность влагалища здоровой жен- щины репродуктивного возраста достигает 108-109 КОЕ/мл. Во влагалище могут обитать до 400 видов бактерий и 150 ви- дов вирусов. Учитывая выраженное многообразие, ваги- нальная микрофлора подразделяется на постоянную (облигатную, автохтонную, резидентную, индигенную), ха- рактеризующую вагинальный биотоп здоровой женщины, и транзиторную (аллохтонную), представленную случайно занесенными из окружающей среды условно-патогенными и/или патогенными микроорганизмами. Несмотря на строгую индивидуальность, постоянная микрофлора влагалища на 90-95% представлена лактобак- териями, относящимися к микроанаэрофилам, уровень ко- торых в 1 мл вагинального секрета достигает 107-109 КОЕ [7, 8]. У отдельно взятой здоровой женщины влагалище мо- жет быть колонизировано 1-4 видами из 18 существующих штаммов Lactobacillus, хотя какой-либо постоянной харак- терной их комбинации до настоящего времени выделить не удалось. Наиболее распространенным представителем лактомикрофлоры долгие годы считался L. acidophilus. Од- нако молекулярно-генетические исследования, проведен- ные в последнее десятилетие, опровергают это утвержде- ние, указывая на доминирующую роль L. crispatus и L. jensenii, которые обитают в вагинальной микробиоце- нозе каждой третьей женщины [23, 27]. Несмотря на видо- вое многообразие, абсолютное большинство лактобакте- рий (96%) способны продуцировать перекись водорода и молочную кислоту - защитные факторы поддержания ста- бильности микробиоценоза влагалища [23]. В настоящее время доказана низкая вирулентность, а следовательно, безопасность Lactobacillus spр. для здоровья человека. Од- нако в литературе описаны единичные случаи, в которых лактобациллы (L. casei, L. rhamnosus, L. plantarum, L. brevis, L. lactis, L. fermentum, L. acidophilus, L. salivarius) у женщин с вто- ричным иммунодефицитом могут вызывать локальные или генерализованные инфекционные заболевания в виде эндо- кардитов, менингитов, пневмонии и септицемии [16, 29]. Типичным представителем нормальной микрофлоры влагалища являются также бифидобактерии, относящиеся к строгим анаэробам. У здоровых женщин они высеваются значительно реже, чем лактобациллы, не более чем в 12%, и их концентрация в 1 мл вагинального отделяемого варь- ирует от 103 до 107 КОЕ/мл исследуемого материала. Наи- более постоянными представителями бифидофлоры в ва- гинальной экосистеме считаются Bifidobacterium bifidum, breve, B. adolescentis, B. longum. Являясь активными кисло- топродуцентами, они способны вырабатывать бактерио- цины (антимикробные агенты), лизоцим и спирты, уча- ствуя тем самым в поддержании стабильности вагиналь- ного микробиоценоза. К традиционным представителям нормальной микро- флоры влагалища относятся пептострептококки в кон- центрациях, не превышающих 103-104 КОЕ/мл. В более вы- соких концентрациях их довольно часто обнаруживают при гнойно-септических заболеваниях органов малого таза и БВ. В зависимости от штамма частота их выделения у здоровых женщин варьирует в широких пределах: от 32% (Peptostreptococcus prevotii) до 80-88% (Р. asaccharoliticus). Транзиторные микроорганизмы, на долю которых при- ходится 3-5% микрофлоры, заселяющей вагинальный био- топ, представлены более чем 20 видами анаэробов. Среди них особое внимание уделяют G. vaginalis, Mobiluncus и Candida spp. как наиболее частым этиологическим факто- рам развития дисбиотических состояний. G. vaginalis - фа- культативные анаэробные грамотрицательные палочки. Их допустимая концентрация во влагалище составляет 106 КОЕ/мл. В более высоких титрах гарднереллы спо- собны вызывать развитие дисбиоза влагалища за счет та- ких факторов патогенности, как муколитические фер- менты и гемолизин, а также благодаря выраженной адге- зивной активности на влагалищном эпителии. Mobiluncus выделяется не более чем у 5% здоровых жен- щин репродуктивного возраста до 104 КОЕ/мл, при дисбио- тических состояниях частота его обнаружения повыша- ется до 30-50% случаев. Высокая частота обнаружения гарднерелл и Mobiluncus у сексуально активных женщин позволяет рассматривать эти микроорганизмы в качестве этиотропного агента БВ [5, 7, 20]. Бактероиды, представляющие собой анаэробные грамот- рицательные неспорообразующие полиморфные палочки, встречаются в вагинальном биотопе 36% здоровых жен- щин в количестве l03-104 КОЕ/мл. В то же время у больных БВ они высеваются почти в 3 раза чаще (в 97% случаев). Этому способствуют образуемые бактероидами ферменты агрессии: коллагеназа, нейроминидаза и гипариназа, кото- рые вызывают деструкцию коллагеновых волокон, глико- протеинов и гепарина. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. могут присут- ствовать во влагалище здоровых женщин, особенно сексу- ально активных, в концентрациях до 104 КОЕ/мл. В каждом третьем случае обнаруживается Candida ablicans. Под воз- действием определенных факторов, в частности эстроге- нов, специфические адгезины гриба и комплементарные им рецепторы эпителиоцитов влагалища активируются, в результате чего Candida spp. проявляет свои патогенные свойства, вызывая дисбиоз. Чем ниже уровень рН вагиналь- ной среды, тем больше сродство кандидозного гриба к эпи- телию влагалища. Наиболее ярко этот процесс выражен у albicans, в меньшей - у C. glabrata. Механизмы, обеспечивающие постоянство экосистемы влагалища, включают адекватные гормональный фон и ста- тус иммунной системы, рН вагинальной среды, адгезивную конкурентоспособность микроорганизмов, способность лактобактерий вырабатывать перекись водорода и анти- микробные агенты. Гомоферментное брожение Lactobacil- lus spp. и метаболизм Bifidobacterium spp. запускают про- цесс гликолиза с образованием молочной и пировиноград- ной кислот. Кроме того, эпителиальные клетки влагалища самостоя- тельно синтезируют молочную и жирные кислоты. Закис- ление вагинальной среды (рН 3,8-4,5) обеспечивает опти- мальные условия для жизнедеятельности лакто- и бифидо- бактерий, но губительные для представителей транзитор- ной микрофлоры. Установлено, что лактобактерии в процессе жизнедея- тельности образуют высокоактивные производные кисло- рода, такие как перекись водорода и супероксид анион-ра- дикал. Эти вещества вследствие пероксидации разрушают липопротеиды, входящие в состав клеточной стенки мик- роорганизмов. При этом повреждение самих лактобакте- рий предотвращается благодаря их способности синтези- ровать ферменты каталазу и супероксиддисмутазу, инакти- вирующие активные формы кислорода. Транзиторные анаэробы не способны синтезировать указанные фер- менты, в связи с чем они абсолютно не переносят аэроб- ные условия среды обитания и погибают. Поэтому низкая концентрация лактобацилл является фактором, предраспо- лагающим к развитию дисбиотических состояний. Клини- ческими исследованиями уточнено, что активные про- изводные кислорода препятствуют вегетации этиотроп- ных агентов исключительно БВ, не оказывая аналогичного воздействия на патогенную флору и грибы. Важную роль также играют образуемые постоянными обитателями влагалища антимикробные агенты - бакте- риоцины. Наиболее активные бактериоцины продуци- руются лактобактериям (L. acidophilus L. fermentum, L. plan- tarum). Вырабатываемые ими лактоцины (лактоцидин, ацидолин и лактации В) представляют собой вещества про- теиновой структуры, способные адсорбироваться на спе- цифических рецепторах неродственных бактерий и инги- бировать их вегетацию. Активность бактериоцинов опре- деляется рН вагинальной среды: кислая среда активирует, щелочная - ингибирует антимикробное действие бакте- риоцинов. Одним из ведущих механизмов, обеспечивающих коло- низационную резистентность влагалища, являются гумо- ральные и клеточные звенья иммунитета, которые, взаимо- действуя друг с другом, образуют сложный многокомпо- нентный комплекс, активность которого определяется как антигенной стимуляцией, так и состоянием гормональ- ного гомеостаза. Межклеточные и межсистемные взаимо- действия в иммунном ответе осуществляются цитокинами - группой медиаторов белковой или гликопептидной структуры, вырабатываемых активированными иммуно- компетентными клетками. По структурным особенностям и биологическому действию все цитокины подразделяются на несколько самостоятельных групп: гемопоэтины, интер- фероны (ИФН), цитокины семейства факторов некроза опухоли (ФНО), цитокины суперсемейства иммуноглобу- линов (Ig), хемокины. Кроме того, среди них можно выде- лить провоспалительные медиаторы (интерлейкины - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-18, ФНО-, ИФН-, моноцитарный хемотоксический протеин), отвечающие за развитие воспалительной реакции организма и их антагонисты (ИЛ-4, ИЛ-10, трансформирующий ростовой фактор). Активность процессов, направленных на развитие защитной воспали- тельной реакции и ее подавление, в организме практиче- ски здорового человека находится в динамическом равно- весии [10, 11]. Патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, попавшие во влагалище, взаимодействуя с основными им- мунокомпетентными клетками (нейтрофилами и мононук- леарами), проходят антигенную идентификацию путем фа- гоцитоза. При этом из лизосом погибших иммунных кле- ток высвобождается значительное количество бактерицид- ных продуктов, среди которых наиболее широко известны дефезины, бактерицидный протеин, лизоцим, катепсин G и В, лактоферрин и миелопероксидаза. Являясь бактерио- литическими ферментами, они разрушают полисахариды клеточной стенки бактерий, вызывая их гибель. При обна- ружении чужеродного антигена происходит активация им- мунного комплекса в виде повышенного образования про- воспалительного цитокина ИЛ-1. Сенсибилизированные им Т-лимфоциты и тучные клетки субэпителиального слоя слизистой влагалища синтезируют противовоспалитель- ный цитокин ИЛ-4, который в условиях антигенной стиму- ляции активирует Тh2-клетки. Этот тип Т-хелперов обес- печивает пролиферацию В-лимфоцитов с их последующей трансформацией в плазматические клетки, способные вы- рабатывать Ig класса G, М, А. Среди них в репродуктивном тракте женщины благодаря своей высокой цитостатиче- ской активности особое место занимает IgA, который за счет секреторного компонента в субэпителиальном слое приобретает форму димера (sIgA), способного прикреп- ляться к эпителиоцитам влагалища и участвовать в защите нижнего отдела полового тракта. Другим цитокином, спо- собным поддерживать дифференцировку В-лимфоцитов, является ИФН-, синтез которого происходит Т-хелперами и Т-киллерами в ответ на антигенную стимуляцию в при- сутствии ИЛ-4. В регуляции иммунного ответа принимают участие по- ловые гормоны (эстрогены и прогестерон), хотя механизм их воздействия и точки приложения окончательно не уточ- нены. Установлено, что эффект влияния гормонов на ком- поненты иммунной системы обусловлен в первую очередь воздействием на макрофаги и лимфоциты и в зависимости от концентрации стероидов в крови он может иметь про- тивоположную направленность. Следовательно, степень воздействия эстрогенов на иммунную систему опреде- ляется их дозой. Несмотря на то что влияние эстрогенов на макрофаги выражено незначительно, оно связано прежде всего с повышением фагоцитарной активности, но при этом ингибирует синтез ИЛ-1. В результате непосредствен- ного воздействия эстрогенов на рецепторы лимфоцитов или опосредованного воздействия на них через нейроэн- докринные и костные ткани продукция лимфоцитов замед- ляется, что сопровождается снижением активности В-лим- фопоэза. Согласно данным литературы нарушения баланса кон- центрации эстрогенов в крови сопровождаются измене- ниями нормальной иммунологической реактивности. В высоких концентрациях они блокируют развитие Т-лим- фоцитов в вилочковой железе, угнетают образование Т-ци- тотоксинов, но активируют Т-хелперы. Под воздействием последних активируется созревание В-лимфоцитов и, сле- довательно, в ответ на антигенную стимуляцию увеличива- ется продукция антител. В то же время, по данным P.Kinkade и соавт. (2000 г.), гиперэстрогенемия сопровождается блокированием дифференциации лимфоцитов в костном мозге, что вызывает снижение продукции новых В-лимфо- цитов. Низкие дозы эстрогенов обеспечивают иммуномо- дулирующее действие, которое реализуется в виде повы- шенного образования популяций Т-лимфоцитов (CD8+, CD3+, CD5+), В-лимфоцитов и естественных киллеров. По- мимо системного воздействия эстрогены оказывают влия- ние на состояние локального иммунитета в цервикальном канале и во влагалище. Благодаря образованию рецепторов на клетках влагалищных эпителиоцитов в слое гликока- ликса повышается концентрация IgM и IgA путем их транс- порта через эпителий слизистой полового тракта. Увеличи- вая толщину вагинального эпителия, эстрогены способ- ствуют повышенному образованию не только муцинов, но и некоторых компонентов системы комплемента. Влияние прогестерона на иммунитет реализуется опо- средованно через глюкокортикоидные рецепторы, по- скольку на макрофагах и лимфоцитах классические проге- стероновые рецепторы отсутствуют. Поэтому эффект воз- действия прогестерона подобен глюкокортикоидам и про- является повышенным синтезом макрофагами ИЛ-1 и ФНО, но снижением образования и активности Т-лимфо- цитов. В последние годы стало известно, что действие про- гестерона на гуморальное звено иммунитета проявляется стимуляцией реакции переключения Th-1 на Th-2 и уве- личением синтеза ИЛ-4, ИЛ-5. Эти изменения обеспечи- вают усиление дифференцировки В-лимфоцитов, что по- вышает активность В-клеточного звена иммунитета и обра- зование Ig всех классов. Таким образом, микробиоценоз влагалища является сложной динамической системой, в ко- торой совокупность микроорганизмов находится в разных взаимоотношениях, как между собой, так и с макроорга- низмом. Качественное и количественное их равновесие определяется эндо- и экзогенными факторами. Критерием нормоценоза биотопа влагалища до последних лет счита- лось доминирование лактобактерий. Однако результаты генно-молекулярных исследований показывают, что отсут- ствие Lactobacillus spp. нe всегда сопровождается развитием дисбиоза, так как в поддержании состояния нормоценоза помимо них активно участвуют компоненты иммунной си- стемы и гормональный гомеостаз. Сдвиги в гормональном гомеостазе сопровождаются дисбалансом иммунологиче- ской реактивности организма. Эстрогены угнетают клеточ- ный иммунитет, прогестерон пропорционально времени действия и концентрации активирует естественные кил- леры. Кроме того, процесс дифференцировки Т-лимфоци- тов хелперов (Th-1 и Th-2) обеспечивается не только соотношением важнейших регуляторных цитокинов (ИЛ-1, ИФН-, ИЛ-10), но и уровнем прогестерона. Физиологическая десквамация эпителия и физиологические бели Гормональная стимуляция матки и влагалища эстроге- нами ведет к интенсивному отшелушиванию влагалищного эпителия и повышенной активности шеечных желез. Такие бели, связанные с гормональными факторами, часто назы- вают физиологическими, поскольку об истинном воспале- нии в этом случае говорить нельзя. Физиологическая деск- вамация эпителия и физиологические бели играют важную защитную роль, так как обеспечивают механическое удале- ние бактериальной пленки из влагалища. В норме физио- логические бели выводят до 2 мл отделяемого в сутки [1]. Локальный иммунитет Важным фактором, контролирующим состав влагалищ- ной микрофлоры, является состояние локального иммуни- тета [26, 32]. При этом важно отметить, что процесс взаимо- действия двунаправленный: как факторы врожденного им- мунитета поддерживают определенную численность мик- роорганизмов [36], так и микроорганизмы непрерывно стимулируют локальный иммунитет. Описаны сигнальные молекулы, с помощью которых происходит обмен сигна- лами между локальной иммунной системой и микрофло- рой соответствующего биотопа. Показано, что локальная иммунная система влагалища поддерживает определенный уровень про- и противовоспалительных цитокинов для контроля за микробиотой. Дисбиотические нарушения вызывают выраженное изме- нение экспрессионного профиля широкого спектра генов иммунной системы, отражающее перестройку иммунной системы в ответ на микробную стимуляцию [10, 11]. Важным фактором, определяющим особенности функ- ционирования иммунной системы, является полиморфизм ключевых генов [9]. Наибольший интерес представляют гены ИЛ, их рецепторов и антагонистов и Toll-подобных рецепторов [12]. Яркой иллюстрацией взаимоcвязи полиморфизма генов иммунной системы и особенностью микрофлоры влага- лища может служить семейство ИЛ-1, включающее в себя два гомологичных белка - ИЛ-1 и ИЛ-1, которые являются провоспалительными, и ИЛ-1RN (рецепторный ан- тагонист), молекула которого обладает противовоспали- тельным действием за счет конкурентного связывания био- логически активной молекулы. Эти белки кодируются ге- нами ИЛ-1, ИЛ-1 и ИЛ-1RN соответственно. Равновесие между экспрессией и ингибированием синтеза ИЛ-1 опре- деляет развитие, регуляцию и исход воспалительного про- цесса. Биологические эффекты ИЛ-1 реализуются после связывания со специфическим мембранным рецептором ИЛ-1RI. ИЛ-1 является преобладающей формой ИЛ-1. ИЛ-1 - многофункциональный цитокин с широким спектром дей- ствия, играющий ключевую роль в развитии и регуляции неспецифической защиты и специфического иммунитета. Он одним из первых включается в ответную защитную ре- акцию организма при действии патогенных факторов. Синтезируется и выделяется преимущественно макрофа- гами и моноцитами, в меньшей степени - лимфоцитами и фибробластами. Клетками-мишенями этого цитокина яв- ляются иммунокомпетентные, эндотелиальные, эпители- альные клетки, фибробласты и др. Он стимулирует и регу- лирует воспалительные и иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез бел- ков острой фазы, повышает фагоцитоз, гемопоэз, прони- цаемость сосудистой стенки, цитотоксическую и бактери- цидную активность, стимулирует продукцию адренокорти- котропного гормона и высвобождение ИЛ-2. ИЛ-1 уча- ствует в регуляции температуры тела, его повышенная про- дукция приводит к развитию лихорадки. Действуя как мест- ный индикатор воспаления, ИЛ-1 способствует выбросу ги- стамина, плазминогена, эйкозаноидов и свободных ради- калов клетками воспалительного инфильтрата. Аллель *2 гена ИЛ-1RN ассоциирован со сниженным про- воспалительным ответом на анаэробные грамотрицатель- ные палочки, G. vaginalis, Mycoplasma, Peptostreptococcus spp., что приводит к увеличению количества соответствую- щей флоры и снижению колонизации влагалища лактобак- териями [36]. Описанные особенности локального иммунитета рас- сматриваются не только как факторы риска вагинитов, БВ, но и как одна из причин преждевременных родов. Гормональный фон На состояние микрофлоры влагалища женщины, в соче- тании со многими другими факторами, также имеет боль- шое влияние гормональный статус организма в целом. Рост и созревание многослойного плоского эпителия, синтез гликогена, продукция слизистого секрета в шейке матки происходят под действием эстрогенов. Также нельзя обойти вниманием влияние гормонального фона на раз- личные звенья иммунной системы. Установлено, что гормональные нарушения в организме женщины создают благоприятный фон для развития вос- палительного процесса нижнего отдела гениталий. Эстро- гены играют ключевую роль в создании влагалищного био- ценоза. Учитывая, что микроценоз влагалища является ди- намической экосистемой, чутко реагирующей на измене- ния уровня половых гормонов в крови, представляют инте- рес работы, в которых обращают внимание на фазу МЦ в момент обследования женщин. Эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в фолликулярную (пролиферативную) фазу МЦ, а прогестерон - в лютеиновую (секреторную). В связи с этим ваги- нальная микрофлора может меняться в разные фазы МЦ. По данным литературы, отмечается значительные измене- ния кислотности (pH) и окислительно-восстановитель- ного потенциала (Eh) влагалища на протяжении МЦ [18]. C началом менструации Eh снижается, а pH возрастает. Так, на 2-й день МЦ pH достигает 6,6 по сравнению с 4,1 на 14-й день. Параллельно отмечены изменения в составе ваги- нальной микрофлоры. Проведенные количественные и ка- чественные исследования вагинальной микрофлоры [22] также показали, что концентрация и видовой состав мик- роорганизмов, выделенных в разные фазы МЦ, колеблются в значительных пределах, хотя в других исследованиях это не подтверждается [15]. Созданы препараты для нормализации влагалищной эко- системы, содержащие помимо лактобактерий низкие дозы эстрогенов. Данный подход хорошо зарекомендовал себя как в репродуктивном возрасте, так и в постменопаузе. Таким образом, гармоничное состояние вагинальной экосистемы в виде преобладания нормальной микро- флоры в определенных условиях обеспечивается скоорди- нированным взаимодействием большого количества раз- нородных биологических процессов. Нарушение функции одной из систем, как правило, приводит к дисбалансу всего комплекса, что проявляется замещением нормальных мик- роорганизмов условно-патогенными и/или патогенными микроорганизмами. Считается, что гормоны яичников, стимулируя рецеп- торную активность эпителия влагалища, также способ- ствуют активной адгезии лактобактерий на поверхности эпителия [1]. Методы исследования и оценки состояния микробиоценоза влагалища Изучению влагалищной микрофлоры у женщин репро- дуктивного возраста посвящено много исследований, на- чиная с классических работ Додерлейна (1892 г.). Первое обширное исследование вагинальной микрофлоры у жен- щин было проведено Додерлейном в конце XIX в. Он и его современники считали, что вагинальная микрофлора со- стоит только из грамположительных бацилл и представ- ляет собой очень сложную, многокомпонентную гормо- нально зависимую и «легкоранимую» систему. Бациллы До- дерлейна, известные в настоящее время как представители рода лактобактерий, являются преобладающими в нор- мальной микрофлоре женщин репродуктивного возраста (80-90%). В настоящее время для выявления дисбиоза влагалища используется комплекс клинических и лабораторных кри- териев, включающий жалобы пациентки (выделения из влагалища, зуд в области половых органов), объективные клинические проявления (выделения, гиперемия слизи- стой влагалища) и нарушения микробиоценоза, выявляе- мые микроскопическим и культуральным методами [31]. Клиническое обследование, как правило, не позволяет установить этиологическую природу заболевания, так как ИППП и воспалительные процессы, вызываемые условно- патогенной микрофлорой, в подавляющем большинстве случаев не имеют специфических клинических симптомов. В этой связи лабораторные исследования играют ключе- вую роль в диагностике данных заболеваний. В современной практике широко применяется микро- скопический метод диагностики инфекционно-воспали- тельных урогенитальных заболеваний. Недостатками ме- тода является то, что многие виды и роды условно-патоген- ных микроорганизмов имеют похожие морфотипы, тогда как их патогенные свойства и чувствительность к антибио- тикам могут значительно отличаться. Кроме того, микро- скопическое исследование не позволяет идентифициро- вать ряд этиологически значимых условно-патогенных бактерий. Например, бактерии A. vaginae, которые, как из- вестно, ассоциированы с развитием БВ [4], не визуализи- руются при микроскопическом исследовании, а могут вы- являться только культуральным методом (при соблюдении жестких требований к транспортировке и культивирова- нию анаэробных микроорганизмов) или методом ПЦР. На- Таблица 2. Степени заселенности лактобациллами влагалища Степень Морфологическая картина I Преимущественно лактобациллярные морфотипы с незначительным количеством кокков IIA Лактобациллярные морфотипы и значительное количество кокковой флоры, но количество лактобацилл превышает количество кокков IIB Лактобациллярные морфотипы и значительное количество кокковой флоры, но количество кокков превышает количество лактобацилл III Присутствие коккоподобной флоры и отсутствие лактобацилл конец, к недостаткам метода можно отнести субъективизм и зависимость результата исследования от квалификации врача-лаборанта. Более информативным способом выявления условно-па- тогенных микроорганизмов является бактериологический метод, который позволяет установить видовой состав аэроб- ных, факультативно-анаэробных и некоторых облигатно- анаэробных бактерий и дает представление о чувствитель- ности выявленных микроорганизмов к антибиотикам. Однако и бактериологический метод диагностики не ли- шен ряда серьезных ограничений. Условно-патогенная микрофлора, являющаяся наиболее частой причиной уро- генитальных заболеваний у женщин, представлена глав- ным образом анаэробными микроорганизмами, а подав- ляющее большинство лечебных учреждений практиче- ского здравоохранения в настоящее время не имеют усло- вий для культивирования таких микроорганизмов. Суще- ственными недостатками культурального метода являются также длительные сроки культивирования микроорганиз- мов (в среднем 5 дней) и необходимость сохранения их жизнеспособности до момента поступления биоматериала в лабораторию. Таким образом, актуальность проблемы объективной ла- бораторной диагностики урогенитальных инфекционно- воспалительных заболеваний, вызываемых условно-пато- генной микрофлорой, для репродуктивного здоровья жен- щин обусловливает настоятельную потребность в разра- ботке и внедрении в практическое здравоохранение новых диагностических методов, позволяющих своевременно вы- являть такие заболевания. Перспективным методом исследования сложных мик- робных ассоциаций благодаря высокой чувствительности и специфичности является ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени. На сегодняшний день метод ПЦР широко используется в российской лабораторной практике для выявления условно-патогенных микроорга- низмов урогенитального тракта - G. vaginalis, M. hominis, U. urealyticum, U. parvum и т.д. Однако «классическая» ПЦР с регистрацией результата по окончании реакции не пред- полагает количественной характеристики микробиоты и не дает представления о количественном соотношении микроорганизмов в исследуемом материале. В то же время дисбиотические процессы характеризуются нарушением количественных соотношений нормальной и условно-па- тогенной микрофлоры. Метод ПЦР с детекцией результа- тов в режиме реального времени позволяет проводить многофакторный количественный анализ условно-пато- генной микрофлоры урогенитального тракта, что является принципиально новым подходом к диагностике воспали- тельных заболеваний и дисбиотических состояний ниж- них отделов мочеполовых органов женщины и может слу- жить чувствительным инструментом для исследования микробиоценоза влагалища [3]. I и IIA степени считаются нормальными показателями, IIB - так называемой промежуточной флорой и III - при- знаком БВ или аэробного вагинита (табл. 2). В 1994 г. Е.Ф.Кира разработал оригинальную классифика- цию, в которой представлена микроскопическая характе- ристика 4 типов биоценоза влагалища [20]. По мере совершенствования микробиологических тех- нологий и проведения комплексных исследований - био- химических, гормональных и с учетом клинических, мик- робиологических и эпидемиологических данных - углуб- лялись представления о микроэкологии вагинального био- топа. Большинство опубликованных работ (в основном ранние публикации) касаются выделения и идентифика- ции бактериальных видов без определения их численно- сти. В меньшем числе работ (более поздние исследования) изучали общую численность всех микроорганизмов, но не отдельных видов. И только в последние годы появились труды, в которых проведено как изучение видового состава, так и определение численности каждого фенотипа, входя- щего в микроценоз, т.е. имеет место качественная и количе- ственная оценка состава микроценоза. Кроме того, приходится учитывать, что исследователи использовали разные методы взятия проб, применяли раз- личные по набору и качеству питательные среды и методы культивирования микроорганизмов, которые позволяли выделять из клинического материала определенный, часто далеко не полный спектр микробных видов [6]. Сравни- тельный анализ таких работ в значительной мере затруд- нен. Если к этому добавить еще необходимость учета таких факторов, как, возраст, дни МЦ, использование контрацеп- тивов, интенсивность половой жизни, исключение бере- менности и соматической патологии, влияющих на уро- вень половых гормонов, то становится очевидным, как трудно определить средние показатели параметров ваги- нальной микроэкосистемы для определенных усреднен- ных условий клинического статуса женщины. Влияние комбинированной гормональной контрацепции на микробиоценоз влагалища Научная дискуссия о причинах развития дисбиотиче- ских состояний вагинальной экосистемы продолжается до cиx пор. Достаточно четко очерчены факторы, способ- ствующие их возникновению. Помимо факторов полового поведения, табакокурения к ним относятся некоторые ме- тоды контрацепции. Если патогенетические механизмы развития БВ при спринцевании влагалища, использовании химических средств контрацепции и внутриматочных спиралей достаточно ясны, то вопрос о роли гормональ- ных противозачаточных препаратов в возникновении дис- биотических состояний остается открытым. По мнению некоторых ученых, гормональная контра- цепция неизбежно приводит к элиминации (выведению) из влагалища основного лактобациллярного компонента микрофлоры и колонизации вагинального биотопа экзо- генными и/или эндогенными микроорганизмами. Эти утверждения основаны на том, что частичная блокировка секреции гонадотропинов экзогенно введенными гормо- нами сопровождается снижением синтеза эндогенного эстрадиола. Состояние относительной гипоэстрогенемии приводит к уменьшению образования гликогена - основ- ного питательного субстрата лактофлоры. Мнения относительно влияния гормональной контра- цепции на развитие дисбиотических нарушений и, в част- ности, на рост C. ablicans - этиологического агента вульво- вагинального кандидоза, который у 73% женщин в течение жизни имеет хотя бы один эпизод, - противоречивы. По мнению К.Loh (2006 г.), кандидоз сопутствует гиперэстро- генным состояниям в отличие от гипоэстрогении, когда рост C. albicans практически невозможен. Тем не менее, со- гласно результатам исследования, комбинированная гор- мональная контрацепция, при которой в соответствии с механизмом обратной отрицательной связи снижается вы- работка эндогенного эстрадиола, может рассматриваться фактором риска развития кандидоза. Возникшее противо- речие М.Falagas и соавт. (2006 г.) объясняется способ- ностью эстрогенного компонента стимулировать рост псевдомицелия и всей биомассы гриба, присутствовавшего ранее как транзиторная флора в вагинальном биотопе жен- щины. Механизм подобного влияния до конца неясен. Од- нако экспериментальное исследование, проведенное G.Cheng и соавт. (2006 г.), позволяет объяснить его тонкими генно-молекулярными трансформациями, протекающими в клетке гриба под воздействием этинилэстрадиола in vitro. Другие авторы, напротив, подчеркивают протективное действие комбинированной гормональной контрацепции в поддержании стабильности вагинальной экосистемы и предупреждении развития дисбиоза. По данным А.В.Ворон- цовой и соавт. (2001 г.), после 6 мес применения микродозированного таблетированного контрацептива влагалищ- ная микрофлора в 76,9% случаев была заселена преимуще- ственно короткими палочками, которые авторы, очевидно, расценивают как нормальную микрофлору. Их оказалось в 1,5 раза больше исходного значения, а заселенность кокко- вой флорой сократилась в 2 раза. Частота выявления ключевых клеток (гарднереллы, адгезированные на ваги- нальном эпителии) уменьшилась в 4,6 раза. Подобную ди- намику микробного пейзажа авторы связывают с утолще- нием слизистой влагалища за счет поверхностных слоев многослойного плоского эпителия на фоне применения комбинированной гормональной контрацепции. Это, в свою очередь, обеспечивает повышение уровня иммунной защиты против вирусных и бактериальных инфекционных агентов благодаря увеличению интраэпителиальной кон- центрации макрофагов и Т-лимфоцитов (CD8, CD3) [13]. Микроскопические исследования вагинального отделяе- мого на фоне использования препарата НоваРинг в тече- ние 3 мес (2006 г.) позволили установить улучшение сте- пени чистоты у 17% женщин со II степени до I, у 14% - с III до II. Протективное действие гормонального препарата на вагинальный биоценоз обнаруживается у каждой третьей женщины, участвовавшей в исследовании [28, 29]. Позитив- ное влияние препарата НоваРинг на рост лактобактерий во влагалище подтверждают также результаты исследования Veres и соавт. (2004 г.), которые считают, что вне зависимо- сти от способа применения комбинированной гормональ- ной контрацепции всегда происходит увеличение кон- центрации лактобактерий преимущественно за счет Н2О2- продуцирующих штаммов. При интравагинальных формах эпителий влагалища получает наибольшую эстрогенную насыщенность, поэтому применение препарата НоваРинг объективно в 2,7 раза увеличивает популяцию лактобакте- рий по сравнению с таблетированными контрацептивами. Таким образом, на сегодня микробиоценоз влагалища женщины репродуктивного возраста рассматривается как сложная многокомпонентная система с большим количе- ством регуляторных механизмов, направленных на под- держание собственного гомеостаза. Ключевая роль этой системы - тесная сопряженность с такими факторами мик- роорганизма, как особенности локального иммунитета и гормональный фон. Полиморфизм генов системы врожденного иммунитета является молекулярным субстратом индивидуальной из- менчивости в силе и особенностях протекания локального иммунного ответа. Изучение генотипа женщины позволяет предсказать реакцию иммунной системы на разные внеш- ние воздействия, что может быть использовано для форми- рования группы риска по развитию дисбиотических нару- шений при определенных условиях. Широко применяемая в настоящее время гормональная контрацепция может рассматриваться в качестве одного из ключевых факторов, приводящих к сдвигам микроэко- логии влагалища. В связи с этим при применении указан- ного метода планирования беременности необходим контроль ключевых показателей микробиоценоза влага- лища и основных факторов локального иммунитета, включая генетические особенности, определяющие спо- соб иммунного реагирования на условно-патогенную микрофлору. Комплексная оценка состояния микроби- оценоза влагалища может отражать степень влияния орального контрацептива на вагинальную экосистему, что может быть использовано при динамическом наблю- дении за пациентками, принимающими гормональные контрацептивы.Об авторах
Вера Николаевна Прилепская
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России
Email: VPrilepskaya@mail.ru
д-р мед. наук, проф., зам. дир., рук. научно-поликлиническим отд-ния ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Анна Борисовна Летуновская
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России
Email: annletynovskaya@yandex.ru
аспирант ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Андрей Евгеньевич Донников
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России
Email: Donnikov@dna-technology.ru
канд. мед. наук., ст. науч. сотр. лаб. молекулярно-генетических методов ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Список литературы
- Гинекология - национальное руководство. Под ред. В.И.Кулакова, Г.М.Савельевой, И.Б.Манухина. ГЭОТАР-Медиа, 2009.
- Методики клинических лабораторных исследований. Справочное пособие. М.: Лабора, 2009.
- Применение метода полимеразной цепной реакции в реальном времени для оценки микробиоценоза урогенитального тракта у женщин (тест Фемофлор®). Медицинская технология. М., 2011.
- Ferris M, Masztal A, Aldridge K et al. Association of Atopobium vaginae, a recently described metronidazole resistant anaerobe, with bacterial vaginosis. BMC Infect Dis 2004; 4: 5.
- Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз. Акуш. и гинекол. 1995; 6: 13-6.
- Анкирская А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии. Гинекология. 1999; 3: 80-2.
- Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты. Медицина для всех. 2000; 2 (17).
- Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001; 3 (2): 190-4.
- Баранов В.С. Генетический паспорт - основа индивидуальной и предиктивной медицины. Спб.: Н-Л, 2009.
- Бурменская О.В., Байрамова Г.Р., Непша О.С. и др. Состояние локального иммунитета при хроническом рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе. Акуш. и гинекол. 2011; 1: 52-6.
- Бурменская О.В., Байрамова Г.Р., Непша О.С., Донников А.Е. Цитокиновый профиль иммунокомпетентных клеток влагалища при хроническом рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе. Уральский мед. журн. 2011; 3 (81): 44-9.
- Шибина Л.В., Свитич О.А., Краснопрошина Л.И., Сходова С.А. и др. Экспрессия генов TLR2 и TLR9 эпителиальными клетками слизистой оболочки цервикального канала у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2013; 3: 68-72.
- Воронцова А.В., Коновалов В.И., Звычайный М.А. и др. Цитологическая картина и микробиоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста, применяющих комбинированные оральные контрацептивы «Новинет» и «Регулон». Рос. вестн. Акушера - гинеколога. 2001; 2: 42-4.
- Ворошилина Е.С., Кротова А.А., Хаютин Л.В. Количественная оценка биоценоза влагалища у беременных женщин методом ПЦР в реальном времени. М., 2008.
- Ворошилина Е.С., Тумбинская Л.В., Донников А.Е. и др. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной ПЦР: что есть норма? Акуш. и гинекол. 2011; 1: 57-65.
- Ворошилина Е.С. Влияние ВИЧ-инфекции на состояние биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста. Лабораторная диагностика. 2011; 81 (3): 38-43.
- Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. М.: Медицинская книга, 2003.
- Доброхотова Ю.Э., Затикян Н.Г. Микроэкология и защитные механизмы влагалища. Акуш., гинекол. и репрод. 2007; 2: 10-2.
- Калмыкова А.И. Пробиотики: терапия и профилактика заболеваний. Укрепление здоровья. Новосибирск: Био-Веста, 2001.
- Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Спб.: Нева-Люкс, 2001.
- Кира Е.Ф. Комбинированная терапия инфекционных заболеваний женских половых органов. Гинекология. 2010; 12 (1): 26-9.
- Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М. и др. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей. М., 2001.
- Мелкумян А.Р., Припутневич Т.В., Анкирская А.С. и др. Видовой состав лактобактерий при различном состоянии микробиоты влагалища у беременных. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2013; 15 (1): 72-9.
- Мелкумян А.Р., Припутневич Т.В. Влагалищные лактобактерии - современные подходы к видовой идентификации и изучению их роли в микробном сообществе. Акуш. и гинекол. 2013; 7: 18-23.
- Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста. Автореф. дис. ... канд. биол. наук. М., 1997.
- Мураков С.В. Бактериальный вагиноз у пациенток при нарушениях местной иммунологической реактивности. Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2014; 1: 62-4.
- Припутневич Т.В., Мелкумян А.Р., Анкирская А.С. и др. Использование современных лабораторных технологий в видовой идентификации лактобактерий при оценке состояния микробиоты влагалища у женщин репродуктивного возраста. Акуш. и гинекол. 2013; с. 76-80.
- Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Новые технологии в контрацепции: гормональные рилизинг - системы. Гинекология. 2005; 7 (1): 41-4.
- Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Гормональная контрацепция. 2011.
- Прилепская В.Н. Новые возможности и перспективы современной контрацепции (клиническая лекция). Проблемы репродукции. 2009; 5: 63-5.
- Сливанкова В.А., Аганезова Н.В., Линде В.А. Влияние контрацептивного кольца НоваРинг на состояние слизистой оболочки шейки матки и биоценоз влагалища. Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии. Материалы международного конгресса. Москва, 27-31 марта 2006 г.; с. 170.
- Тумбинская Л.В., Ворошилина Е.С., Донников А.Е. и др. Особенности биоценоза влагалища у женщин с нормальным и промежуточным типом мазка по результатам полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Акуш. и гинекол. 2011; 1: 66-70.
- Хамошина М.Б., Тулупова М.С., Чотчаева А.И., Апресян С.В. Коррекция и профилактика нарушений биоценоза влагалища у беременных. Доктор.Ру. 2012; 75 (7): 78-9.
- Шалепо К.В. Оценка современных методов лабораторной диагностики бактериального вагиноза. Журн. акуш. и женс. болезней. 2014; 63 (1): 26-32.
- Юдина М.А. Методы коррекции местного иммунитета у больных с бактериальным вагинозом. Рос. вестн. акушера - гинеколога. 2013; 13 (6): 74-6.
- Wang J, Zhang R, Zhou L et al. Lactobacillus inhibit adhesion of Staphylococcus aureus to HeLa cells. Sheng wu gong cheng xue bao. Chinese J Biotechnol 2012; 28 (6): 715-25.
- Antonio M.A, Hawes S.E, Hillier S.L. The identification of vaginal Lactobacillus species and the demographic and microbiologic characteristics of women colonized by these species. J Infect Dis 1999; 180 (6): 1950-6.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)