Algoritm of therapeutic and prophylactic tactics of conducting patients with uterine myoma

Full Text

Мукозные - сосудистой ножки не имеют. Вследствие недо- статочной васкуляризации миоматозных узлов создаются условия для циркуляторных расстройств с последующими дистрофическими и дегенеративными изменениями. Кон- систенция узлов различна: от плотной (при обызвествле- нии) до мягкой (при кистозной дегенерации или некрозе), однако в большинстве случаев она плотноэластическая. Врачу амбулаторного звена важно знать и учитывать в своей консультативной и профилактической работе, что в основе развития миомы матки большое значение имеют следующие факторы риска: генетическая предрасположенность к появлению забо- левания среди родственников первого уровня: мать, дочь, родные сестры; дисгормональные нарушения менструального цикла; воспалительные заболевания внутренних половых ор- ганов и внутриматочные инвазивные методы лечения, способствующие вторичным патологическим измене- ниям рецепторного аппарата матки; соматическая патология (гипертоническая болезнь, са- харный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы и печени). Миома матки у многих больных длительное время может протекать бессимптомно. Клинические проявления заболевания зависят от раз- мера и локализации опухоли, а также степени вторичных дегенеративных и воспалительных изменений в ткани уз- лов. Основными клиническими жалобами, с которыми па- циентка обращается к врачу акушеру-гинекологу, являются: нарушения менструального цикла, тазовая боль, наруше- ние функции смежных органов, бесплодие и невынашива- ние беременности. Менометроррагии характерны для субмукозной и интра- муральной локализации миоматозных узлов. При этом вследствие длительных и обильных маточных кровотече- ний развивается железодефицитная анемия. Боли внизу живота чаще наблюдаются при субсерозной и интралигаментарной локализациии узлов. При межмы- шечном расположении узлов больные чаще отмечают бо- лезненные менструации. При больших размерах миомы матки с межмышечной ностью узла и нарушением процессов морфологической трансформации эндометрия. Диагностика миомы матки основывается на результатах влагалищного и ультразвукового исследований. Соногра- фически миоматозные узлы по сравнению с нормальным миометрием визуализируются как гипоэхогенные или ге- терогенные образования. Определение кровеносных сосу- дов миомы матки с помощью цветового допплеровского картирования позволяет проводить дифференциальную диагностику с узловой формой аденомиоза. В некоторых клинических ситуациях при дифференциальной диагно- стике можно проводить гистероскопию или лапароско- пию. К осложнениям миомы матки, требующим ургентного оказания медицинской помощи в стационарных условиях, относят ишемию и некроз узла, обильное маточное крово- течение, а также выхождение подслизистого узла на ножке через канал шейки матки. Нарушение трофики миоматозного узла развивается вследствие дегенеративных изменений сосудов, питающих узел, или вследствие перекрута ножки субсерозного узла. При данном состоянии у больной появляются боли внизу живота, повышение температуры тела. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор- мулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов. При вагинальном исследовании на матке пальпируется бо- лезненный узел. Перекрут опухоли яичника от указанного осложнения будет отличаться тем, что при влагалищном исследовании определяются четкие контуры и более мяг- кая эластичность образования придатков матки. Выхождение субмукозного узла через канал шейки матки сопровождается схваткообразной болью внизу живота, раскрытием шейки матки и маточными кровянистыми вы- делениями. Отличительными признаками данного ослож- нения от выкидыша являются отсутствие у пациентки при- знаков беременности, несоответствие размеров матки воз- можному гестационному сроку, плотная консистенция тела матки. Риск озлокачествления миомы матки составляет менее 0,5% и не превышает риск малигнизации нормального миометрия [7, 8]. Миома матки практически не имеет тен- М иома матки относится к наиболее часто встречаю- щимся опухолям внутренних половых органов. В структуре гинекологической патологии она занимает 2-е место после воспалительных заболеваний [1, 2]. Как следует из данных литературы, это заболевание наблюдается в целом в европейских государствах у 24 млн женщин, а в странах Северной Америки - у 20 млн пациен- ток [3]. Результаты собственных исследований показывают, что миома матки при профосмотрах выявляется у 18-20% жен- щин, при беременности - у 8-10% пациенток, среди боль- ных гинекологических стационаров - у 25-30%, а среди всех оперированных морфологические признаки доброка- чественной опухоли матки диагностируют в биопсийном материале в 85% наблюдений [4-6]. По нашим данным, миома матки чаще (до 65%) вы- является в возрасте 40-50 лет, когда клинические проявле- ния заболевания заставляют женщину обращаться за меди- цинской помощью. Однако в возрасте от 21 до 36 лет миома матки наиболее часто сочетается с бесплодием (до 21%), невынашиванием беременности (до 27%), дисфунк- цией яичников (до 29%). В последние годы отмечается «омоложение» заболева- ния, что некоторые исследователи связывают с ростом ча- стоты воспалительных заболеваний половых органов и ранним началом сексуальных отношений [7, 8]. По нашим данным, среди всех женщин, у которых с помощью ультра- звукового исследования обнаруживают фиброматозные узлы, пациентки в возрасте до 21 года встречаются в 4% на- блюдений [4-6]. По Международной классификации болезней 10-го пе- ресмотра доброкачественная опухоль матки обозначается, как: D25 - лейомиома матки; D25.0 - субмукозная лейо- миома матки; D25.1 - интрамуральная лейомиома матки; D25.2 - субсерозная лейомиома матки; D25.3 - неуточненная лейомиома матки. Последнее означает, что диагноз уточняется на этапе инструментального обследования. В основу указанной классификации, которую удобно ис- пользовать в практической работе, заложена особенность расположения узлов относительно миометрия. Термин «лейомиома» подразумевает, что морфологически опухоль состоит из гладкомышечных клеточных волокон. Истин- ной капсулы миома матки не имеет, но обычно достаточно четко отграничена от окружающего миометрия, что позво- ляет ее легко вылущивать при оперативном лечении. Окру- жающий миометрий эта опухоль не инфильтрирует. Од- нако, как указывают некоторые авторы, после предопера- ционной терапии агонистами гонадотропин-рилизинг- гормонов органосохраняющие операции становятся более затруднительными из-за потери псевдокапсулы, при этом «миомэктомия превращается в миометрэктомию» [8]. По нашим данным, наиболее часто (до 85-90%) миома- тозные узлы располагаются в теле матки, реже - в области перешейка и шейки матки (5-9%) или интралигаментарно (3-5%), т.е. между листками широкой связки. Согласно современным представлениям миома матки - это доброкачественная опухоль, рост и развитие которой связаны с наследственной предрасположенностью, дис- гормональными и метаболическими нарушениями [1, 7, 9]. Считается, что влияние эстрогенов и прогестерона ком- плементарно. При этом следует отметить, что эстрогены выполняют вспомогательную функцию, т.е. обеспечивают возможность прогестерону проявлять свою активность в отношении роста и развития лейомиомы матки [8, 9]. Существует мнение, что доброкачественная опухоль матки развивается из одной гладкомышечной клетки. Кро- воснабжает миоматозный узел обычно одна крупная арте- рия. Степень развития сосудов зависит от расположения уз- лов. Интерстициальные опухоли имеют выраженную сосу- дистую сеть, субсерозные - плохо васкуляризованы, а суби/или подбрюшинной локализацией узлов появляются симптомы сдавления мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки, такие как дизурия, тенезмы и запоры. Гистерэктомия Рис. 1. Алгоритм лечебно-профилактического наблюдения пациенток с миомой матки. Пациентки с миомой матки Пациентки, которым показаны оперативные методы лечения Пациентки, которым проводится консервативная терапия, направленная на уменьшение размеров узлов Органосохраняющие виды лечения: эндоскопическая миомэктомия эмболизация маточных артерий ФУЗ-аблация миоматозных уз- лов Примечание. ФУЗ - фокусированный ультразвук. По нашим данным, бесплодие или невынашивание бере- менности встречается у 30-40% женщин с миомой матки в возрасте до 35 лет. Возможно, что при сочетании беспло- дия и миомы матки на пациентку оказывают влияние одни и те же этиологические факторы. Причина невынашивания беременности при миоме матки, вероятно, связана с анато- мической деформацией полости, контуров матки и маточ- ных труб, а также изменением сократительной способно- сти миометрия, имплантацией плодного яйца над поверх- Пациентки, планирующие реали- зовать детородную функцию Пациентки, которым рекомендуется соблюдать лечебно-профилактические меры по предупреждению роста узлов денции к малигнизации и с биологической точки зрения подвержена инволюции [10]. Однако данное заболевание, по нашим данным, может сочетаться с раком тела матки (3-4%) и молочных желез (2-5%). Поэтому перед началом выбора лечения необходимо исключить указанную онко- патологию. Морфологическое исследование материала, взятого после гистероскопического исследования, напри- мер путем pipelle-биопсии, позволяет достоверно оце- нить состояние эндометрия, а проведение ультразвуко- вого исследования молочных желез и/или маммографии является дополнением к клиническому обследованию па- циентки. Пациентки с миомой матки не должны оставаться без внимания со стороны врача акушера-гинеколога и четкого определения лечебно-профилактической тактики с инди- видуальным подходом к каждой больной. По нашему мнению, после выявления миоматозных уз- лов на матке женщину следует отнести к одной из 3 клини- ческих групп (рис. 1). В 1-ю группу входят больные, кото- рым необходимо проведение оперативных вмешательств. Другую группу составляют пациентки, которым показана консервативная терапия. В 3-ю группу включают женщин, которым следует рекомендовать соблюдать профилактиче- ские меры, направленные на предупреждение роста и раз- вития миомы матки. Показанием к хирургическим и другим инвазивным ме- тодам лечения относят такие разновидности патологии, как некроз или субмукозное расположение миоматозного узла, интралигаментарная, шеечная локализация узлов или большие размеры матки, приводящие к нарушению функ- ции смежных органов, а также бесплодие или невынашива- ние беременности, обусловленные миомой матки. Проведение гистерэктомии предпочтительно при ур- гентных клинических ситуациях, сопутствующей гинеко- логической патологии, а также в том случае, когда женщина не заинтересована в сохранении репродуктивной функ- ции. В настоящее время среди современных органосохра- няющих методов лечения в нашей стране наиболее доступ- ными являются лапароскопическая и гистероскопическая миомэктомия. Вероятно, в скором будущем при лапароско- пических операциях широкое применение получит робо- тизированная система [11]. Наш опыт практической работы показывает, что миомэк- томию с помощью эндоскопических методов в большин- стве ситуаций можно выполнить при любой локализации узлов. Однако следует помнить, что выполнить лапароско- пическую миомэктомию бывает порой значительно слож- нее, чем провести гистерэктомию через аналогичный опе- рационный доступ. Поэтому лапароскопическую миомэк- томию должен выполнять хорошо подготовленный опери- рующий акушер-гинеколог, способный выполнить все дей- ствия быстро и четко. Для формирования полноценного рубца на матке необходимо во всех случаях ушивать опера- ционное ложе на матке, появившееся после вылущивания доброкачественного узла. Ввиду особого кровоснабжения и хорошего кровенапол- нения матки миомэктомия может сопровождаться боль- шой, а в некоторых ситуациях - угрожающей жизни крово- потерей. Для уменьшения кровенаполнения матки нами предложен метод временной ишемии матки в период про- ведения органосохраняющей операции. Согласно разрабо- танному способу (рис. 2-5) временная ишемия матки про- исходит за счет сдавления основных сосудистых пучков в области внутреннего зева плоским хомутом с замком, а также наложением клипс на воронко-тазовые связки. Реме- шок хомута продевается через отверстия («окна»), выпол- ненные в бессосудистой зоне листков широкой связки на уровне перешейка матки. После выполнения миомэктомии пересекают стягивающий полимерный плоский ремешок и снимают механические клипсы с воронко-тазовых связок. Применение указанного способа миомэктомии значи- тельно уменьшает интраоперационную кровопотерю с од- новременным снижением риска повреждения крупных ма- гистральных сосудов, мочеточника и других близкораспо- ложенных органов [6]. Кроме того, дифференцированное применение препа- рата транексамовой кислоты (Транексам) у пациенток с на- рушениями в фибринолитическом звене системы гемо- стаза позволяет значительно снизить коагулопатическое кровотечение в периоперационном периоде. В частности, если у женщин с миомой матки, имеющих такие клиниче- ские симптомы, как меноррагия и/или метроррагия, при изучении параметров гемостазиограммы диагностируют признаки хронической формы синдрома диссеминиро- ванного внутрисосудистого свертывания, то для пред- упреждения коагулопатического кровотечения и снижения периоперационной кровопотери применяют «Способ профилактики кровотечения при миомэктомии» [приоритет- ная справка на изобретение от 20.02.2014, заявка №2014106575(010377)]. Согласно разработанному спо- собу за 30-45 мин до оперативного вмешательства паци- ентке внутривенно капельно вводят 1,0 г Транексама в раз- ведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 мин. Проведенные исследования показали, что при- менение препарата транексамовой кислоты, блокирующей активацию и превращение профибринолизина (плазмино- гена) в фибринолизин (плазмин), предупреждает коагуло- патическое кровотечение, снижает риск развития патоло- гического кровотечения и способствует тем самым умень- шению на 40% общей периоперационной кровопотери в сравнении с теми пациентками, которым данный препарат до операции не вводился. Использование транексамовой кислоты в дозе 1,0 г безопасно и не приводит к тромбо- опасным состояниям [5]. В некоторых специализированных лечебных учрежде- ниях возможно проведение таких высокотехнологических методов органосохраняющего лечения миомы матки, как эмболизация маточных артерий или фокусированная ульт- развуковая аблация миоматозных узлов под контролем магнитно-резонансной томографии [12]. Консервативная терапия направлена на уменьшение раз- меров миоматозных узлов, а также в некоторых клиниче- ских ситуациях используется для подготовки к операции больных с тяжелой степенью анемии и другой сопутствую- щей соматической патологией. Для медикаментозного лечения миомы матки предлага- ется использовать агонисты или антагонисты гонадотро- пин-рилизинг-гормонов, антигонадотропины, антигеста- гены, прогестины и др. [1, 13, 14]. Однако, учитывая данные о миоме матки как о прогесте- ронзависимом новообразовании, патогенетически об- основанным является назначение препаратов, блокирую- щих прогестероновые рецепторы [1-3, 8, 9, 13, 15]. Одним из таких препаратов является мифепристон, относящийся к антипрогестинам [1, 9, 13]. В отличие от эндогенного про- гестерона он обладает в 10 раз более высокой способ- ностью связываться с прогестероновыми рецепторами на матке [1, 8, 9]. Механизм действия мифепристона заключа- ется в образовании стабильных димеров рецепторов про- гестерона на уровне эндометрия и миометрия, не обладаю- щих прогестагенной активностью. Мифепристон не влияет на минеральную плотность костной ткани и не вызывает вегетососудистые реакции, так как сывороточный уровень эстрадиола остается на значениях, соответствующих фол- ликулиновой фазе [8, 9]. При исследовании in vitro было доказано антипролифе- ративное, проапоптическое, антифибринолитическое дей- ствие антипрогестинов на миоматозные узлы, а также по- казана их способность снижать в миоме матки экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста [8, 15]. Ряд авторов указывают, что применение в течение 3-6 мес мифепристона в дозе до 50 мг/сут способствует уменьше- нию размеров миоматозных узлов до 60% [1, 8, 9]. Резуль- таты других исследований показали, что при использова- нии 20 мг мифепристона в течение 3 мес размеры миомы матки уменьшаются на 41-44% [13, 15]. Сотрудники ФГБУ «Научный центр акушерства, гинеко- логии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» изучили эф- фективность применения мифепристона в разных дозах [9]. В результате проведенного исследования было пока- зано, что через 3 мес размеры узлов при применении пре- парата в дозе 25 мг уменьшаются на 43,7-56,4%, а при ис- пользовании в дозе 50 мг - на 47,3-58,3%. Согласно ряду публикаций зарубежные специалисты наиболее часто рекомендуют использовать в качестве кон- сервативной терапии миомы матки мифепристон в дозе 50 мг в течение 3 мес [15]. Проведенные собственные исследования показывают, что наиболее интенсивное уменьшение миоматозных уз- лов наблюдается после 2-го месяца 3-месячного курса мо- нотерапии мифепристоном в дозе 50 мг/сут. Кроме того, установлено, что наибольшее уменьшение (до 60%) отме- чается при размерах доброкачественных узлов на матке, не превышающих 3 см. При размерах, превышающих указан- ные, следует ожидать уменьшения узла от его исходного размера на 40% [4]. Как видно из представленного алгоритма (см. рис. 1), женщинам, имеющим изначально или после проведенного лечения небольшие размеры узлов, в диаметре не более 2 см, рекомендуется соблюдать меры, направленные на предупреждение роста и развития опухолевидного образо- вания матки. Пациенткам с миомой матки противопоказаны любые тепловые и электрофизиотерапевтические процедуры, воз- действующие на область малого таза и поясничную зону, а также общее ультрафиолетовое облучение, пелоидотера- пия, углекислые ванны и морское купание, так как все пере- численное способствует улучшению кровоснабжения внут- ренних половых органов и росту опухолевидного образо- вания. Из физиотерапевтических процедур пациенткам с миомой матки допустимо использование радоновых и йодобромных ванн. Для стабилизации роста небольших миоматозных узлов женщинам этой группы, не имеющим противопоказаний к гормонотерапии, могут быть назначены комбинирован- ные оральные контрацептивы с содержанием эстроген- ного компонента, не превышающим 20 мкг [7]. Пациенткам, не имеющим деформации полости матки, при сочетании миомы с аденомиозом, гиперполименореей может быть внутриматочно введена левоноргестрелвысво- бождающая система [14]. При планируемой беременности и относительно благо- приятных условиях (удаленные или уменьшенные до 2 см миоматозные узлы, сформированный рубец после опера- ции на матке) пациенткам мы рекомендуем прием дидроге- стерона по 10 мг 2 раза в день с 14 по 25-й день менструаль- ного цикла. Наши наблюдения показывают, что прогестины хотя и не приводят к уменьшению узлов, но и не способствуют их очень быстрому росту. Вероятно, это связано с тем, что эк- зогенно введенный гестаген, связываясь со специфиче- скими рецепторами, снижает действие эндогенного проге- стерона и его влияние на развитие миомы матки. Основной целью назначения дидрогестерона в прегра- видарном периоде является обеспечение формирования полноценной секреторной трансформации эндометрия, положительное его влияние на овуляцию и предупрежде- ние быстрого роста узла. При беременности, как правило, отмечается увеличение размеров узлов чаще с 10 по 20-ю гестационную неделю. В своей практической работе мы рекомендуем пациент- кам продолжить прием дидрогестерона до 22 нед бере- менности. Наш опыт показывает, что такой подход пред- упреждает быстрый рост миоматозных узлов. Мы не на- блюдаем каких-либо нежелательных эффектов указан- ного препарата на развитие плода и течение беременно- сти, а также состояние новорожденного ребенка и ро- дильницы. В заключение следует отметить, что тактика пассивного наблюдения за пациентками с миомой матки должна быть исключена. При выборе метода проведения лечебно-про- филактических мероприятий необходимо учитывать раз- мер и локализацию узлов, сопутствующую гинекологиче- скую и соматическую патологию, а также репродуктивные планы женщины. Периодичность клинического осмотра пациентки и уточнения тактики индивидуального наблю- дения должна быть не реже 1 раза в 6 мес. Представленный алгоритм удобен в практической ра- боте, так как позволяет отнести пациентку к одной из кли- нических групп и подобрать наиболее рациональный план индивидуального подхода к тактике ее ведения. Рекомен- дуем использовать предложенный алгоритм в клинической практике акушера-гинеколога.

About the authors

S P Sinchikhin

Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Doc_sinchihin@rambler.ru
414000, Russian Federation, Astrakhan, ul. Bakinskaia, d. 121

O B Mamiev

Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mamievob@rambler.ru
414000, Russian Federation, Astrakhan, ul. Bakinskaia, d. 121

S G Magakan

Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: magakyan.s@yandex.ru
414000, Russian Federation, Astrakhan, ul. Bakinskaia, d. 121

References

Supplementary files