Algoritm of therapeutic and prophylactic tactics of conducting patients with uterine myoma


Cite item

Abstract

Presented their own data on the prevalence of uterine fibroids in women in different age groups, as well as infertility, miscarriage, and with other diseases of internal genital organs. Shows the main clinical manifestations of uterine fibroids. Proposed algorithm for the management of patients with uterine fibroids, which takes into account the size and localization of nodes, concomitant somatic disorders and gynecological and reproductive plans woman. Pathogenesis noted the desirability and efficacy of clinical mefipristone in conservative therapy of uterine fibroids. Shown the importance of modern organ treatments.

Full Text

Мукозные - сосудистой ножки не имеют. Вследствие недо- статочной васкуляризации миоматозных узлов создаются условия для циркуляторных расстройств с последующими дистрофическими и дегенеративными изменениями. Кон- систенция узлов различна: от плотной (при обызвествле- нии) до мягкой (при кистозной дегенерации или некрозе), однако в большинстве случаев она плотноэластическая. Врачу амбулаторного звена важно знать и учитывать в своей консультативной и профилактической работе, что в основе развития миомы матки большое значение имеют следующие факторы риска: генетическая предрасположенность к появлению забо- левания среди родственников первого уровня: мать, дочь, родные сестры; дисгормональные нарушения менструального цикла; воспалительные заболевания внутренних половых ор- ганов и внутриматочные инвазивные методы лечения, способствующие вторичным патологическим измене- ниям рецепторного аппарата матки; соматическая патология (гипертоническая болезнь, са- харный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы и печени). Миома матки у многих больных длительное время может протекать бессимптомно. Клинические проявления заболевания зависят от раз- мера и локализации опухоли, а также степени вторичных дегенеративных и воспалительных изменений в ткани уз- лов. Основными клиническими жалобами, с которыми па- циентка обращается к врачу акушеру-гинекологу, являются: нарушения менструального цикла, тазовая боль, наруше- ние функции смежных органов, бесплодие и невынашива- ние беременности. Менометроррагии характерны для субмукозной и интра- муральной локализации миоматозных узлов. При этом вследствие длительных и обильных маточных кровотече- ний развивается железодефицитная анемия. Боли внизу живота чаще наблюдаются при субсерозной и интралигаментарной локализациии узлов. При межмы- шечном расположении узлов больные чаще отмечают бо- лезненные менструации. При больших размерах миомы матки с межмышечной ностью узла и нарушением процессов морфологической трансформации эндометрия. Диагностика миомы матки основывается на результатах влагалищного и ультразвукового исследований. Соногра- фически миоматозные узлы по сравнению с нормальным миометрием визуализируются как гипоэхогенные или ге- терогенные образования. Определение кровеносных сосу- дов миомы матки с помощью цветового допплеровского картирования позволяет проводить дифференциальную диагностику с узловой формой аденомиоза. В некоторых клинических ситуациях при дифференциальной диагно- стике можно проводить гистероскопию или лапароско- пию. К осложнениям миомы матки, требующим ургентного оказания медицинской помощи в стационарных условиях, относят ишемию и некроз узла, обильное маточное крово- течение, а также выхождение подслизистого узла на ножке через канал шейки матки. Нарушение трофики миоматозного узла развивается вследствие дегенеративных изменений сосудов, питающих узел, или вследствие перекрута ножки субсерозного узла. При данном состоянии у больной появляются боли внизу живота, повышение температуры тела. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор- мулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов. При вагинальном исследовании на матке пальпируется бо- лезненный узел. Перекрут опухоли яичника от указанного осложнения будет отличаться тем, что при влагалищном исследовании определяются четкие контуры и более мяг- кая эластичность образования придатков матки. Выхождение субмукозного узла через канал шейки матки сопровождается схваткообразной болью внизу живота, раскрытием шейки матки и маточными кровянистыми вы- делениями. Отличительными признаками данного ослож- нения от выкидыша являются отсутствие у пациентки при- знаков беременности, несоответствие размеров матки воз- можному гестационному сроку, плотная консистенция тела матки. Риск озлокачествления миомы матки составляет менее 0,5% и не превышает риск малигнизации нормального миометрия [7, 8]. Миома матки практически не имеет тен- М иома матки относится к наиболее часто встречаю- щимся опухолям внутренних половых органов. В структуре гинекологической патологии она занимает 2-е место после воспалительных заболеваний [1, 2]. Как следует из данных литературы, это заболевание наблюдается в целом в европейских государствах у 24 млн женщин, а в странах Северной Америки - у 20 млн пациен- ток [3]. Результаты собственных исследований показывают, что миома матки при профосмотрах выявляется у 18-20% жен- щин, при беременности - у 8-10% пациенток, среди боль- ных гинекологических стационаров - у 25-30%, а среди всех оперированных морфологические признаки доброка- чественной опухоли матки диагностируют в биопсийном материале в 85% наблюдений [4-6]. По нашим данным, миома матки чаще (до 65%) вы- является в возрасте 40-50 лет, когда клинические проявле- ния заболевания заставляют женщину обращаться за меди- цинской помощью. Однако в возрасте от 21 до 36 лет миома матки наиболее часто сочетается с бесплодием (до 21%), невынашиванием беременности (до 27%), дисфунк- цией яичников (до 29%). В последние годы отмечается «омоложение» заболева- ния, что некоторые исследователи связывают с ростом ча- стоты воспалительных заболеваний половых органов и ранним началом сексуальных отношений [7, 8]. По нашим данным, среди всех женщин, у которых с помощью ультра- звукового исследования обнаруживают фиброматозные узлы, пациентки в возрасте до 21 года встречаются в 4% на- блюдений [4-6]. По Международной классификации болезней 10-го пе- ресмотра доброкачественная опухоль матки обозначается, как: D25 - лейомиома матки; D25.0 - субмукозная лейо- миома матки; D25.1 - интрамуральная лейомиома матки; D25.2 - субсерозная лейомиома матки; D25.3 - неуточненная лейомиома матки. Последнее означает, что диагноз уточняется на этапе инструментального обследования. В основу указанной классификации, которую удобно ис- пользовать в практической работе, заложена особенность расположения узлов относительно миометрия. Термин «лейомиома» подразумевает, что морфологически опухоль состоит из гладкомышечных клеточных волокон. Истин- ной капсулы миома матки не имеет, но обычно достаточно четко отграничена от окружающего миометрия, что позво- ляет ее легко вылущивать при оперативном лечении. Окру- жающий миометрий эта опухоль не инфильтрирует. Од- нако, как указывают некоторые авторы, после предопера- ционной терапии агонистами гонадотропин-рилизинг- гормонов органосохраняющие операции становятся более затруднительными из-за потери псевдокапсулы, при этом «миомэктомия превращается в миометрэктомию» [8]. По нашим данным, наиболее часто (до 85-90%) миома- тозные узлы располагаются в теле матки, реже - в области перешейка и шейки матки (5-9%) или интралигаментарно (3-5%), т.е. между листками широкой связки. Согласно современным представлениям миома матки - это доброкачественная опухоль, рост и развитие которой связаны с наследственной предрасположенностью, дис- гормональными и метаболическими нарушениями [1, 7, 9]. Считается, что влияние эстрогенов и прогестерона ком- плементарно. При этом следует отметить, что эстрогены выполняют вспомогательную функцию, т.е. обеспечивают возможность прогестерону проявлять свою активность в отношении роста и развития лейомиомы матки [8, 9]. Существует мнение, что доброкачественная опухоль матки развивается из одной гладкомышечной клетки. Кро- воснабжает миоматозный узел обычно одна крупная арте- рия. Степень развития сосудов зависит от расположения уз- лов. Интерстициальные опухоли имеют выраженную сосу- дистую сеть, субсерозные - плохо васкуляризованы, а суби/или подбрюшинной локализацией узлов появляются симптомы сдавления мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки, такие как дизурия, тенезмы и запоры. Гистерэктомия Рис. 1. Алгоритм лечебно-профилактического наблюдения пациенток с миомой матки. Пациентки с миомой матки Пациентки, которым показаны оперативные методы лечения Пациентки, которым проводится консервативная терапия, направленная на уменьшение размеров узлов Органосохраняющие виды лечения: эндоскопическая миомэктомия эмболизация маточных артерий ФУЗ-аблация миоматозных уз- лов Примечание. ФУЗ - фокусированный ультразвук. По нашим данным, бесплодие или невынашивание бере- менности встречается у 30-40% женщин с миомой матки в возрасте до 35 лет. Возможно, что при сочетании беспло- дия и миомы матки на пациентку оказывают влияние одни и те же этиологические факторы. Причина невынашивания беременности при миоме матки, вероятно, связана с анато- мической деформацией полости, контуров матки и маточ- ных труб, а также изменением сократительной способно- сти миометрия, имплантацией плодного яйца над поверх- Пациентки, планирующие реали- зовать детородную функцию Пациентки, которым рекомендуется соблюдать лечебно-профилактические меры по предупреждению роста узлов денции к малигнизации и с биологической точки зрения подвержена инволюции [10]. Однако данное заболевание, по нашим данным, может сочетаться с раком тела матки (3-4%) и молочных желез (2-5%). Поэтому перед началом выбора лечения необходимо исключить указанную онко- патологию. Морфологическое исследование материала, взятого после гистероскопического исследования, напри- мер путем pipelle-биопсии, позволяет достоверно оце- нить состояние эндометрия, а проведение ультразвуко- вого исследования молочных желез и/или маммографии является дополнением к клиническому обследованию па- циентки. Пациентки с миомой матки не должны оставаться без внимания со стороны врача акушера-гинеколога и четкого определения лечебно-профилактической тактики с инди- видуальным подходом к каждой больной. По нашему мнению, после выявления миоматозных уз- лов на матке женщину следует отнести к одной из 3 клини- ческих групп (рис. 1). В 1-ю группу входят больные, кото- рым необходимо проведение оперативных вмешательств. Другую группу составляют пациентки, которым показана консервативная терапия. В 3-ю группу включают женщин, которым следует рекомендовать соблюдать профилактиче- ские меры, направленные на предупреждение роста и раз- вития миомы матки. Показанием к хирургическим и другим инвазивным ме- тодам лечения относят такие разновидности патологии, как некроз или субмукозное расположение миоматозного узла, интралигаментарная, шеечная локализация узлов или большие размеры матки, приводящие к нарушению функ- ции смежных органов, а также бесплодие или невынашива- ние беременности, обусловленные миомой матки. Проведение гистерэктомии предпочтительно при ур- гентных клинических ситуациях, сопутствующей гинеко- логической патологии, а также в том случае, когда женщина не заинтересована в сохранении репродуктивной функ- ции. В настоящее время среди современных органосохра- няющих методов лечения в нашей стране наиболее доступ- ными являются лапароскопическая и гистероскопическая миомэктомия. Вероятно, в скором будущем при лапароско- пических операциях широкое применение получит робо- тизированная система [11]. Наш опыт практической работы показывает, что миомэк- томию с помощью эндоскопических методов в большин- стве ситуаций можно выполнить при любой локализации узлов. Однако следует помнить, что выполнить лапароско- пическую миомэктомию бывает порой значительно слож- нее, чем провести гистерэктомию через аналогичный опе- рационный доступ. Поэтому лапароскопическую миомэк- томию должен выполнять хорошо подготовленный опери- рующий акушер-гинеколог, способный выполнить все дей- ствия быстро и четко. Для формирования полноценного рубца на матке необходимо во всех случаях ушивать опера- ционное ложе на матке, появившееся после вылущивания доброкачественного узла. Ввиду особого кровоснабжения и хорошего кровенапол- нения матки миомэктомия может сопровождаться боль- шой, а в некоторых ситуациях - угрожающей жизни крово- потерей. Для уменьшения кровенаполнения матки нами предложен метод временной ишемии матки в период про- ведения органосохраняющей операции. Согласно разрабо- танному способу (рис. 2-5) временная ишемия матки про- исходит за счет сдавления основных сосудистых пучков в области внутреннего зева плоским хомутом с замком, а также наложением клипс на воронко-тазовые связки. Реме- шок хомута продевается через отверстия («окна»), выпол- ненные в бессосудистой зоне листков широкой связки на уровне перешейка матки. После выполнения миомэктомии пересекают стягивающий полимерный плоский ремешок и снимают механические клипсы с воронко-тазовых связок. Применение указанного способа миомэктомии значи- тельно уменьшает интраоперационную кровопотерю с од- новременным снижением риска повреждения крупных ма- гистральных сосудов, мочеточника и других близкораспо- ложенных органов [6]. Кроме того, дифференцированное применение препа- рата транексамовой кислоты (Транексам) у пациенток с на- рушениями в фибринолитическом звене системы гемо- стаза позволяет значительно снизить коагулопатическое кровотечение в периоперационном периоде. В частности, если у женщин с миомой матки, имеющих такие клиниче- ские симптомы, как меноррагия и/или метроррагия, при изучении параметров гемостазиограммы диагностируют признаки хронической формы синдрома диссеминиро- ванного внутрисосудистого свертывания, то для пред- упреждения коагулопатического кровотечения и снижения периоперационной кровопотери применяют «Способ профилактики кровотечения при миомэктомии» [приоритет- ная справка на изобретение от 20.02.2014, заявка №2014106575(010377)]. Согласно разработанному спо- собу за 30-45 мин до оперативного вмешательства паци- ентке внутривенно капельно вводят 1,0 г Транексама в раз- ведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 мин. Проведенные исследования показали, что при- менение препарата транексамовой кислоты, блокирующей активацию и превращение профибринолизина (плазмино- гена) в фибринолизин (плазмин), предупреждает коагуло- патическое кровотечение, снижает риск развития патоло- гического кровотечения и способствует тем самым умень- шению на 40% общей периоперационной кровопотери в сравнении с теми пациентками, которым данный препарат до операции не вводился. Использование транексамовой кислоты в дозе 1,0 г безопасно и не приводит к тромбо- опасным состояниям [5]. В некоторых специализированных лечебных учрежде- ниях возможно проведение таких высокотехнологических методов органосохраняющего лечения миомы матки, как эмболизация маточных артерий или фокусированная ульт- развуковая аблация миоматозных узлов под контролем магнитно-резонансной томографии [12]. Консервативная терапия направлена на уменьшение раз- меров миоматозных узлов, а также в некоторых клиниче- ских ситуациях используется для подготовки к операции больных с тяжелой степенью анемии и другой сопутствую- щей соматической патологией. Для медикаментозного лечения миомы матки предлага- ется использовать агонисты или антагонисты гонадотро- пин-рилизинг-гормонов, антигонадотропины, антигеста- гены, прогестины и др. [1, 13, 14]. Однако, учитывая данные о миоме матки как о прогесте- ронзависимом новообразовании, патогенетически об- основанным является назначение препаратов, блокирую- щих прогестероновые рецепторы [1-3, 8, 9, 13, 15]. Одним из таких препаратов является мифепристон, относящийся к антипрогестинам [1, 9, 13]. В отличие от эндогенного про- гестерона он обладает в 10 раз более высокой способ- ностью связываться с прогестероновыми рецепторами на матке [1, 8, 9]. Механизм действия мифепристона заключа- ется в образовании стабильных димеров рецепторов про- гестерона на уровне эндометрия и миометрия, не обладаю- щих прогестагенной активностью. Мифепристон не влияет на минеральную плотность костной ткани и не вызывает вегетососудистые реакции, так как сывороточный уровень эстрадиола остается на значениях, соответствующих фол- ликулиновой фазе [8, 9]. При исследовании in vitro было доказано антипролифе- ративное, проапоптическое, антифибринолитическое дей- ствие антипрогестинов на миоматозные узлы, а также по- казана их способность снижать в миоме матки экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста [8, 15]. Ряд авторов указывают, что применение в течение 3-6 мес мифепристона в дозе до 50 мг/сут способствует уменьше- нию размеров миоматозных узлов до 60% [1, 8, 9]. Резуль- таты других исследований показали, что при использова- нии 20 мг мифепристона в течение 3 мес размеры миомы матки уменьшаются на 41-44% [13, 15]. Сотрудники ФГБУ «Научный центр акушерства, гинеко- логии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» изучили эф- фективность применения мифепристона в разных дозах [9]. В результате проведенного исследования было пока- зано, что через 3 мес размеры узлов при применении пре- парата в дозе 25 мг уменьшаются на 43,7-56,4%, а при ис- пользовании в дозе 50 мг - на 47,3-58,3%. Согласно ряду публикаций зарубежные специалисты наиболее часто рекомендуют использовать в качестве кон- сервативной терапии миомы матки мифепристон в дозе 50 мг в течение 3 мес [15]. Проведенные собственные исследования показывают, что наиболее интенсивное уменьшение миоматозных уз- лов наблюдается после 2-го месяца 3-месячного курса мо- нотерапии мифепристоном в дозе 50 мг/сут. Кроме того, установлено, что наибольшее уменьшение (до 60%) отме- чается при размерах доброкачественных узлов на матке, не превышающих 3 см. При размерах, превышающих указан- ные, следует ожидать уменьшения узла от его исходного размера на 40% [4]. Как видно из представленного алгоритма (см. рис. 1), женщинам, имеющим изначально или после проведенного лечения небольшие размеры узлов, в диаметре не более 2 см, рекомендуется соблюдать меры, направленные на предупреждение роста и развития опухолевидного образо- вания матки. Пациенткам с миомой матки противопоказаны любые тепловые и электрофизиотерапевтические процедуры, воз- действующие на область малого таза и поясничную зону, а также общее ультрафиолетовое облучение, пелоидотера- пия, углекислые ванны и морское купание, так как все пере- численное способствует улучшению кровоснабжения внут- ренних половых органов и росту опухолевидного образо- вания. Из физиотерапевтических процедур пациенткам с миомой матки допустимо использование радоновых и йодобромных ванн. Для стабилизации роста небольших миоматозных узлов женщинам этой группы, не имеющим противопоказаний к гормонотерапии, могут быть назначены комбинирован- ные оральные контрацептивы с содержанием эстроген- ного компонента, не превышающим 20 мкг [7]. Пациенткам, не имеющим деформации полости матки, при сочетании миомы с аденомиозом, гиперполименореей может быть внутриматочно введена левоноргестрелвысво- бождающая система [14]. При планируемой беременности и относительно благо- приятных условиях (удаленные или уменьшенные до 2 см миоматозные узлы, сформированный рубец после опера- ции на матке) пациенткам мы рекомендуем прием дидроге- стерона по 10 мг 2 раза в день с 14 по 25-й день менструаль- ного цикла. Наши наблюдения показывают, что прогестины хотя и не приводят к уменьшению узлов, но и не способствуют их очень быстрому росту. Вероятно, это связано с тем, что эк- зогенно введенный гестаген, связываясь со специфиче- скими рецепторами, снижает действие эндогенного проге- стерона и его влияние на развитие миомы матки. Основной целью назначения дидрогестерона в прегра- видарном периоде является обеспечение формирования полноценной секреторной трансформации эндометрия, положительное его влияние на овуляцию и предупрежде- ние быстрого роста узла. При беременности, как правило, отмечается увеличение размеров узлов чаще с 10 по 20-ю гестационную неделю. В своей практической работе мы рекомендуем пациент- кам продолжить прием дидрогестерона до 22 нед бере- менности. Наш опыт показывает, что такой подход пред- упреждает быстрый рост миоматозных узлов. Мы не на- блюдаем каких-либо нежелательных эффектов указан- ного препарата на развитие плода и течение беременно- сти, а также состояние новорожденного ребенка и ро- дильницы. В заключение следует отметить, что тактика пассивного наблюдения за пациентками с миомой матки должна быть исключена. При выборе метода проведения лечебно-про- филактических мероприятий необходимо учитывать раз- мер и локализацию узлов, сопутствующую гинекологиче- скую и соматическую патологию, а также репродуктивные планы женщины. Периодичность клинического осмотра пациентки и уточнения тактики индивидуального наблю- дения должна быть не реже 1 раза в 6 мес. Представленный алгоритм удобен в практической ра- боте, так как позволяет отнести пациентку к одной из кли- нических групп и подобрать наиболее рациональный план индивидуального подхода к тактике ее ведения. Рекомен- дуем использовать предложенный алгоритм в клинической практике акушера-гинеколога.
×

About the authors

S P Sinchikhin

Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Doc_sinchihin@rambler.ru
414000, Russian Federation, Astrakhan, ul. Bakinskaia, d. 121

O B Mamiev

Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mamievob@rambler.ru
414000, Russian Federation, Astrakhan, ul. Bakinskaia, d. 121

S G Magakan

Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: magakyan.s@yandex.ru
414000, Russian Federation, Astrakhan, ul. Bakinskaia, d. 121

References

  1. Карева Е.Н. Мифепристон и миома матки. Фарматека. 2010; 14: 18-30.
  2. Фаткуллин М.Ф., Баканова А.Р. Применение антипрогестинов для профилактики рецидивов после консервативной миомэктомии. Акушерство и гинекология. 2011; 1: 101-4.
  3. Engman M, Granberg S, Williams A. Mifepristone for treatment of uterine leiomyoma. A prospective randomized placebo controlled trial. Hum Reprod 2009; 24 (8): 1870-9.
  4. Синчихин С.П., Мамиев О.Б., Степанян Л.В. Консервативная монотерапия пациенток с миомой матки. Акушерство и гинекология. 2014; 5: 79-83.
  5. Синчихин С.П., Магакян С.Г., Степанян Л.В., Мамиев О.Б. Предупреждение коагулопатического кровотечения при органосохраняющей операции на матке. Акушерство и гинекология. 2014; 11: 109-13.
  6. Синчихин С.П., Магакян С.Г., Степанян Л.В., Соколова А.В. Новые возможности уменьшения кровопотери при выполнении органосохраняющих операций на матке. Гинекология. 2014; 16 (5): 5-10.
  7. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Использование новинета в алгоритме комплексного органосохраняющего лечения больных с миомой матки. Рос. вестн. Акушера - гинеколога. 2003; 6.
  8. Тихомиров А.Л., Леденкова А.А., Батаева А.Е., Абышова В.Г. Антагонисты рецепторов прогестерона в структуре комплексного органосохраняющего лечения миомы матки. Акушерство и гинекология. 2012; 5: 115-9.
  9. Самойлова Т.Е. Медикаментозное лечение лейомиомы матки антигестагенами: возможности и перспективы. Гинекология. 2011; 13 (3): 62-8.
  10. Радзинский В.Е., Тотчиев Г.Ф. Миома матки: курс на органосохранение. Информационный бюллетень. М.: Status Praesens, 2014.
  11. Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Простая гистерэктомия с использованием роботизированной системы da Vinci S при доброкачественных опухолях матки. Акушерство и гинекология. 2012; 6: 99-103.
  12. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Кнышева И.Г. и др. Эмболизация маточных артерий в акушерстве и гинекологии. Рос. мед. журн. 2014; 1: 42-7.
  13. Вихляева Е.М., Савельева И.С., Городничева Ж.А. Возможности клинического применения антипрогестинов в акушерстве и гинекологии. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 6 (2): 1-11.
  14. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. Клинические лекции. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
  15. Gurates B, Parmaksiz C, Kilic G. Treatement of symptomatic uterine leiomyoma with letrozle. Reprod Biomed Online 2008; 17 (4): 569-74.

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63961 от 18.12.2015.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies