Methods of organ-preservation of uterine fibroids. Is there a cause for debate?

Full Text

Введение Новая эра в гинекологии ознаменовалась значитель- ными технологическими изменениями, вошедшими в по- вседневную практику и потеснившими место привычных навыков и умений врачей. Современные специалисты, на- пример, не освоив в полной мере навыков традиционных лапаротомных или вагинальных вмешательств, присту- пают к выполнению лапароскопических операций. Данные вагинального осмотра перестали играть основную роль в постановке диагноза, так как специалисты все чаще отдают предпочтение результатам ультразвуковой диагностики. Уходит в прошлое ряд диагностических процедур, манипу- ляций и операций, например пункция заднего свода, неко- торые гормональные пробы, орошение полости матки ан- тисептическими растворами, некоторые виды операций при опущении тазовых органов и пр. На их место приходят новые способы лечения и диагностики. Всегда ли они лучше? Время и накапливаемый опыт дают возможность ответить на этот вопрос. В лечении миомы матки за последние годы также наме- тились изменения. Нередко пациентки настаивают на орга- носохраняющем лечении. Все чаще гинекологи диагности- руют миому у женщин, еще не реализовавших свою репро- дуктивную функцию, и тогда необходимо решить вопрос о последовательности лечебно-диагностических процедур. Нередко на консультацию стали приходить семейные пары, так как сформировалось «новое поколение» пациен- тов, воспринимающих проблемы репродуктивного здоровья как общие и стремящихся принимать решение об оптимальном методе лечения совместно. Такие пациенты также предпочитают органосохраняющие процедуры. В вопросах профилактики миомы матки значительного прорыва не произошло, и эта патология по-прежнему за- нимает одно из первых мест. Вместе с тем появились совер- шенно новые методы лечения, позволяющие в большом проценте случаев избежать органоуносящих вмешательств. Накопленный опыт по резектоскопическому удалению субмукозных узлов, эмболизации маточных артерий (ЭМА), фокусной ультразвуковой аблации (ФУЗА) миомы, усовершенствованным модификациям миомэктомий, при- менению медикаментозного лечения позволяет сравнить отдаленные результаты и понять, произошла ли эволюция или революция в лечении миомы матки. Консультирование пациенток Основным показанием для органосберегающего лечения при миоме является необходимость восстановления или сохранение способности женщины к вынашиванию и рож- дению детей. Реже поводом становится наличие противо- показаний к операции или отказ от гистерэктомии по лич- ным соображениям. В первом и втором случае мотивация пациентки и врача ясна. В третьем - позиция женщины ча- сто вызывает непонимание окружающих, в том числе и врачей. У гинекологических больных при подготовке к оперативному вмешательству возможно возникновение психогенных тревожных расстройств, связанных не столько с операцией, сколько с опасениями ее послед- ствий. Например, изменится ли половая жизнь, не изме- нится ли внешность, можно ли после операции остаться «полноценной» женщиной, как будет относиться муж к по- следствиям хирургического вмешательства [1]. В самосо- знании женщины менструация тесно связана с возмож- ностью выполнять «женское предназначение», материн- ства и всего того, что с этим связано [18]. Поэтому удаление матки и прекращение менструаций, по мнению многих па- циенток, представляет угрозу женственности, привлека- тельности, может восприниматься как крушение жизнен- ных планов с развитием, в отдельных случаях, депрессив- ных и ипохондрических состояний [4]. Такие ситуации стоит рассматривать как нарушения соматонозогнозии. Соматонозогнозия (от греч. сома - тело, нозос - болезнь, гнозис - познавание, знание) - отношение к болезни, форсреди специалистов, которые обучаются на сертификационных циклах кафедрыГБОУ ДПО РМАПО (%)Как часто вы имеете возможность Всегда 12,5 подробно рассказать пациентке о причинахвозникновения миомы матки, последствиях заболевания, последствиях отложенного выполнения оперативного лечения? Иногда 51,8 Очень редко 33,9 Никогда 1,8 Всегда 3,6 подробно рассказать пациентке об альтернативах хирургического лечения (ЭМА, ФУЗА, аГнРГ, СМПР)? Иногда 5,4 Очень редко 83,9 Никогда 7,1 ЛТ - 62,5 Вы владеете техникой тольколапаротомной миомэктомии илилапароскопической + резектоскопической? Подчеркнитеправильныйвариант ЛТ+ЛС - 10,7 ЛТ+ГРС - 21,4 ЛТ+ЛС+ГРС - 5,4 В вашем лечебно-профилактическом Да 0 Нет 100 учреждении проводится ЭМА или ФУЗА? НДеат 1,8 Всегда 98,2 Вы предлагаете пациентке выбрать одиниз двух и более вариантов хирургическоголечения миомы? Иногда 0 Очень редко 8,9 Никогда 23,2 Всегда 67,9 Вы предлагаете пациентке выбор между хирургическим лечением или ЭМА/ФУЗ? Насколько часто, по вашему мнению, Иногда 0 Очень редко 8,9 Никогда 882,,29 встречаются пациентки, для которыхсуществует два и более равнозначных по эффективности метода лечения? Как часто пациенткам, прооперированным _ % случаев 22 в объеме гистерэктомии, было возможновыполнение миомэктомии, ЭМА, ФУЗ (с технической точки зрения)?Примечание. ЛТ - лапаротомия, ЛС - лапаро _ % случаев скопия. 15,6 Таблица 1. Результаты опроса оперирующих гинекологов (n=56), проведенного Как часто вы имеете возможность Вы владеете методикой ЭМА или ФУЗА? мирующееся на этапах личностного реагирования чело- века на свое болезненное состояние. Помимо личностных факторов важную роль играют ис- тинная тяжесть заболевания и качество медицинского кон- сультирования пациентов. Грубое отношение, запугивание, неполное информирование о сути заболевания, его по- следствиях и способах лечения нередко приводят к нару- шению восприятия болезни, тревоге, депрессии, онкофо- бии и неправильной интерпретации последствий лечения. Иногда это приводит к тому, что женщина или отказыва- ется от медицинской помощи вовсе или ищет специали- стов, готовых предложить альтернативные пути лечения, устраивающие пациентку, но не отвечающие ее реальным потребностям. После изучения гинекологического анамнеза, проведения диагностических процедур, направленных на уточне- ние локализации, размеров узлов, клинической картины у специалиста формируется представление о возможных пу- тях решения проблемы. Следующее за этим консультирова- ние должно, безусловно, сопровождаться уточнением ис- тинного стремления женщины к наступлению беременно- сти, о характере семейных отношений, ее мнении о мето- дах терапии и их последствиях. На основании комплекса полученной информации гинеколог составляет алгоритм лечения и предлагает пациентке пути решения проблемы, попутно развеивая ее ложные страхи и развенчивая за- блуждения. При имеющемся арсенале подходов к лечению миомы в большинстве случаев мы можем предложить пациентке как минимум два варианта лечения. Однако проведенный нами в 2014 г. опрос среди 56 оперирующих гинекологов пока- зал, так происходит не всегда (табл. 1). Вопросы, заданные Рис. 1. Внутриматочный шейвер (IBS, Karl Storz). врачам, показали, что они нечасто обсуждают с пациент- ками разные сценарии лечения, хотя признают, что при- мерно в 20% случаев имелось как минимум два равнознач- ных варианта. Мы согласны с рядом авторов, считающих, что полноценное консультирование пациенток перед проведением того или иного вмешательства является необходимым условием ведения гинекологических больных и остается неотъемле- мым элементом современных программ ускоренной реаби- литации [14]. Программы ускоренной послеоперационной реабилитации (Enhanced Recovery after Surgery - ERAS) из- вестные также как fast track-хирургия (от англ. fast track - ускоренный путь) [21], позволяют не только сократить время нахождения в стационаре, но и обеспечивают быстрейшее возвращение пациента к обычной жизни, сводят к минимуму хирургический стресс [13, 33]. Выбор органосохраняющего метода лечения Гистерорезектоскопия При выборе хирургической тактики необходимо учиты- вать основную цель лечения, локализацию и количество уз- лов, вероятность развития интраоперационных осложне- ний, отдаленные исходы, в том числе акушерские. При обнаружении субмукозного узла у пациентки в преме- нопаузе оптимально удалить его сразу же, так как при выжи- дательной тактике вероятность успешного выполнения ре- зектоскопии уменьшается по мере роста опухоли. Назначе- ние гестагенных или комбинированных эстроген-гестаген- ных препаратов в такой ситуации не показано, ведь нет до- стоверных исследований, подтверждающих эффективность такой терапии [28]. Учитывая важную роль прогестерона в патогенезе миомы матки [6], некоторые ученые даже допус- кают возможность стимулирующего влияния прогестинов, входящих в состав гормональных препаратов [26]. Гистерорезектоскопию (ГРС) целесообразно выполнять при размере узлов до 4 см. Гормональная подготовка с це- лью уменьшения их размеров может проводиться путем на- значения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ). А вот применение селективных модуляторов про- гестероновых рецепторов (СМПР) с этой целью спорно в связи с возможностью развития особого вида гиперплазии эндометрия. Данные изменения носят название PAEC (от англ. progesterone receptor modulators associated changes - изменения, связанные с приемом модуляторов прогестеро- новых рецепторов) [2]. Для данного вида гиперплазии ха- рактерно доброкачественное и обратимое умеренное рас- ширение желез, как в пролиферативном эндометрии. При более подробном их изучении определяются секреторные изменения в железах и децидуоподобная реакция стромы, возможно развитие кистозной атрофии со слабой митоти- ческой активностью. Назначать СМПР перед ГРС возможно, однако ее выполнение после лечения стоит отложить на 4-6 нед, в течение которых изменения эндометрия разрешатся самостоятельно, или может понадобиться кюретаж полости матки непосредственно перед процедурой. В последние годы стали также активнее применяться внутриматочные шейверы, при помощи которых воз- можно удаление субмукозных миом. Узлы удаляются за счет их механического измельчения, что принципиально отли- чает этот метод от резектоскопии (рис. 1). На данный момент не установлено, имеет ли тот факт, что при использовании шейвера в эндометрии не форми- руются зоны коагуляции, положительное прогностическое Рис. 2. Некротически измененный узел в полости матки через 4 мес после ЭМА [24]. значение для процессов репарации, риска формирования внутриматочных синехий и успешности имплантации эм- бриона. Однако теоретически это возможно [35]. Шейвинг имеет ряд доказанных преимуществ, среди них - сокраще- ние времени операции за счет одновременной эвакуации резецированной ткани, снижение рисков электрохирурги- ческих осложнений, простота в использовании инструмен- тов. Ограничением при проведении шейвинга могут стать локализация узла в дне матки, высокая плотность узла, от- сутствие возможности для коагуляции кровоточащих сосу- дов, непродолжительный срок службы режущих элементов инструмента [9]. Активная тактика при субмукозных узлах оправдана как у женщин, не стремящихся к беременности, для профилак- тики менометроррагий, которые при подслизистом распо- ложении узлов развиваются у подавляющего числа пациен- ток, так и при планировании беременности, так как субму- козные узлы ассоциируются со снижением рецептивности эндометрия и ухудшением прогнозов успешной импланта- ции эмбриона [3, 10]. Эмболизация маточных артерий и миомэктомия Влияние, которое оказывают оперативные вмешатель- ства на репродуктивные исходы, во многом является опре- деляющим при выборе метода лечения. Но, несмотря на важность проблемы, достоверных ответов на то, какая про- цедура действительно наиболее безопасна, нет. В 2012 г. Кохрановская библиотека опубликовала результаты оценки применения ЭМА и хирургического лечения при миоме матки. В 2014 г. вышла обновленная версия этого об- зора [17]. В него было включено 7 рандомизированных контролируемых исследований (всего 793 женщины): в исследованиях сравнивалась ЭМА с миомэктомией, в 3 - с гистерэктомией, еще в 2 - с обоими видами вмешательств. В этом обзоре отмечается, что миомэктомия имеет преимущество перед ЭМА с позиции репродуктивных исходов, однако эти данные все равно остаются несколько спорными, и авторы рекомендуют относиться к этому заключению с осторожностью. В большинстве прочих работ, не включенных в обзор, указывается на то, что среди женщин, планирующих бере- менность после ЭМА, частота ее наступления невысока. В проспективном когортном исследовании А.Torre и соавт. [30] за период наблюдения 33 мес была зафиксирована только одна беременность среди 31 (3,2%) пациентки после ЭМА, причем она прервалась на сроке гестации 10 нед. В это исследование были включены женщины, имею- щие противопоказания к миомэктомии, что, возможно, по- влияло на результаты. Однако в других работах частота на- ступления беременностей после ЭМА также невысока и со- ставляет от 8 до 50%. В рандомизированном исследовании частота беременностей после ЭМА была 50%, тогда как после лапароскопической миомэктомии - 75% [22]. Анализ 46 работ о влиянии миомэктомии на фертильность показал, что у женщин, страдающих бесплодием, ча- стота наступления беременностей после ГРС-миомэкто- мии составляет 16,7-76,9%, после лапароскопии и лапаро- томии - 9,6-75%. В то же время суммарная частота бере- менностей внутри групп сопоставима и находится на уровне 45% после ГРС и 49% - после абдоминальной миом- эктомии. Таким образом, мы видим, что частота наступле- ния беременностей после ЭМА и миомэктомии сопоста- вима. Однако этот показатель отражает имеющуюся картину не в полной мере. Частота прерывания беременности на ранних сроках после ЭМА выше, чем после миомэктомии, и может достигать 35-64% [19, 22]. В серии 129 гистероско- пий через 3-9 мес после ЭМА было обнаружено, что более чем в 1/3 случаев в полости матки присутствуют некроти- зированные ткани, что, вероятно, может объяснить высо- кую частоту ранних репродуктивных потерь [23] (рис. 2). Не стоит упускать из виду и такое редкое осложнение ЭМА, как преждевременное истощение яичников. Имею- щиеся данные свидетельствуют о том, что у молодых жен- щин транзиторное повышение фолликулостимулирую- щего гормона, аменорея и гипоэстрогенные нарушения редки. Однако данные о качестве ооцитов и овариальном ответе при стимуляции овуляции у пациенток после эмбо- лизации немногочисленны [22, 29, 31]. Многие авторы от- мечают ухудшение ответа на стимуляцию овуляции, более низкое качество получаемых эмбрионов и большую ча- стоту имплантационных потерь в циклах вспомогательных репродуктивных технологий после ЭМА [24]. Отдаленные акушерские осложнения, такие как внутриутробная задержка роста плода и послеродовые кровотече- ния, также встречаются после ЭМА чаще, чем после миом- эктомии [25]. С другой стороны, большинство сравнительных работ подтверждает, что по степени удовлетворенности пациен- ток результатами процедуры ЭМА не уступает миомэкто- мии, при том что по числу серьезных осложнений миомэк- томия значительно уступает ЭМА [17]. Ограничением для ЭМА являются отсутствие гистологи- ческого подтверждения строения опухоли и достаточно высокая вероятность повторных хирургических интервен- ций в первые 5 лет после процедуры. Вероятность рецидива миомы матки после ЭМА может достигать 20%. По данным последних исследований EMMY и REST, это является причиной проведения в последующем повторной ЭМА, миомэктомии или гистерэктомии в 28-32% случаев. Вероятность повторных вмешательств после миомэктомии составляет около 4% [16, 27, 32]. Таким образом, для пациенток, не планирующих бере- менность, ЭМА является достойной альтернативой миомэк- томии, позволяя эффективно купировать метроррагии, уменьшать объем опухоли до 60% от первоначального и обеспечивать высокое качество жизни после операции (Кохран). Нужно признать, что для пациенток, стремя- щихся к беременности, методом выбора в большинстве случаев остается миомэктомия. В дополнение к сказанному стоит упомянуть о том, что, по последним данным, экономическая эффективность проведения ЭМА, миомэктомии и ФУЗА сопоставима [12]. Некоторые вопросы лапароскопической миомэктомии Несмотря на то что миомэктомия имеет длительную ис- торию практического применения, вокруг нее ведется мно- жество дискуссий. Говоря о недостатках миомэктомии, ряд авторов упоминают высокий риск интраоперационного кровотечения, гемотрансфузии, формирования интрааб- доминальных спаек и сам факт появления рубца на матке. С внедрением лапароскопического доступа при миомэкто- мии споры разгорелись с новой силой. Активное обсужде- ние вызывал вопрос состоятельности рубцов на матке после лапароскопических вмешательств и правомочность их выполнения у женщин, планирующих беременность [5]. С 1995 г. в иностранной литературе имеется упоминание о 20 случаях разрывов матки по рубцу после лапароскопи- ческой миомэктомии (табл. 2; рис. 3). Анализ этих осложнений показал, что вероятность раз- рыва матки увеличивается в 4 раза при однорядном ушива- нии раны или при использовании электрокоагуляции по сравнению с наложением двухрядных швов [11]. Таким об- разом, в развитии этого осложнения на первый план выхо- Таблица 2 Автор (год) Возраст, лет Срок гестации на момент разрыва Акушерскиеосложнения Tsankova и соавт. (2012 г.) 35 30 - Pistofidis и соавт. (2012 г.) 32-40 (7 случаев) Во время беременности (24-35) - Неонатальная смерть одного плода из двойни Torbe и соавт. (2012 г.) 6 случаев; в родах (28) - 1 случай Нежизнеспособный плод 25 22 Внутрибрюшное кровотечение, шок, синдром Tischner и соавт. (2010 г.) Goynumer и соавт. (2009 г.) 39 27 диссеминированного внутрисосудистого свертывания,нежизнеспособный плод Нежизнеспособный плод Kelly и соавт. (2008 г.) Нет д3а2нных 17 Отслойка плаценты Parker и соавт. (2007 г.) 31 3364 - Banas и соавт. (2005 г.) 31 35 - Grande и соавт. (2005 г.) Нежизнеспособный плод Malberti и соавт. (2004 г.) 3345 2276 Нет данных Matsunaga и соавт. (2004 г.) 40 28 - Asakura и соавт. (2004 г.) 31 35 - Lieng и соавт. (2004 г.) 36 36 - Hasbargenс и соавт. (2002 г.) 3 29 - Dubuissonс соавт. (2000 г.) 39 25 Рlacenta percreta Hockstein (2000 г.) 28 29 - Pelosi and Pelosi (1997 г.) Отслойка плаценты, нежизнеспособный плод Dubuisson и соавт. (1995 г.) 3329 3332 - Harris (1992 г.) 24 34 - Ribeiro и соавт. (1999 г.) Нет данных Рис. 3. Разрыв матки во время беременности. Рис. 4. Разные виды анкерных нитей (V-lock, Covidien; Stratafix, Ethicon). Рис. 5. Визуализация малого таза: а - маточный манипулятор установлен; б - маточный манипулятор не используется. дит не сам хирургический доступ, а соответствие навыков хирурга объему вмешательства, которое он планирует вы- полнить. Во избежание формирования неполноценного рубца после лапароскопических миомэктомий специали- сту следует избегать чрезмерного применения коагуляции миометрия независимо от вида энергии (моно- или бипо- лярная) и совершенствовать навыки эндоскопического шва. Ушивание ран на матке может быть упрощено за счет применения самофиксируемых нитей с насечками, кото- рые ориентированы в пространстве в одном направлении, что позволяет нити свободно скользить по ходу шва и не смещаться в обратную сторону. Такой шовный материал не требует завязывания узлов, фиксируя ткани по анкерному типу (анкерные нити; рис. 4). Как показали наши наблюде- ния [7], использование анкерных нитей способствует уско- ренному наложению многорядных швов и анатомичному сопоставлению слоев миометрия. Внедрение лапароскопии в практику происходит мед- ленно еще и потому, что у хирургов помимо сомнений в на- дежности формирования шва на матке существует неуве- ренность в контроле за ходом операции из-за риска крово- течения, сложности визуализации неудачно расположен- ных узлов, ограничений хирургического маневра. Ряд этих технических проблем преодолевается путем соблюдения корректной техники операции. Например, при миомэкто- мии обязательным можно считать использование маточ- Рис. 6. «Сухое» операционное поле при выполнении миомэкто- мии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий. ного манипулятора (рис. 5), особенно при низком, интра- лигаментарном расположении узла или его локализации по задней стенке матки. Проведенный нами среди упомя- нутой ранее группы гинекологов опрос показал, что на ре- гулярной основе маточный манипулятор применяют лишь 12,5% хирургов. Аналогично этому примеру, негативное влияние на ис- ход операции может оказать применение малоэффектив- ных способов, направленных на снижение кровопотери. По данным Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group [15], применение окситоцина и морцелляции in situ не оказывает значимого влияния на объем кровопотери. В то же время применение мизопростола, вазопрессина, бупивакаина в сочетании с эпинефрином, транексамовой кислотой и перицервикальными турникетами достоверно снижает кровопотерю. Снижение кровопотери при миом- эктомии было также отмечено при применении аГнРГ [35]. Ограничением для этих приемов являются непереноси- мость гормональной терапии, сердечно-сосудистые забо- левания, низкое или интралигаментарное расположение узлов. У таких пациенток, а также при множественных или крупных узлах возможно прибегнуть к предварительной ЭМА, клипированию маточных артерий или перевязке внутренних подвздошных артерий. Недостатком всех этих приемов является их необратимость. В отличие от этого методика временной окклюзии внутренних подвздошных артерий позволяет проводить миомэктомию в условиях сниженной гемоперфузии (рис. 6) и восстанавливать пол- ноценное кровоснабжение после ушивания матки [8]. Заключение В условиях растущего интереса гинекологов к органосо- храняющим вмешательствам при миоме матки данные о ближайших и отдаленных исходах часто недостаточны. Проведение новых исследований по актуальным направле- ниям и систематизация имеющихся данных должны позво- лить более глубоко разобраться в вопросах безопасности разных методов лечения. При этом важно учитывать не только их положительный «анатомический результат», но и сохранение функциональных свойств и физиологических процессов репродуктивной системы на тканевом и орган- ном уровнях. Помимо научного осмысления проблемы крайне важно создание предпосылок для совершенствова- ния практических подходов в лечении миомы, а именно создание национальных рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины, оптимизация методик ЭМА и миомэктомии, обучение хирургов и формирование критериев их допуска к выполнению высокотехнологич- ных вмешательств.

About the authors

V V Korennaya

Email: drkorennaya@mail.ru

N M Podzolkova

K V Puchkov

Email: puchkovkv@mail.ru

References

Supplementary files