Ultrasound markers of adolescent polycystic ovary syndrome according to a complex three-dimensional transrectal ultrasound

Full Text

П одростковый период многими специалистами рас- сматривается как критический в жизни женщины, так как именно в это время происходит становление ритма менструации [1]. Крупные эпидемиологические исследования конца ХХ в. показали, что среди девочек-под- ростков частота расстройств менструации (РМ) достигает 20-25%, причем практически в каждом третьем случае с на- чала пубертатного периода эти нарушения сопровож- даются клиническими проявлениями избытка андрогенов, несколько позднее - манифестацией клинических, гормо- нальных и инструментально-морфологических признаков синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) [2]. Истинную частоту СПКЯ в этом возрасте установить довольно сложно, что обусловлено отсутствием общепринятой схемы обследования подростков с РМ и ПКЯ для выделения четких критериев диагностики заболевания [3, 4]. Так, на- пример, до сих пор для оценки состояния внутренних по- ловых органов у подростков применяют сканирование че- рез переднюю брюшную стенку с использованием мето- дики «наполненного мочевого пузыря», где акустическое окно, обеспечивающее визуализацию внутренних органов, увеличивая расстояние между датчиком и объектом иссле- дования, приводит к погрешностям измерения в зоне инте- реса, затрудняет интерпретацию полученных данных [5] - клиницисты часто сталкиваются с гипердиагностикой ПКЯ в результате субъективизма в интерпретации эхограмм [6]. Подтверждением этому может служить исследование, где в ходе трансабдоминальной эхографии у подростков с регу- лярными менструациями авторами также обнаружены признаки ПКЯ [7]. С другой стороны, своевременная и адекватная коррек- ция РМ у пациенток с СПКЯ уже в подростковом периоде ре- шает не только текущие медицинские задачи, но и служит профилактикой отдаленных осложнений этого состояния, улучшая репродуктивную функцию, в дальнейшем повышая качество жизни, снижая заболеваемость и смертность. Цель исследования - изыскание специфических эхо- графических маркеров СПКЯ, дающих возможность вы- явить заболевание на ранних стадиях его развития. Для уточнения ультразвуковых особенностей внутренних половых органов подростков с СПКЯ нами проведена ком- плексная трехмерная (3D) эхография на стационарном ап- парате Voluson-730 Pro (GE Medical Systems, США), оснащен- ном режимами цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического картирования (ЭК), 3D-эхографии; ангиографии, 103 девочкам в возрасте от 14 до 16 лет: 83 па- циентки с подтвержденным, в соответствии с Роттердам- скими критериями (2003 г.) [8], диагнозом СПКЯ (основная группа) и 20 здоровых сверстниц (контрольная группа). Критериями отбора стали: информированное согласие подростков и их законных представителей (если возраст больной был менее 15 лет) на обследование; нормальная масса тела; СПКЯ без сопутствующей обменно-эндокринной патологии и отсутствие какой-либо терапии в течение 6 мес до проводимого обследования (для девочек основной группы); наличие регулярных менструаций и нормативные значения гормонального профиля (для девочек контроль- ной группы); наличие спонтанного или индуцированного (при отсутствии самостоятельной менструации более 40 дней) дидрогестероном менструального цикла (3-5-й день). В свете современных представлений о недостатках трансабдоминального сканирования эхография подрост- кам производилась трансректально [9]. Необходимым усло- вием подобного исследования у девственниц является кор- ректная подготовка к нему: в течение 2 дней - диета с ограничением газообразующих продуктов, прием активи- рованного угля (по 2 таблетки 3 раза в день); постановка очистительной клизмы не менее чем за 10-12 ч до исследо- вания; опорожнение мочевого пузыря непосредственно перед эхографией. На I этапе комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) в режиме реального времени датчиком внутрипо- лостного сканирования с диапазоном частот 3,7-9,3 МГц проводилось последовательное сканирование шейки и тела матки, яичников, маточных труб и параметральной клетчатки, оценивались их биометрические параметры: размеры, форма, структура, симметричность и расположе- ние по отношению к матке. Объем яичников рассчитывался по стандартной формуле: V = 0,523×Д×Ш×П (см3) где V - объем яичника; Д, Ш, П - размеры в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, выраженные в сантиметрах; 0,523 - постоянный коэффициент [10]. Истинным обозна- чался объем яичника без учета объема желтого тела и функ- циональных кист. Яичниково-маточный индекс (ЯМИ), представляющий собой отношение среднего объема яич- ников к толщине матки, вычислялся по формуле, предло- женной В.Н.Демидовым и соавт. (1991 г.): ЯМИ = (Vпя+Vля)/2TM, где Vпя, Vля соответственно объемы пра- вого и левого яичников в кубических сантиметрах, а TM - толщина матки в сантиметрах. На II этапе комплексного УЗИ в режиме трехмерной ре- конструкции сосудов обнаруживали их анатомо-топогра- фическое расположение, оценивали локализацию и коли- чество внутриматочных кровеносных сосудов. Притом учитывали, что диаметр сосудов, локализующихся ближе к серозной оболочке матки на границе между наружным и средними слоями миометрия передней и задней стенок (аркуатного сплетения), не должен превышать 2 мм. При обнаружении у пациенток варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) степень его выраженности оценивали согласно эхографической классификации ВРВМТ, предло- женной А.Е.Волковым и соавт. (2000 г.). Согласно классифи- кации выделено три степени ВРВМТ: 1-я - диаметр вены до 5 мм (любого венозного сплетения малого таза); 2-я - диа- метр вены от 6 до 10 мм при тотальном типе варикозного расширения или варикозном расширении параметральных вен; 3-я - диаметр вены более 10 мм при тотальном типе варикозного расширения или магистральном типе параметральной локализации. Возможности ЭК, имеющего большую чувствительность, чем ЦДК, использовали для изучения внутрияичникового кровотока. Анализ допплеровского спектра эхосигналов проводили на основании максимальной артериальной ско- рости (МАС) и индекса резистентности (ИР) как наиболее информативных показателей при исследовании кровотока органов, вычисляемых при помощи ЭК [9]. На III этапе в режиме серой шкалы при 3D-эхографии проводили изучение трехмерного изображения матки и яичников. При работе с изображениями путем последова- тельной ротации уточняли размеры и послойно изучали структуру яичников во всех плоскостях, в том числе и недо- ступных для традиционного двухмерного сканирования - подсчитывали количество и определяли характер располо- жения фолликулов одинакового и разного диаметра в яич- никах, на основании чего выявляли тип строения ПКЯ. Постпроцессинг позволил свести к минимуму возможные погрешности в измерении, и, что важно, выполнялся без участия пациентки, сократив время исследования до 6 мин. Результаты Группы сравнения были репрезентативны по возрасту: в группе с СПКЯ средний возраст (М±SD) составил 15,3±0,55 года; в группе без СПКЯ - 15,2±0,39 (р=0,06). РМ в виде олигоменореи выявлены у 21 (53,8%) паци- ентки, аменореи I - у 3 (7,7%), аменореи II - у 12 (30,8 %), ациклические маточные кровотечения пубертатного пе- риода - у 3 (7,7%) девочек с СПКЯ. Все подростки контроль- ной группы имели регулярный менструальный цикл: мен- струации длились по 4-6 дней, через 28-30 дней, характе- ризовались как умеренные, безболезненные. Размеры матки у обследованных сверстниц суще- ственно не отличались между собой (43±0,7; 29,2±1,2; 36,9±1,1 и 41,6±1,8; 28,5±2,3; 38,1±1,4 - длина, толщина, ширина тела матки у девочек основной и контрольной группы соответственно; р≤0,2). Эхографическая картина эндометрия в I фазе спонтанного или индуцированного дидрогестероном цикла характеризовалась однород- ностью, четкостью контура на границе с внутренним мы- шечным слоем и изоэхогенностью. Толщина эндометрия (6,5±0,2 и 5,4±0,3 мм в группах соответственно; р=0,2) ис- ключала его патологию. При мультипланарной реконструкции в срезах яичников у девочек с СПКЯ, увеличенных в среднем до 17,2±0,6 см3 (минимальный - 13 см3, максимальный - 25 см3), насчиты- валось до 15-18 фолликулов диаметром от 5 до 9 мм. По данным трансректальной 3D-эхографии симметричное увеличение яичников с разницей в 1-2 см3 отмечено лишь у 22 (26,5%) девочек основной группы, асимметричное, т.е. у 56 (91,8%) из 61 (73,5%) девочек с асимметричными яич- никами размер правого был больше левого. В контрольной группе средний истинный объем яичников составил 6,5±0,4 см3, что сопоставимо с нормативами (данные В.И.Кулакова, М.Н.Кузнецовой, Н.С.Мартыш, 2004). Признак «ожерелье» с равнокалиберными (РВК) анэхо- генными включениями по периферии яичника зареги- стрирован лишь у 3 (3,5%) девочек основной группы в на- чале эхографии. При детальном изучении строения орга- нов с использованием 3D-режима отдельно афолликуляр- ного фрагмента стромы выявлено не было - одиночные фолликулы визуализировать также и по всему объему ор- гана. У 47 (57%) пациенток с СПКЯ преобладало диффузное расположение РВК-фолликулов (диаметр ≈ 6 мм) по всему объему эхопозитивной стромы (РВК-тип строения фолли- кулярного аппарата яичников), у 36 (43%) девочек - пре- имущественно периферическое расположение крупных (диаметр 6-8 мм) и центральное мелких (диаметр 3-4 мм) фолликулов (разнокалиберный - РЗК-тип строения фол- ликулярного аппарата яичников). Примером РВК-типа строения фолликулярного аппарата яичников может служить эхограмма яичников пациентки А. 16 лет. Из анамнеза: наблюдалась по месту жительства с 14 лет с диагнозом аменорея I, специфического лечения не получала. На проведение гестагеновой пробы ответила мен- струальноподобной реакцией (МПР), без особенностей. Трансректальная эхография выполнена на 5-й день МПР в день забора крови (содержание гормонов в крови: лютеи- низирующий гормон - 25,1 МЕ/л, фолликулостимулирую- щий гормон - 4,8 МЕ/л, тестостерон - 3,5 нмоль/л); рис. 1. В качестве иллюстрации (примера) РВК-типа можно привести данные эхографии пациентки Б. 16 лет. Из анам- неза: менархе в 12 лет, по поводу олигоменореи в течение 1,5 года по месту жительства не обращалась. Трансректаль- ная эхография выполнена на 5-й день МПР в день забора крови (содержание гормонов в крови: лютеинизирующий гормон - 19,1 МЕ/л, фолликулостимулирующий гормон - 4,9 МЕ/л, тестостерон - 2,9 нмоль/л); рис. 2. По данным 3D-эхографии лишь у 19 (23%) пациенток с СПКЯ визуализировались участки гиперэхогенной стромы яичников. У 50 (60,2%) подростков с СПКЯ неровные кон- туры фолликулов имели повышенную эхогенность, а сами фолликулы у 38 (45,7%) образовывали группы без видимого «лидера» в них. Повышение интенсивности отражения от стенок анэхогенных включений в данном случае может быть связано с гиперплазией клеток внутренних оболочек атрезирующихся фолликулов. В ряде случаев по контуру яичника мы определили эхо- позитивное линейное отражение толщиной не более 1,5 мм. Считаем, что данная структура может соответство- вать границе ткани яичника с окружающими органами; бо- лее вероятно, связана с функциональным состоянием при- лежащей кишки. Результаты сравнительного анализа уровня основных гормональных маркеров СПКЯ в зависимости от типа строения яичников выявили, что у девочек с РВК-типом средние уровни сывороточных значений лютеинизирую- щего гормона и тестостерона превосходят таковые у дево- чек с РЗК-типом (р≤0,03). Притом средние геометрические величины указанных параметров пациенток значимо пре- восходят таковые у девочек контрольной группы (р≤0,001; р≤0,05); см. таблицу. Кроме того, при РЗК-типе строения яичники имеют мень- ший размер, чем при РВК 15,1±0,8 (минимальный - 13 см3, максимальный -18 см3) и 19,0±0,3 (минимальный -15 см3, максимальный - 25 см3) - размеры яичников при РЗК- и РВК-типах строения соответственно); р≤0,03. У 14 (70%) девочек контрольной группы, не имеющих признаков овуляции, фолликулярный аппарат был пред- ставлен 7-9 округлыми анэхогенными разновеликими включениями, имеющими изоэхогенные контуры диамет- ром 6±0,5 мм, располагающимися по всему объему эхопози- тивной стромы. Отсутствие включений большего диаметра у подростков контрольной группы на 3-5-й день цикла кос- венно указывает на наличие закономерного процесса атре- зии не способных к дальнейшему росту фолликулов. Фолли- кулы (n<10) разного диаметра (от 3 до 9 мм) располагались по всему объему яичника хаотично. У 9 (45%) отмечены признаки желтого тела. У девочек с СПКЯ отмечено увеличение ЯМИ в среднем до 5±0,2 в отличие от девочек группы контроля (2,4±0,2); p<0,01. По данным ЦДК расширение аркуатных вен в среднем до 3,7±0,7 отмечено у 32 (38,5%) пациенток основной группы и у 3 (15%) девочек группы контроля, расширение сосудов ма- точного сплетения в среднем до 4,5±0,7 - у 36 (43%) девочек с СПКЯ и у 4 (20%) здоровых сверстниц; p<0,01. В общей сложности у 55 (53,4%) пациенток выявлено ВРВМТ 1-й сте- пени и у 20 (19,4%) пациенток - 2-й степени, ВРВМТ 3-й степени не зарегистрировано. По данным ЭК более чем у 1/2 подростков с СПКЯ - 57 (55,4%) - уже на 3-5-й день спонтанной (индуцирован- ной) менструации определялось значительное увеличение кровотока в центральной зоне яичников. Исходные значения средних геометрических величин и нормальное распределение исследуемых гормонов в сыворотке крови девочек сравниваемых групп на 3-5-й день спонтанной (индуцированной) менструации Группы сравнения Основная группа (n=83) Контрольная группа (n=20) р для 2 Тип строения яичников/показатели РЗК (n=36) РВК (n=47) РЗК/РВК Основная/ контрольная группы Лютеинизирующий гормон, МЕ/л 16,2±1,1 (13-21)* 20,6±2,2 (15-28) 6±0,8 (4-9)** <0,03 <0,001 Фоликулостимулирующий гормон, МЕ/л 6,8±1,3 (3-11) 6,9±0,9 (3-10) 5±0,4 (4-8) 0,4 0,3 Тестостерон, нмоль/л 2,8±0,1 (2,6-3,8) 4,5±0,2 (3,7-5) 1,4±0,1 (1,2-2)* <0,03 <0,05 Эстрадиол, пмоль/л 185±23,2 (68-448) 204±12,2 (105-423) 170±51 (78-434) 0,4 0,3 Примечание: p - достоверность различий параметров основной группы по отношению к таковым контрольной группы по критерию 2, где *p≤0,05;**p≤0,001. На риc. 3 представлена эхограмма пациентки С. 14 лет. Из анамнеза: менархе в 12 лет, после чего самостоятельных менструаций нет. Трансректальная эхография выполнена на 5-й день МПР в день забора крови (гормоны крови: лю- теинизирующий гормон - 17,1 МЕ/л, фоликулостимули- рующий гормон - 4,7 МЕ/л, тестостерон - 2,4 нмоль/л). При импульсной допплерометрии у пациенток с СПКЯ регистрировались превосходящая нормативные показа- тели МАС (15,5±0,33 см/с [9-16, 7]) и ИР (0,65±0,05 см/с [0, 49-0, 77]); см. рис. 3. Более высокие показатели сосуди- стой резистентности внутрияичниковой гемодинамики вы- явлены нами при РВК-типе строения яичников по сравне- нию с РЗК, однако указанные различия недостоверны; р=0,3. В контрольной группе значение МАС соответствовало в среднем 6,9±0,7см/с (4,7-10,3), ИР - 0,49±0,02 (0,49-0,56). У 6 (30%) из них преимущественно в правом яичнике ви- зуализировались нечеткие эхоструктуры повышенной эхо- генности диаметром 2-5 мм с регистрацией менее высо- ких цифр ИР (0,48±0,02), расцененные нами как «белые тела» [9]. У остальных 14 (70%) девочек регистрировался ИР, соответствующий нормативным показателям для неовули- рующего яичника (0,51±0,02). Детальный анализ взаимосвязи между наличием СПКЯ и рассмотренными параметрами выявил следующие законо- мерности: при наличии СПКЯ у девственниц расширение аркуатных вен и сосудов маточного сплетения встречается в 3 раза чаще (относительный риск 2,9; 95% доверительный интервал 1,9-4,4); p<0,0001; гиперваскуляризация стромы яичников - в 2,1 раза чаще (относительный риск 2,1; 95% доверительный интервал 2,3-7,4); p<0,0001, чем у здоровых сверстниц. Результаты проведенного исследования демонстрируют возможности комплексной трехмерной трансректальной эхографии в обследовании подростков. Наглядность изоб- ражения, более точные прямые волюметрические измере- ния во время исследований, а также подробная постпроцес- синговая обработка полученных данных в отсутствие паци- ентки позволяют выявить специфические эхографические критерии формирующегося СПКЯ, своевременно начать патогенетическую терапию и осуществлять объективный динамический контроль эффективности терапии.

About the authors

Yu P Grigorenko

Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: julia-doktor88@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

E V Uvarova

Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

V L Ogryzkova

Moscow Research Institute of Oncology n. a. P.A.Herzen of National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation

119121, Russian Federation, ul. Pogodinskaia, d. 6, str. 1

L A Ashrafyan

Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Profsoiuznaia, d. 86

References

Supplementary files