Терапия инфекций, передаваемых половым путем. Рациональный выбор

Аннотация

В статье проанализирована ситуация среди оригинальных и воспроизводимых антибактериальных препаратов на российском фармацевтическом рынке. Приведены данные, которые позволят практическим врачам сделать правильный выбор в отношении назначения лекарственных средств пациентам.

Полный текст

Как известно, одна из самых трудных проблем человечества - проблема выбора. Все больше кажется, что именно в медицинских науках этот вопрос встает особенно остро. Задача не из простых - какими лекарственными средствами (ЛС) лечить конкретного пациента в условиях его небезграничных финансовых возможностей? Чрезвычайно сложно самостоятельно найти баланс между ценой и качеством, помня о том, что недовольный качеством терапии больной вернется, но уже с претензиями. ЛС можно разделить на две категории. К 1-й относятся инновационные ЛС, защищенные действующими патентами. Каждый из таких препаратов выпускает чаще всего только одна фармацевтическая компания, являющаяся патентодержателем. Однако такая ситуация довольно редкая - почти 90% лекарств, включенных в Типовой перечень Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) основных ЛС, утратили патентную защиту и доступны из разных источников. На рынках отдельных стран могут конкурировать десятки и даже сотни производителей препарата одной формулы (одного состава), если эта формула не была запатентована или срок патентной защиты истек. Данный препарат можно закупить либо у компании, его разработавшей, запатентовавшей и впервые предложившей к медицинскому применению, либо у фирмы, скопировавшей его после истечения срока действия патента [1]. В последнее время появилось множество публикаций, дискутирующих по поводу места в медицине как оригинальных препаратов - брендов (от англ. brand - торговая марка, качество), так и их воспроизведенных копий - генериков (от англ. generic - родственный, общий). Строго говоря, генериком можно назвать препарат только тогда, когда доказана фармацевтическая и терапевтическая эквивалентность воспроизведенного препарата оригинальному. В мире объем продаж воспроизведенных ЛС составляет: в США - около 25%, Германии - 35%, Великобритании - 55%, Венгрии - 55%, Польше - 61%, Словакии - 66%. В России из 13 тыс. зарегистрированных ЛС более 78% - генерики [2]. В портфелях 10 ведущих по оборотам на российском рынке фармацевтических компаний в числе первых трех лидеров оказались 12 оригинальных препаратов и 10 генериков [3]. Во всем мире фактором, определяющим принципы развития национальных фармацевтических рынков, становится противостояние между производителями оригинальных препаратов и генериков. От того, как принимается решение об использовании тех или иных ЛС (ориентация исключительно на их цену или принимаются во внимание и другие факторы), зависят уровень затрат в системе здравоохранения, эффективность работы врачей и здоровье больных, приобретающих препараты в аптеках. Казалось бы, более низкая стоимость воспроизведенных препаратов однозначно изменяет предпочтения врачей в пользу генериков, так как снижаются затраты на терапию и повышается уровень фармакотерапии населения, появляется возможность эффективно лечить всех нуждающихся [4, 5]. Однако не стоит повторять и без того достаточно известные положения фармакоэкономики, согласно которым основополагающим принципом при назначении ЛС должны быть его результативность и безопасность, а отнюдь не цена. Ведь давно доказано, что даже относительно более высокая абсолютная стоимость лекарственной терапии оригинальными средствами в итоге оказывается более предпочтительной, поскольку сокращает сроки терапии, позволяет уменьшать дозировки и количество «параллельных» назначений (т.е. снижает риск возникновения побочных эффектов), вызывая более выраженный клинический результат. К сожалению, в России пока отсутствуют законодательные и государственные структуры, которые могли бы контролировать отечественный фармацевтический рынок. К примеру, в США существует жесткая федеральная система контроля качества фармацевтической продукции - FDA (Food and Drugs Administration - Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США), не допускающая к практическому применению ЛС, которые не прошли соответствующий контроль качества и не имеют гарантию безопасности на самом высоком уровне. На отечественном фармацевтическом рынке основным критерием для регистрации и практического применения того или иного генерика служат только его фармакокинетические характеристики без учета объективных исследований по безопасности и обнаружения возможных побочных эффектов. Именно поэтому один из главных доводов, приводимых против генериков, - отсутствие клинических данных и прочих испытаний, аналогичных проведенным с оригинальными препаратами. Возникает серьезный вопрос: генерик - это аналог бренда или же его подделка? Фальсифицированные и некачественные ЛС составляют все большую долю общего объема поставок ЛС. По последним оценкам ВОЗ, FDA и др., количество поддельных лекарств составляет 10-15% от общего объема рынка обращения, а в некоторых районах Азии и Африки их доля достигает почти 50%. Оценить общее количество некачественных ЛС, присутствующих на рынке, гораздо сложнее вследствие того, что многие некачественные ЛС зарегистрированы в установленном порядке. Тем не менее несколько реально проведенных исследований подтвердили тот факт, что в некоторых странах количество некачественных ЛС может достигать 40% от общего числа отобранных препаратов [6]. Все больше фактов свидетельствует о том, что развивающиеся страны захлестнул поток поддельных лекарств. Так, институт безопасности ЛС, осуществляющий контроль над фармацевтической отраслью, установил, что 11% всех филлипинских аптек торгует фальшивыми лекарствами, а исследователи из Университета Роберта Гордона обнаружили в Нигерии средство от туберкулеза, не содержащее никаких активных компонентов; в Колумбии были выявлены антигистаминные таблетки, сделанные из окрашенного цемента, а в Мексике представители фармацевтической компании «ГлаксоСмитКляйн» нашли поддельный вариант своего антибиотика Фортум, содержащий споры плесени [7]. К сожалению, как свидетельствуют компетентные фармацевтические источники, анализ, проводимый на местах, может определить наличие активного компонента, но не показывает, присутствует ли этот компонент в необходимом количестве, есть ли в нем примеси или инородные вещества, и не выявляет препараты с истекшим сроком хранения [7]. Некачественные ЛС могут регистрироваться как генерики. При этом оценка качества применяемой субстанции должна включать подтверждение подлинности и количественное определение примесей (например, наличие генотоксичных примесей и др.). Так или иначе, следует признать, что до настоящего времени не проводилось достаточно масштабных и обоснованных исследований, которые убедительно, в соответствии с нормами современных клинических испытаний, доказали бы или опровергли различия в эффективности и безопасности оригинальных и воспроизводимых препаратов [8]. Российский фармацевтический рынок антибактериальных препаратов не остался в стороне от общих тенденций. На фоне стабильно высоких показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, возможности антибактериальной терапии весьма расширились за счет внедрения в клиническую практику современных препаратов, однако стоимость терапии для многих пациентов является серьезным препятствием. Если до недавнего времени врач-дерматовенеролог при всех показаниях к системной антибактериальной терапии стоял перед решением, какой из оригинальных препаратов следует предпочесть («война брендов»), то на настоящий момент круг вопросов расширился: бренд или генерик; если генерик, то какой из обширного семейства? В настоящее время из макролидных антибиотиков, пожалуй, самое большое количество генериков (более 24) имеют азитромицин (оригинальный препарат Сумамед) и кларитромицин (оригинальный препарат Клацид). Анализируя сложившуюся ситуацию, представляется важным подчеркнуть, что из антибактериальных ЛС группы макролидов лишь один препарат в России не имеет генериков и представлен только в виде оригинального препарата - джозамицин (Вильпрафен). Без сомнения, самым приятным в генериках является их стоимость. Обычно она составляет 40-80% от цены бренд-препарата. Однако не стоит забывать, что в экономике чудес не бывает и общая более низкая стоимость генерика складывается в том числе и за счет снижения себестоимости активных субстанций (нередко применяется низкосортное лекарственное сырье), вспомогательных веществ (изменения в составе которых могут привести к ухудшению биодоступности ЛС в целом и вызывать токсические явления), упаковочных материалов [9]. Однако волнуют не только цена, но и качество тех ЛС, которые мы используем в клинической практике. Стоимость сырья оригинальных препаратов составляет 10% себестоимости их производства, а у генериков стоимость сырья часто превышает 50% себестоимости производства, что может подтолкнуть производителя в сторону поиска более дешевого и менее качественного исходного сырья. Метод синтеза субстанции - очень важный момент в обеспечении качества препарата. Изменение метода синтеза приводит к получению продукта, обладающего отличными от оригинального препарата свойствами, часто за счет высокого содержания продуктов деградации и технологических примесей. Что касается вспомогательных компонентов, это еще одна скрытая проблема качества и стоимости. Вспомогательные вещества составляют основную часть прописи готового продукта, поэтому к ним применимы те же самые критерии качества, что и к активным компонентам. Любое изменение в составе вспомогательных веществ может неблагоприятно повлиять на биодоступность ЛС, вызвать токсические явления или аллергические реакции [6]. При выборе ЛС важно располагать фактическими данными о терапевтической равноценности препаратов. В случае выбора генерика это весьма проблематично, так как в большинстве случаев неизвестно, насколько объективна информация, на основании которой врач или фармацевт может принимать решение о замене одного аналога другим без ущерба для больного. Ведь многие компании, продвигающие свои генерики, неэтично используют данные клинических испытаний оригинальных препаратов, а лозунг этого продвижения - «Мы предлагаем вам такой же, как оригинальный, препарат, но только дешевле». Именно поэтому представляется важным информация о фармакокинетических и клинических испытаниях самих генериков. При исследовании биоэквивалентности генериков в качестве препарата сравнения следует применять соответствующий оригинальный препарат (или наиболее эффективный аналог этого препарата), официально зарегистрированный в Российской Федерации. Содержание ЛС в исследуемом препарате и препарате сравнения не должно отличаться более чем на 5%. В то же время исследование биоэквивалентности лишь предполагает, что фармакокинетически эквивалентные оригиналу воспроизведенные препараты обеспечивают одинаковую действенность и безопасность фармакотерапии. Однако один из самых важных показателей - биоэквивалентность генериков - может значительно отличаться от оригинала: согласно российским требованиям, отдельные показатели фармакокинетики могут отличаться до 20%. В связи с этим совершенно очевидно, что реальная ситуация требует ужесточения и расширения требований к фармакокинетическим исследованиям: обязательны изучение на российской популяции, определение параметров при длительном применении, исследование связи «доза-концентрация-эффект» [2]. Оценка эффективности оригинального препарата и его генериков in vitro показала, что активность последних на 40-50% уступает активности оригинала в отношении клинических штаммов, выделенных от больных. Данные клинических испытаний генериков пока демонстрируют, что для достижения эффекта требуются более длительные сроки терапии или применение более высоких доз, что в результате дает меньшую гарантию от возникновения рецидива по сравнению с оригинальными препаратами [10]. Перенос результатов клинических исследований, полученных на оригинальных препаратах, на их воспроизводимые копии - некорректен и недопустим. Необходим взвешенный подход к результатам малочисленных исследований генериков с учетом отдаленных последствий. Только качество производства ЛС может определять эффективность терапии. Таким образом, клинический опыт показывает, что внедрению препаратов-генериков в широкую клиническую практику должны предшествовать дополнительные исследования. Клинические фармакологи считают, что в течение по крайней мере 5 лет после регистрации необходим интенсивный мониторинг нежелательных эффектов. По результатам испытаний препаратов, опираясь на опыт США, перспективно выделение 2 групп генериков: для 1-й имеются данные о фармакокинетической и клинической эквивалентности, а для 2-й существуют лишь данные по фармакокинетике, а клинические данные по эффективности и безопасности находятся в стадии исследования или не обобщены. Это позволит врачам сделать выбор препаратов для пациентов более обоснованным.