Дополнительные аспекты прогнозирования постменопаузального остеопороза

Полный текст

Распространенность остеопороза, несмотря на существующие диагностические системы и модели, неуклонно продолжает расти [1, 2]. Прогнозирование остеопороза сопряжено со сложностью учета множества факторов, влияющих на уровень костной массы. Важной характеристикой данной патологии является низкий уровень минеральной плотности кости (МПК). Снижение МПК ассоциируется с увеличением частоты низкоэнергетических переломов [3]. Современная парадигма диагностики и прогнозирования остеопороза нацелена на оценку риска возникновения и профилактику именно переломов. Так, инструмент FRAXTM, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения, оценивает 10-летнюю вероятность возникновения переломов на основании нескольких факторов: возраста, пола, индекса массы тела, переломов в анамнезе, переломов шейки бедра у родителей, курения, злоупотребления алкоголем, приема глюкокортикоидов, наличия ревматоидного артрита и других заболеваний, приводящих к вторичному остеопорозу, а также уровня минеральной плотности шейки бедренной кости [4]. Наибольшим прогностическим весом обладает имеющийся перелом в анамнезе. При наличии данного фактора риск повторных переломов увеличивается в несколько раз [5]. В то же время при отсутствии переломов в анамнезе точность прогнозирования остеопоротических переломов у женщин постменопаузального периода снижается. Ряд публикаций продемонстрировал относительно невысокую чувствительность данной модели [6, 7]. Вероятная причина этого - отсутствие учета безусловно значимых факторов, таких как недостаточность кальция и витамина D, низкая физическая активность, а также некоторые другие региональные и популяционные особенности. С увеличением возраста в связи с изменением пищевого рациона и присоединением разных патологических состояний, снижающих абсорбцию в кишечнике, уровень поступления в организм кальция падает. Согласно проведенному исследованию у жительниц Московской области потребление кальция в постменопаузальном периоде составляет 904 мг/сут [8]. Наряду с уменьшением поступления в организм кальция обращает на себя внимание значительная распространенность недостаточности витамина D у женщин постменопаузального периода. Так, в США дефицит данного витамина отмечается у 75% лиц указанного возрастного периода, в Японии - 90%, в России - 74-83,2% [9, 10]. Заслуживает внимания то факт, что произошедший перелом является одним из ключевых предикторов не только возникновения повторных переломов, но и фактором, ассоциированным с более низким ответом на антиостеопоротическое лечение. В связи с этим у женщин постменопаузального периода прогнозирование и профилактические мероприятия должны быть направлены не только на предупреждение переломов, но и на определение и коррекцию остеопоротических изменений как таковых. Несмотря на то, что нередко при проведении остеоденситометрии у пациенток, перенесших перелом, показатели МПК находятся в пределах нормы, оценка минеральной плотности является одним из немногих объективных критериев в диагностике остеопороза и выявлении вероятности низкоэнергетических переломов. Исследование МПК методом рентгеновской остеоденситометрии у женщин до 65 лет показано при наличии факторов риска переломов, включенных в модель FRAXTM, в то же время изучение прогностического веса низкого потребления кальция и дефицита витамина D в сыворотке крови, несмотря на значимую роль в формировании остеопороза, не включены в указанную модель. В связи с этим необходимо рассмотреть возможность учета дополнительных факторов, влияющих на уровень МПК, при прогнозировании постменопаузального остеопороза у женщин до 65-летнего возраста. Цель исследования - оптимизировать систему прогнозирования остеопороза у женщин постменопаузального периода до 65-летнего возраста и стратификации пациенток для проведения рентгеновской остеоденситометрии на основании показателей уровня потребления кальция и концентрации витамина D в сыворотке крови. Материал и методы В представленное исследование были включены 224 женщины постменопаузального периода. Критериями включения явились: естественно наступившая менопауза, возраст до 65 лет, отсутствие остеопоротических переломов в анамнезе, согласие на проведение исследования. Критерии исключения: остеопоротические переломы (в том числе в анамнезе), заболевания и прием лекарственных препаратов, приводящих к формированию вторичного остеопороза, отказ от исследования. Дизайн научной работы включал несколько этапов. На I этапе всем обследованным для оценки МПК проводилась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия поясничных позвонков с использованием костного денситометра Lunar-DPX-NT (GE Healthcare). По результатам остеоденситометрии обследованные были разделены на две группы: лица с остеопорозом составили основную группу (n=42), без остеопороза - группу сравнения (n=182). На II этапе женщинам осуществлялась оценка факторов риска, не вошедших в модель FRAX™, - уровня потребления кальция и концентрации витамина D в сыворотке крови. Достаточное суточное потребление кальция соответствует 1500 мг/сут [11]. О дефиците витамина D свидетельствует концентрация 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл [12]. На III этапе использовался метод бинарной логистической регрессии. Для статистической обработки данных применялась программа IBM SPSS Statistics 21. Для каждого фактора рассчитывался коэффициент регрессии. Качество сформированной модели оценивалось с помощью ROC-анализа. При проверке статистических гипотез уровень значимости принимался равным 0,05 (р=0,05). Результаты и обсуждение Обследуемые в обеих группах не имели статистически значимых отличий по возрасту и индексу массы тела. Средний возраст в основной группе составил 56,7±4,5, в контрольной - 58,2±4,0 года (р=0,06); индекс массы тела 30,0±5,8 и 28,9±4,8 соответственно (р=0,3). Средние значения Т-критерия в основной группе - 3,1±0,5, в группе сравнения -0,8±1,1 (р=0,001). Уровни потребления кальция в представленных группах статистически значимо различались. Средние показатели суточного поступления в организм кальция у женщин основной группы были ниже, составляя 1015,5±315,9; в группе сравнения - 1319,2±265,6 мг/сут (р=0,001). Также отмечались достоверные отличия концентраций витамина D в сыворотке крови. В основной группе средние значения 25(OH)D составили 18,4±4,5, в группе сравнения - 25,3±9,8 нг/мл (р=0,001). При использовании метода бинарной логистической регрессии были получены регрессионные коэффициенты (табл. 1). Согласно данным, приведенным в табл. 1, видно, что оба фактора имеют статистически значимый прогностический вес. При этом на основании статистики Вальда было определено, что предикторная роль уровня потребления кальция более значима (Wald=26,231), чем роль уровня витамина D, определенного в сыворотке крови (Wald=14,814). Важным критерием качества модели является значение площади под кривой (AUC, area under ROC-curve), которая в идеальном варианте соответствует 1 (единице). AUC оцениваемых факторов составили: 0,779 (0,690; 0,867) - для уровня потребления кальция и 0,723 (0,645; 0,800) - для концентрации витамина D в сыворотке крови (см. рисунок). Показатели площадей под ROC-кривыми свидетельствуют о высоком качестве сформированной регрессионной модели. В табл. 2 продемонстрированы значения чувствительности и специфичности прогностической модели в зависимости от порога классификации (порога отсечения). Увеличение показателя порога классификации снижает прогностическую чувствительность, но повышает специфичность. В результате оптимальный порог отсечения в созданной модели составляет 0,2 при чувствительности 73,8% и специфичности 75,8%. Представленная модель прогнозирования дает возможность с высокой достоверностью оценить вероятность возникновения постменопаузальных остеопоротических изменений. Таким образом, комплексная оценка уровня потребления кальция и концентрации витамина D в сыворотке крови у женщин позволит повысить прогностическую значимость существующих моделей, определяющих вероятность возникновения постменопаузального остеопороза. Указанные факторы могут применяться для стратификации пациенток при решении вопроса о проведении рентгеновской остеоденситометрии до 65-летнего возраста, а также использоваться при планировании программы профилактических антиостеопоротических мероприятий.

Об авторах

Игорь Сергеевич Захаров

ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава России

Email: isza@mail.ru
канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО КемГМА 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а

Глеб Иванович Колпинский

ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава России

д-р мед. наук, проф. каф. лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии ГБОУ ВПО КемГМА 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а

Галина Александровна Ушакова

ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава России

д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО КемГМА 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а

Список литературы

Дополнительные файлы