The modern approach to the prevention of complications in the treatment of inflammatory diseases of the genital pelvic organs

Full Text

Воспалительные заболевания верхнего отдела половой системы женщин (воспалительные заболевания органов малого таза - ВЗОМТ) - актуальная проблема современной гинекологии и репродуктологии. Эта группа заболеваний - одна из главных причин снижения трудоспособности женщин. Причины, особенности течения, нозологические формы Этиологическое значение приобретают условно-патогенные микроорганизмы в различных ассоциациях. ВЗОМТ характеризуются длительным, затяжным течением, формированием иммуносупрессивного состояния. До 50% эктопических беременностей связано с перенесенным сальпингоофоритом. ВЗОМТ вызывают стойкое развитие болевого синдрома, сопровождаются расстройствами менструального цикла, создают угрозу развития нарушений сексуальной и репродуктивной функции [1, 2]. По данным Правительства и Минздрава России, основной причиной ухудшения репродуктивного здоровья населения является высокая инфекционная заболеваемость в стране, особенно урогенитальными инфекциями. При этом пик заболеваемости ВЗОМТ приходится на возрастную группу 15-24 лет, а особенностями клиники в современных условиях являются малосимптомное течение и постепенное развитие воспалительного процесса, приводящие к хронизации заболевания [3, 4]. Понятие ВЗОМТ включает в себя весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Это одна нозологическая форма (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, периметрит, параметрит, пельвиоперитонит) или любое их сочетание. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ВЗОМТ выделены в класс XIV (болезни мочеполовой системы) и представлены в рубриках 70-74 [5]. Проявления ВЗОМТ могут протекать бессимптомно и с клиническими проявлениями: боль в нижней части живота, чаще двухсторонняя; диспареуния; патологическое кровомазание - межменструальное, посткоитальное или меноррагия; патологические бели [6]. При обследовании выявляются: болезненность в нижней части живота, болезненность при бимануальном влагалищном осмотре в области придатков, болезненные тракции шейки матки, лихорадка (более 38°C), повышение СОЭ и лейкоцитов, лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной соответствующими возбудителями. Терапевтические мероприятия При подозрении на ВЗОМТ антибактериальная терапия должна быть назначена как можно раньше: сексуально активные женщины и пациентки, подверженные риску инфекций, передаваемых половым путем, при наличии минимальных критериев ВЗОМТ [7]. При этом терапия ВЗОМТ может быть назначена эмпирически с использованием антибактериальных препаратов с широким охватом спектра вероятных возбудителей. Антибактериальная терапия должна быть назначена на 14 дней и направлена на следующих возбудителей: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, грамположительные и грамотрицательные анаэробные и аэробные возбудители. Амбулаторно терапия пероральными антибиотиками может быть назначена при ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести, так как клинические исходы среди женщин, получающих терапию пероральными препаратами, такие же, как и при использовании парентеральных режимов терапии [8]. Желательно выбирать препараты, имеющие как парентеральную, так и пероральную формы выпуска (для осуществления ступенчатой терапии). При задержке с началом лечения ВЗОМТ на 3 дня и более после появления абдоминальных болей риск возникновения эктопической беременности или бесплодия возрастает в 3 раза. По данным Российских практических рекомендаций, касающихся стратегии и тактики рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике (2014 г.), основной режим: амоксициллин + клавулановая кислота 1000 мг 2 раза в сутки + доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки 14 дней; альтернативные режимы: амоксициллин + клавулановая кислота 1000 мг 2 раза в сутки + джозамицин 500 мг 3 раза в сутки 14 дней или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки + доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 14 дней или офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 14 дней или левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 14 дней. Потенциальные осложнения и возможности их предупреждения Современная антибиотикотерапия позволяет эффективно добиваться эрадикации возбудителей, но прогноз при ВЗОМТ определяют не только неразрешенное воспаление, но и спаечный процесс, стимуляция функций фибробластов продуктами поврежденных клеток и тканей, а также цитокинами, что в итоге может приводить к спаечному процессу и нарушению репродуктивной функции: бесплодию и невынашиванию беременности [9]. Бесплодие после перенесенных ВЗОМТ в основном объясняется возникновением трубно-перитонеальных спаек. Формирование спаек [10] начинается уже в острую фазу воспаления: реактивная фаза (первые 12 ч), фаза экссудации (1-3-и сутки), фаза адгезии (3-и сутки), фаза молодых сращений (7-14-е сутки, рыхлые спайки), фаза зрелых сращений (14-30- е сутки, плотные спайки). Поэтому при ВЗОМТ необходимо комплексное воздействие, обеспечивающее эффективный доступ этиотропной терапии к очагу воспаления, уменьшение/купирование воспалительных реакций, стимулирующих формирование фиброза, регресс уже сформированных фибротических изменений. Это обусловливает необходимость применения ферментной терапии на I этапе лечения ВЗОМТ. Ферментная терапия Современным ферментным препаратом для комплексной терапии ВЗОМТ является Лонгидаза® - лиофилизат гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения 3000 МЕ 5 флаконов или суппозитории для вагинального или ректального введения 3000 МЕ 10 суппозиториев. Лонгидаза® подавляет воспалительную реакцию, являющуюся причиной гиперплазии соединительной ткани; снижает отечность тканей и улучшает микроциркуляцию; способствует рассасыванию воспалительных экссудатов, гематом, инфильтратов; останавливает реактивный рост соединительной ткани; вызывает обратное развитие фиброза за счет гидролиза гликозаминогликанов; увеличивает эффективность базисной терапии, повышая доступ антибиотиков и других лекарственных средств. Применение Лонгидазы в сочетании с антибактериальной терапией значительно улучшает микробный пейзаж цервикального канала и полости матки, что проявляется более выраженным снижением количества микроорганизмов. Это, по-видимому, связано с тем, что Лонгидаза® благодаря своей ферментативной активности повышает проницаемость антибиотика в ткани и повышает эффективность его действия [11, 12]. Включение препарата Лонгидаза® в комплекс реабилитационной программы у женщин, перенесших неразвивающуюся беременность I триместра на фоне морфологически верифицированного эндометрита и персистентной вирусной и бактериальной инфекции, повышает эффективность подготовки женщин к последующей беременности и снижает риск привычного невынашивания. Безопасность препарата Лонгидаза® доказана биохимическими, иммунологическими, гистологическими и электронно-микроскопическими исследованиями: препарат не повреждает нормальную соединительную ткань, лишь вызывая деструкцию измененной по составу и структуре соединительной ткани в области фиброза; применение препарата в послеоперационном периоде способствует нормальному заживлению послеоперационной раны и восстановлению ткани [13]. С другой стороны, причиной затяжного течения ВЗОМТ может быть снижение защитных сил организма: изменение клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение показателей неспецифической защиты, сенсибилизация, развитие аутоиммунного процесса [14]. Применение иммуномодуляторов при лечении ВЗОМТ помогает сохранить репродуктивное здоровье [15]. Целями иммунной терапии ВЗОМТ являются: коррекция и стабилизация иммунных нарушений в период обострения заболевания и на этапе реабилитации, ликвидация вторичного иммунодефицита, предупреждение хронизации и развития рецидива [16, 17]. Полиоксидоний® - необходимый компонент комплексной терапии ВЗОМТ с первых дней лечения, так как он быстро снимает интоксикацию, воспаление и модулирует общий и местный иммунный ответ [18]. Свойства Полиоксидония заложены на этапе разработки и синтеза молекулы: единственный высокомолекулярный полимерный препарат, созданный с помощью направленного химического синтеза; не несет на себе чужеродной антигенной нагрузки, не имеет растительных компонентов и может применяться у пациентов с аллергией; N-оксидные группы обеспечивают водорастворимость, биодеградацию в организме, высокую детоксикационную и антиоксидантную способность; блокирует растворимые токсические вещества и микрочастицы; снижает интоксикационную нагрузку и быстро улучшает самочувствие [2, 15, 17]. Итак, рациональная комплексная терапия ВЗОМТ - этиотропная терапия + ранняя противоспаечная терапия + коррекция иммунологических нарушений с 1-го дня лечения.

About the authors

A L Tikhomirov

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: pacificoff@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

I B Manukhin

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

V V Kazenashev

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files