The modern approach to the prevention of complications in the treatment of inflammatory diseases of the genital pelvic organs
- Authors: Tikhomirov AL1, Manukhin IB1, Kazenashev VV1
-
Affiliations:
- A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation
- Issue: Vol 18, No 1 (2016)
- Pages: 30-33
- Section: Articles
- URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/28504
- ID: 28504
Cite item
Full Text
Abstract
The prognosis for pelvic inflammatory diseases defines unresolved inflammation and adhesions, which ultimately can lead to disruption of reproductive function.Integrated anti-bacterial, enzymatic and immunomodulatory therapy reduces the risk of residual complications.
Full Text
Воспалительные заболевания верхнего отдела половой системы женщин (воспалительные заболевания органов малого таза - ВЗОМТ) - актуальная проблема современной гинекологии и репродуктологии. Эта группа заболеваний - одна из главных причин снижения трудоспособности женщин. Причины, особенности течения, нозологические формы Этиологическое значение приобретают условно-патогенные микроорганизмы в различных ассоциациях. ВЗОМТ характеризуются длительным, затяжным течением, формированием иммуносупрессивного состояния. До 50% эктопических беременностей связано с перенесенным сальпингоофоритом. ВЗОМТ вызывают стойкое развитие болевого синдрома, сопровождаются расстройствами менструального цикла, создают угрозу развития нарушений сексуальной и репродуктивной функции [1, 2]. По данным Правительства и Минздрава России, основной причиной ухудшения репродуктивного здоровья населения является высокая инфекционная заболеваемость в стране, особенно урогенитальными инфекциями. При этом пик заболеваемости ВЗОМТ приходится на возрастную группу 15-24 лет, а особенностями клиники в современных условиях являются малосимптомное течение и постепенное развитие воспалительного процесса, приводящие к хронизации заболевания [3, 4]. Понятие ВЗОМТ включает в себя весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Это одна нозологическая форма (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, периметрит, параметрит, пельвиоперитонит) или любое их сочетание. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ВЗОМТ выделены в класс XIV (болезни мочеполовой системы) и представлены в рубриках 70-74 [5]. Проявления ВЗОМТ могут протекать бессимптомно и с клиническими проявлениями: боль в нижней части живота, чаще двухсторонняя; диспареуния; патологическое кровомазание - межменструальное, посткоитальное или меноррагия; патологические бели [6]. При обследовании выявляются: болезненность в нижней части живота, болезненность при бимануальном влагалищном осмотре в области придатков, болезненные тракции шейки матки, лихорадка (более 38°C), повышение СОЭ и лейкоцитов, лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной соответствующими возбудителями. Терапевтические мероприятия При подозрении на ВЗОМТ антибактериальная терапия должна быть назначена как можно раньше: сексуально активные женщины и пациентки, подверженные риску инфекций, передаваемых половым путем, при наличии минимальных критериев ВЗОМТ [7]. При этом терапия ВЗОМТ может быть назначена эмпирически с использованием антибактериальных препаратов с широким охватом спектра вероятных возбудителей. Антибактериальная терапия должна быть назначена на 14 дней и направлена на следующих возбудителей: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, грамположительные и грамотрицательные анаэробные и аэробные возбудители. Амбулаторно терапия пероральными антибиотиками может быть назначена при ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести, так как клинические исходы среди женщин, получающих терапию пероральными препаратами, такие же, как и при использовании парентеральных режимов терапии [8]. Желательно выбирать препараты, имеющие как парентеральную, так и пероральную формы выпуска (для осуществления ступенчатой терапии). При задержке с началом лечения ВЗОМТ на 3 дня и более после появления абдоминальных болей риск возникновения эктопической беременности или бесплодия возрастает в 3 раза. По данным Российских практических рекомендаций, касающихся стратегии и тактики рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике (2014 г.), основной режим: амоксициллин + клавулановая кислота 1000 мг 2 раза в сутки + доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки 14 дней; альтернативные режимы: амоксициллин + клавулановая кислота 1000 мг 2 раза в сутки + джозамицин 500 мг 3 раза в сутки 14 дней или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки + доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 14 дней или офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 14 дней или левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 14 дней. Потенциальные осложнения и возможности их предупреждения Современная антибиотикотерапия позволяет эффективно добиваться эрадикации возбудителей, но прогноз при ВЗОМТ определяют не только неразрешенное воспаление, но и спаечный процесс, стимуляция функций фибробластов продуктами поврежденных клеток и тканей, а также цитокинами, что в итоге может приводить к спаечному процессу и нарушению репродуктивной функции: бесплодию и невынашиванию беременности [9]. Бесплодие после перенесенных ВЗОМТ в основном объясняется возникновением трубно-перитонеальных спаек. Формирование спаек [10] начинается уже в острую фазу воспаления: реактивная фаза (первые 12 ч), фаза экссудации (1-3-и сутки), фаза адгезии (3-и сутки), фаза молодых сращений (7-14-е сутки, рыхлые спайки), фаза зрелых сращений (14-30- е сутки, плотные спайки). Поэтому при ВЗОМТ необходимо комплексное воздействие, обеспечивающее эффективный доступ этиотропной терапии к очагу воспаления, уменьшение/купирование воспалительных реакций, стимулирующих формирование фиброза, регресс уже сформированных фибротических изменений. Это обусловливает необходимость применения ферментной терапии на I этапе лечения ВЗОМТ. Ферментная терапия Современным ферментным препаратом для комплексной терапии ВЗОМТ является Лонгидаза® - лиофилизат гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения 3000 МЕ 5 флаконов или суппозитории для вагинального или ректального введения 3000 МЕ 10 суппозиториев. Лонгидаза® подавляет воспалительную реакцию, являющуюся причиной гиперплазии соединительной ткани; снижает отечность тканей и улучшает микроциркуляцию; способствует рассасыванию воспалительных экссудатов, гематом, инфильтратов; останавливает реактивный рост соединительной ткани; вызывает обратное развитие фиброза за счет гидролиза гликозаминогликанов; увеличивает эффективность базисной терапии, повышая доступ антибиотиков и других лекарственных средств. Применение Лонгидазы в сочетании с антибактериальной терапией значительно улучшает микробный пейзаж цервикального канала и полости матки, что проявляется более выраженным снижением количества микроорганизмов. Это, по-видимому, связано с тем, что Лонгидаза® благодаря своей ферментативной активности повышает проницаемость антибиотика в ткани и повышает эффективность его действия [11, 12]. Включение препарата Лонгидаза® в комплекс реабилитационной программы у женщин, перенесших неразвивающуюся беременность I триместра на фоне морфологически верифицированного эндометрита и персистентной вирусной и бактериальной инфекции, повышает эффективность подготовки женщин к последующей беременности и снижает риск привычного невынашивания. Безопасность препарата Лонгидаза® доказана биохимическими, иммунологическими, гистологическими и электронно-микроскопическими исследованиями: препарат не повреждает нормальную соединительную ткань, лишь вызывая деструкцию измененной по составу и структуре соединительной ткани в области фиброза; применение препарата в послеоперационном периоде способствует нормальному заживлению послеоперационной раны и восстановлению ткани [13]. С другой стороны, причиной затяжного течения ВЗОМТ может быть снижение защитных сил организма: изменение клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение показателей неспецифической защиты, сенсибилизация, развитие аутоиммунного процесса [14]. Применение иммуномодуляторов при лечении ВЗОМТ помогает сохранить репродуктивное здоровье [15]. Целями иммунной терапии ВЗОМТ являются: коррекция и стабилизация иммунных нарушений в период обострения заболевания и на этапе реабилитации, ликвидация вторичного иммунодефицита, предупреждение хронизации и развития рецидива [16, 17]. Полиоксидоний® - необходимый компонент комплексной терапии ВЗОМТ с первых дней лечения, так как он быстро снимает интоксикацию, воспаление и модулирует общий и местный иммунный ответ [18]. Свойства Полиоксидония заложены на этапе разработки и синтеза молекулы: единственный высокомолекулярный полимерный препарат, созданный с помощью направленного химического синтеза; не несет на себе чужеродной антигенной нагрузки, не имеет растительных компонентов и может применяться у пациентов с аллергией; N-оксидные группы обеспечивают водорастворимость, биодеградацию в организме, высокую детоксикационную и антиоксидантную способность; блокирует растворимые токсические вещества и микрочастицы; снижает интоксикационную нагрузку и быстро улучшает самочувствие [2, 15, 17]. Итак, рациональная комплексная терапия ВЗОМТ - этиотропная терапия + ранняя противоспаечная терапия + коррекция иммунологических нарушений с 1-го дня лечения.×
About the authors
A L Tikhomirov
A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: pacificoff@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
I B Manukhin
A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
V V Kazenashev
A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
References
- Hillis S.D et al. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am J Obs Gynecol 1993; 168 (5): 1503-9.
- Смирнова Л.Е. Применение иммуномодулирующей терапии в комплексной терапии ХВВПО // Consilium Medicum. 2010; 12 (6).
- Радзинский В.Е., Козлова Р.С. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза без ошибок и экспериментов. М.: Методическое руководство для акушеров - гинекологов. StatusPraesens, 2013.
- Хамошина М.Б. Депозитарий репродуктивного здоровья: молодые женщины. М.: StatusPraesens, 2013.
- Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
- J.Ross et al. European Guideline for the management of Pelvic Inflammatory Disease. 2012.
- Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2010; 59 (RR-12): 64-5.
- Royal College Obstetricians and Gynaecologists Guidelines. Management of acute pelvic inflammatory disease. Guideline No. 32. 2003; 9.
- Петрович Е.А., Колесов А.А., Манухин И.Б. Безопасность и эффективность препарата Лонгидаза у больных, страдающих спаечным процессом в малом тазу. Фарматека. 2006; 2: 117: 15-6.
- Дубровина С.О. Спаечный процесс. 2015.
- Трошина Н.А., Долгушин И.И., Долгушина В.Ф. и др. Микробиологическая эффективность препарата на основе гиалуронидазы у пациенток с хроническим эндометритом и миомой матки // Гинекология. 2015; 17 (6).
- Назаренко Т.А., Дубницкая Л.В. Возможности применения препарата Лонгидаза в комплексной терапии патологических изменений эндометрия. Рус. мед. журн. 2008; 19: 1248-51.
- Серов В.Н. Повышение эффективности лечения больных с урогенитальными хламидийными инфекциями. Журн. РОАГ. 2005; 3: 1920.
- Пинегин Б.В. Влияние иммуномодулятора на синтез интерферонов. Лечащий врач. 2010; 10.
- Царегородцева М.В. Прогностическое значение инфекционных факторов в формировании аутоиммунного оофорита. Вестн. последипломного образования. 2011; 4: 1-7.
- Царькова М.А. Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии воспалительных заболеваний малого таза // Consilium Medicum. 2010; 13 (6).
- Синчихин С.П. Некоторые современные аспекты воспалительных заболеваний органов малого таза // Гинекология. 2015; 17 (6).